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1、临床用血管理制度及流程 1、临床用血应严格执行医疗机构用血管理办法和 临床输血技术规范有关规定，提倡科学、合理用血，杜 绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。 2、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床 用血的规范管理和技术指导、临床用血的计划申报、储存血 液、对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床 有关疾病的诊断、治疗与科研。 3、临床用血前，应当向患者或其家属告之输血目的、 可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，根据 输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署用 血志愿书或输血治疗同意书并存入病历。无家属签字的无自 主意识患者的紧急输血，经医务科或者
2、总值班同意、备案， 并记入病历。 4、临床用血适应症根据输血技术规范执行。一次 用血、备血量超过2000 毫升时要履行报批手续，需经输血 科(血库 )医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准。急诊、 抢救用血经主管医师以上同意后可随时向输血科申请、但事 后应当按照以上要求补办手续。 5、术前自身储血由输血科负责采血和储血，经治医师 负责输血过程的医疗监护。亲友互助献血应在输血科填写登 记表，到血站进行无偿献血。严禁自采供血或者自行通过其 他途径取得血源。 6、临床用血应严格执行查对制度。输血时发现不良反 应，立即根据输血技术规范进行处理并填写输血不良反应 回报单。 7、临床输血完毕后， 应将输血
3、记录单(交叉配血报告单) 贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。 8、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以 及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于 90% 。 临床科室医生填写输血申请单 护士站 护士按医嘱抽取血标本 血库 核对签收输血申请单和血标本 复验受血者、献血者的血型 选择所需的血制品进行交叉配血试验 血制品交叉配血试验结果阴性 复核无误后记录表登记并签名 血库电话通知护士取血 护士核对无误后接收血液并签名 临床输血 输血完毕后，护士将血袋和输血 不良反应回报单返还血库 调查处理 输血不良反应、 输血感染疾病 医务科 输血质量管理持续改进（PDCA ） 一、策
4、划 1.实施背景2012 年 8 月 1 日起正式实施医疗机构临 床用血管理办法 ，为提高我院医务人员对临床用血安全管 理知识的认识，培养科学合理用血的理念，医务科对既往临 床用血管理及实施中存在问题进行了梳理，发现存在的困难 与不足。 2.临床用血中存在的问题 输血质量管理中各部门职责范围不够明确，输血风险 控制不到位。临床用血管理委员会不能真正履行其职责，没 有很好地行使监督管理职能。由于缺乏强有力的监管机制， 临床输血工作不够规范，对临床科室的输血管理督导不到 位。实际工作中，少部分临床医生对输血风险认识不足，没 有严格把握输血指征和正确选择血液成分，出现了输“保险 血” 、 “营养血”
5、和“人情血”等不恰当的输血现象； 输血管理人员的素质不高。临床输血质量管理人员中 合格的高层次技术人才相对短缺。医院未设立专职管理人 员，管理人员素质偏低，管理职责往往难以落实，临床输血 技术指导和技术实施以及科学、合理用血措施的执行等均难 以较好开展。 相关硬件设施不足，业务用房面积不足，达不到四 川省输血科 (血库)基本标准。仪器设备配置有所欠缺，未独 立设置输血科，输血科建设和发展缓慢，与卫生部要求难相 适应。 临床用血管理不严，操作不规范。表现为医师用血权 限把握不严，临床用血不规范，成分输血存在误区，临床用 血计划不落实，临床医生输血适应症把握不严，人情输血、 安慰输血时有发生。输血
6、前检查不规范，输血记录单记载不 全，无输血管理信息系统等。 临床科室对用血情况未进行考评分析，临床医师对输 血知识更新较慢， 对合理用血、 输血严重危害知识掌握较少。 3.确定方针和目标并制定计划调整临床用血质量管理二 级组织：医院成立由分管院长、医务科长、血库主任、临床 各科科主任及相关临床科室主任或专家组成的临床用血管 理委员会；输血科成立输血质量管理小组。制定各级组织的 计划目标、工作职责和活动细则。制定并实施输血质量管 理与持续改进方案。 (1)落实献血法、医疗机构临床用血管理办法和 临 床输血技术规范等有关法律和规范。 (2)输血科为临床提供24 小时配血、供血服务，满足临 床需要，
7、不得非法自采、自供血。 (3)严格掌握输血适应症，根据患者病情和血液中心血液 制品种类提出合理用血方案，开展对临床医师输血知识的教 育与培训，促进临床合理用血。 (4)建立输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的 方案，严格执行输血技术操作规范。 (5)落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续， 执行输血前检验和核对制度，并做好室内质量控制，参加室 间质评。完善输血不良反应及输血感染疾病的登记、报告制 度。 (6)签署“输血治疗同意书”，告知输血的目的及风险， 取得患方的知情同意。 (7)建立手术用血前评估及用血后疗效评估、记录制度。 二、组织实施计划和目标 1.医院用血管理委员会每季度
8、召开例会，分析总结本季 度全院临床用血情况，指导和监督临床科室科学合理用血， 部署下一步管理工作。 2.依据输血质量管理与持续改进方案并按照医院制 定的输血质量检查考核办法，医务科负责每月对各临床 科室用血情况进行检查考核，结果纳入病历质量考核。 附件：医务科对输血临床科室的督导情况。 3.在医院用血管理委员会的直接领导下，输血科输血质 量管理小组负责输血安全的预防及监控，收集、分析临床信 息，促进科学合理用血。定期检查与随机抽查相结合，质量 检查每月至少进行一次，主要检查各种记录的完整性和有效 性，分析存在的问题，提出整改措施。 4.建立输血管理信息系统。 5.每年至少两次对临床医师输血知识
9、的教育与培训。 三、检查执行情况针对上一个阶段提出的整改措施，认 真检查落实情况。 1.用血委员会指定医务科牵头对运行病历抽查、归档病 历专项检查。 2.输血科对输血申请单、输血医嘱权限、输血合理性、 输血不良反应、血袋回收等进行检查。 3.护理部对标本采集、 运送全过程及取血流程进行监管、 检查。 四、分析、总结、处理 （一）取得的成效 1.2011 年至 2014 年， 医院根据临床输血工作需要对“临 床用血委员会”进行了三次人员调整，人员构架对临床用血 环节质量的监管和指导作用更有针对性，在临床用血委员会 指导下更新并完善了输血制度，制定了急诊用血及抢救用血 流程。 2.建立了输血前评估
10、及输血后评价质量监控表并纳入病 历管理，定期分析评价了用血趋势，对不合理输血及各科用 血情况进行院内公示。 3.对输血不良反应纳入了不良事件上报管理，输血科与 临床科室共同对输血不良反应进行鉴别，由输血科进行追踪 反馈。 4.临床医师对合理用血指征掌握更加严格，合理用血率 达到 100% 。输血无效的监管及采取措施已在输血后评价中 得到体现。 5. 建立了输血管理软件并对漏洞修复，功能优化； 储血 冰箱更换；冰箱温度不间断无线网络监测；全自动血型鉴定 仪投入使用；输血科改建。 6. 输血申请单由手工开单改为电子申请，提高了准确 性，规范了填写内容。 7.血液采集流程、 配血完成后至护士领取时的血液保存、 血液输注完成时限得到规范了。 8. 在医院用血管理委员会指导下，由医务科牵头对临床 用血定期检查，不足或缺陷公示在院内，引起了临床重视。 通过 PDCA 管理，临床科室输血质量得到较明显提高。 （二）存在的问题 1.根据我院目前实际情况已设置了血库，隶属检验科管 理，但血库缺乏懂临床的输血医师。 2.无偿献血宣传工作有待加强；自体输血技术推广使用 不足。 3.输血知识培训教育成效有待提高。 4.输血无效及输血严重危害的管理工作仍需加强。 以上不足及输血服务质量的提高在新的PDCA循环中 持续改进。