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1、临时用地申请表 申请类型：驻地-新建申请日期：年月日 申请人 / 单位 ( 盖章 ) 经办人联系方式 项目名称 （拟）选址位置 （位置示意图附在表后） 用途 拟使用期限年月日年月日 （拟）用地面积（）（拟）建设规模（） 申请原因及建设内容 申请材料清单材料提交情况 1、 临时用地申请表及承诺书加盖公章，原件，1 份。已提交 2、企业营业执照复印件加盖公章，A4，1 份。已提交 3、企业法人身份证复印件加盖公章，A4，1 份。已提交 4、经办人身份证复印件加盖公章，A4，1 份。已提交 5、工程建设单位（甲方）出具的拟申请临时用地所属工程本年度的高峰期用工数量证明（工程 建设单位盖章） ，原件。
2、 已提交 6、与独山子区政府、 独石化公司、 矿服、天利高新、 天利实业签订的未完工合同或中标通知书。已提交 位置示意图（可另附图）： 说明： 1.本表填报内容及提交的材料必须是真实、准确、完整的，如因虚假而引起的法律责任由申请者承担，与许可机关无关。 2.已在独山子有临时用地的单位不得以参与2015 年大检修为由再次申请临时用地。 3.工程合同的认定仅限于施工单位与独山子区政府、独石化公司、矿服、天利高新、天利实业直接签署的合同，凡施工单位之 间签订的合同不能作为申请临时用地的有效材料。 4.办理地点： 行政服务中心 （准南路 9 号，金山路街道办一楼大厅11 号窗口），咨询电话： 0992
3、-3652345 ， 业务 QQ群：308442629 （可下载电子版表格及咨询业务）。 临时用地承诺书 申请人 / 单位郑重作出如下承诺： 一、不在临时用地内修建任何永久性建筑物、构筑物和其他设施，施工临设只使用可吊装式移动彩钢板房，且完全达到独山 子区临时施工驻地建设标准要求，如有违反，无条件同意拆除并清退临时用地。 二、使用期内，遇国家建设、公益事业及规划建设需要，在行政执法部门要求的期限内无偿拆除（因2015 年大检修申请的临 时用地在大检修完工后即刻无条件办理退地），同时将产生的垃圾自行清理干净。如未在规定时间内清理干净的，自愿按照城市 建筑垃圾管理规定 （第二十二条： “施工单位未
4、及时清运工程施工过程中产生的建筑垃圾，造成环境污染的，由城市人民政府市容 环境卫生主管部门责令限期改正，给予警告，处5000 元以上 5 万元以下罚款” ）接受处罚。 三、若原来已有临时用地，则在申请新的临时用地时，主动提交新申请临时用地的建设工期和原有临时用地的拆除时间及方案， 并在办理新申请临时用地许可证之前，退还原有临时用地，否则，放弃申请。 四、按国家有关规定办理临时用地相关手续，承诺自行使用，不超占，不改变用途（不外租、不转让、不买卖等），严格按照 申请批准的要求建设，如有违反，自愿按违法用地接受处罚（依法拆除并处罚款）。 五、临时用地使用期满后，承诺自动拆除，如仍需使用，在使用期界
5、满30 日前申请办理续办手续；如使用期满未拆除，也未 申请续办，自愿按违法用地接受处罚（依法拆除并处罚款）。 六、按照有关规定使用清洁能源，严格按照独山子区临时施工驻地建设标准实施建设。 七、不在居民区内租住民宅，如有违反，自愿接受处理（该条款适用于在独有工程项目的建筑企业）。 八、该承诺书一式二份，承诺人和执法部门各执一份，具有同等效力。 承诺人（单位或个人签章） ： 承诺日期：年月日 已领取独山子区临时施工驻地建设标准和移动彩钢板房施工图。接收人签名： 独山子区临时施工驻地建设标准 咨询电话： 0992-3869947 （区建设局建管办） 一、围墙设置标准 1、驻地围墙只能用彩钢板，钢管连
6、接固定，禁止使用砖混建设永久性围墙。 2、中心区地段驻地围档不低于2.5 米，一般路段围档不低于1.8 米。 3、大门采用硬质材料，设置高度要与围档相适应，宽度不宜小于5 米。 4、大门内侧应设置门卫室。 二、宿舍设置标准 1、施工驻地临舍的建设必须采用可吊装式移动彩钢板房，且彩钢板房夹芯材料具有防火等级A级检验报告。 2、每间宿舍内居住人数不应超过12 人，人均占有宿舍面积不小于2 平方米，并保持空气流通。男女宿舍分别设置，禁止男女 混住。 3、应当使用双层钢架床且单人单铺，床铺高于地面0.3 米，面积不小于1.9 米 0.9 米，床铺间距不小于0.9 米，床铺的搭 设不超过 2 层。严禁设
7、置通铺。 4、宿舍内应设置生活用品专柜，生活用品摆放整齐。 5、单层临设檐高不低于2.8 米。宿舍门宽度不小于1 米，高度不小于2 米，并向外开启。 6、必须设置可开启式窗户，保持室内通风，窗口宽度不小于0.8 米，高度不小于1.2 米。 7、宿舍用电应当设置独立的漏电、短路保护器和安全插座，电线必须套管。宿舍内照明灯具高度不低于2.4 米。宿舍用电须 考虑冬季采暖用电负荷。宿舍内严禁使用明火和高功率用电设施如电磁炉等。 8、宿舍应配备有夏季防暑降温设施。 9、宿舍及周围环境要求卫生、安全，距离厨房等易燃火源10 米以上。驻地应设置垃圾收集装置，用于暂时存放生活垃圾，垃 圾须定期处理。 10、
8、每排宿舍之间消防通道不小于4 米，且通道内不得堆放杂物或其他设施，宿舍区内应按每25 平米配备一个灭火器。 11、施工驻地临舍不得设置在高压线下或天然气管道、供水、排水、供电、供暖等地下管道或管线上，不得设置在坑沟边、强 风口等存在安全隐患的地方，不得利用周边设施或建筑物搭设。 12、宿舍应朝向一致，成矩阵排列建设，禁止以宿舍做围墙连接圈占用地。 13、临时驻地内只能用于工人居住使用，不允许设置与居住无关的设施，禁止在驻地内建永久性建筑。 三、食堂设置标准 1、应当设置集体食堂，距离其它临设10 米以上，距离作业场所、厕所、污水沟、垃圾站等污染源25 米以上。 2、厨房内不得存放有毒有害物品。
9、 3、食堂应通风、卫生，物品摆放整齐。加工、灶台、售饭、食物储藏等设施应适当分隔。须设置排风烟设施，门窗设置窗纱。 4、制作间必须有生熟分开的刀、盆、案板等炊具及存放柜。 5、库房内应有存放各种佐料和副食的密闭器皿，距离地面0.2 米以上的粮食存放台。 6、使用清洁能源，做饭、取暖、澡堂不得烧煤、木材，严禁使用煤炉。 7、食堂须具有餐饮卫生服务许可证并公示。 8、从业人员具有健康证明并设置公示牌进行公示。 四、厕所设置标准 1、施工临时驻地内按照人数50:1 比例设置厕所。 2、厕所必须设置水冲式，内设置洗手盆、蹲便器和冲洗装置。 3、厕所大小应根据生活区人员数量设置，蹲位数量与使用人员比例不
10、低于1：25。 4、蹲位之间设置隔墙，隔墙高度不低于1.2 米。 5、厕所墙壁屋顶严密，门窗齐全并设置防蝇措施。 6、男女厕所必须分别设置，并有明显的标识。 7、厕所夜间应配有安全照明。 8、厕所必须设专人负责，及时清扫，定期消毒。 五、浴室设置标准 1、浴室内淋浴龙头数量与使用人员比例不低于1：10。 2、浴室内的下水管线应当与污水管线连接，必须保证排水通畅。 3、浴室用电设施必须满足用电安全，照明灯必须安装防水开关。 六、场地硬化标准 1、驻地门前和院内应做硬化处理。 2、机动车道应采用砼路面或沥青砼路面，宽度不小于3.5 米。 七、排水设置标准 1、必须设置带盖化粪池，化粪池做防渗处理。化粪池使用材料为Q235 ，防腐方式为内外层防腐，防腐材料为环氧树脂沥青， 防腐厚度为外部80m ，内部 150m ，偏差不得大于 - 25m 。 2、卫生间、淋浴室、食堂下水集中设置管线排放，统一排入化粪池内。