医疗机构校验申请书.pdf

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1、医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请医疗机构名称天水医院（章） 法 定 代 表 人李 （章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期20 年月日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 填表说明 一、封面的填写 1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、申请单位，即医疗机构第一名称。 3、登记号：即医疗机构执业许可证上的登记号。 4、申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。 二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写： 1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称 和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35 号令医疗

2、机构管理条例实施细则第四十条）。 2、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。 3、隶属关系： 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个， 所选项目需根据设置单位确定。 例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是 地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他 类（ 9）中。 4、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 5、服务对象：只选择一项填在括号中。 6、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机 构若无法人地位，则填写具有法人地位的

3、主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情 况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。 7、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 8、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 9、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 10、诊疗科目申报表的填写：按原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目在申报表中一、二级科 目前打“”或“”，如原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目只有一级科目的，二级科目按实际开 设的科目填写。 三、人员情况的填写： 在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，认

4、真核对，合计准确。 1、职工人数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托 儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、 自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。 “职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 2、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不 一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。 3、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员

5、”、 “检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。“人员情况”第 一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。“行政后勤人员数”应为“管理人员”和 “其他人员”之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。 4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。 但其人员数不统计在职工总数中。 5、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒 员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 6、“管理人员”指医疗机构的负责人（正副院长、

6、正副书记）和职能科室（包括院办公室、人保科、 医教科、护理部、 总务科） 的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，设备科的工程技 术人员和财务人员除外。 7、“其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。 8、“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。 四、仪器设备的填写： “普通设备”按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写名称及实际的数量。 五、业务工作概况的填写： 1、出院人数：指所有住院后出院的人数。 2、平均开放病床数：以“实际开放总床日数”被本年日历日数 （365 天或是 366 天）除所得的商数。 3、实际占用总床日数：指

7、各院各科每日夜晚12 点钟实际占用病床数（即每日夜晚12 点钟的住 院人数） 的总和。 包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12 点钟以前死亡或因故出院的 病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入 院及出院人数各一人。 4、实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12 点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人 占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、 大修理或粉刷而停用的病床。 5、出院者占用总床日数：指出院者住院日数的总和。 6、床位周转次数计算公式： 出院人数/ 平均开放病床数 7、出院者平

8、均住院日计算公式： 出院者占用床日数/ 出院人数 8、床位使用率（%）计算公式： 实际占用总床日数/ 实际开放总床日数 9、国家拨款中：经常性拨款指财政拨给医院的差额补助；专款指财政专项拨款。 10、业务收入：指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入。 11、业务补助和专项补助：指工业及其它部门举办的医疗机构中，由主办单位拨给的业务性补助 和专项补助经费。 12、集资：指医疗机构以各种名义集资款。 13、贷款：指医院向银行或向财政贷、借入的资金。 14、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。 15、检查费：包括检查收入、放射收入、化验收入。 16、门诊收入分类中各栏相加应等于

9、决算报表中门诊药品收入之和，未单独立项的收入均列入其 它栏。 17、住院收入分类中各栏相加应等于年终决算报表中住院收入加住院药品收入之和。未单独立项 的收入均列入其它栏。 18、诊疗费：指新医疗收费标准中的门诊、住院诊疗费收入。 19、基本工资：工资目开支的工资。 20、奖金补贴：指各类奖金支出及业余医疗补贴。 21、药品购置：指药品费支出。 22、设备购置：在专用基金、专项拨款中列支的各种设备购置费。 23、消耗品购置：指卫生材料、其它材料、低值易耗品支出。 24、维修：指在专用基金、专项拨款中列支的各种维修费。 25、其他：指补助工资业余医疗提成职工福利公务费原材料业务费租赁费其他费 用院

10、长基金支出集体福利基金支出。 26、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）/（上一年全年门诊诊疗人次总数急诊诊疗人次 总数） 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、手术费检查治疗费等收入。 27、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/ 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查治疗费等收入。 28、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）/ 出 院者平均住院日 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称天水医院开业日期 20年月 登记号（医疗机构代码） 所有制形式（1）全

11、民（ 2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （6）股份制（ 7）股份合作制（ 3 ） 隶属关系（1）中央属（ 2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（ 4 ） 主管单位名称卫计局 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境外人员（ 1 ） 医疗机构地址天水市路号 电话821传真821邮政编码 法 定 代 表 人 姓名 李 性别男 主 要 负 责 人 姓名王性别男 出生年月 19 年月专业内科出生年月 19 年月专业外科 职务院长职称主治医师职务

12、副院长职称主治医师 最高学历本科最高学历本科 占地 6000平方米 面积 建筑 8000 平方米 面积 建筑面积中 8000 平方米 业务用户面积 资金总计1000万元固定资金 500万元流动资金 500万元 服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他 核定床位数 40 观察床位数牙科诊椅数 备注 诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 口 01预防保健科口 06 妇女保健科 口 0601 青春期保健专业 口 02全科医疗科口 06 02 围产期保健专业 口 0603 更年期保健专业 口 03内科口 0604 妇女心理卫生专业 口 0301 呼吸内科专业口 0604

13、妇女营养专业 口 0302 消化内科专业 口 0303 神经内科专业 口 0304 心血管内科专业 口 07儿科 口 0305 血液内科专业口 0701 新生儿专业 口 0306 肾病学专业口 0702 小儿传染病专业 口 0307 内分泌专业口 0703 小儿消化专业 口 0308 免疫学专业口 0704 小儿呼吸专业 口 0309 变态反应专业口 0705 小儿心脏病专业 口 0310 老年病专业口 07 06 小儿肾病专业 口 0311 重症监护（内科）口 0707 小儿血液病专业 口 0312 其他口 0708 小儿神经病学专业 口 0709 小儿内分泌专业 口 0710 小儿遗传病专

14、业口 口 04外科口 0711 小儿免疫专业口 口 0401 普通外科专业口 0712 其他 口 0402 神经外科专业 口 0403 骨科专业 口 0404 泌尿外科专业 口 0405 胸外科专业口 08小儿外科 口 0406 心脏大血管外科专业口 0801 小儿普通外科专业 口 0407 烧伤科专业口 0802 小儿骨科专业 口 0408 整形外科专业口 0803 小儿泌尿外科专业 口 0409 重症监护（外科）口 0804 小儿胸外科专业 口 0805 小儿神经外科专业 口 0806 其他 口 05妇产科 口 0501 妇科专业 口 0502 产科专业口 09儿童保健科 口 0503 计

15、划生育专业口 0901 儿童生长发育专业 口 0504 优生学专业口 0902 儿童营养专业 口 0505 生殖健康与不孕症专业口 0903 儿童心理卫生专业 口 0506 其他口 0904 儿童五官保健专业 诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 口 30医学检验科口 5004 儿科专业 口 3001 临床体液、血液专业口 5005 皮肤科专业 口 3002 临床微生物学专业口 5006 眼科专业 口 3003 临床生化检验专业口 5007 耳鼻咽喉科专业 口 3004 临床免疫、血清学专业口 5008 口腔科专业 口 5009 肿瘤科专业 口 5010 骨伤

16、科专业 口 31病理科口 5011 肛肠科专业 口 5012 老年病科专业 口 32医学影像科口 5013 针炙科专业 口 3201 X 线诊断专业口 5014 推拿科专业 口 3202 CT 诊断专业口 5015 康复医学专业 口 3203 磁共振成像诊断专业口 5016 急诊科专业 口 3204 核医学专业口 5017 预防保健科专业 口 3205 超声诊断专业 口 3206 心电诊断专业 口 3207 脑电及脑血流图诊断专业口 51民族医学科 口 3208 神经肌肉电图专业口 5101 维吾尔医学 口 3209 介入放射学专业口 5102 藏医学 口 3210 放射治疗专业口 5103

17、蒙医学 口 3211 其他口 5104 彝医学 口 5105 傣医学 口 5106 其他 口 50中医科 口 5001 内科专业口 52中西医结合科 口 5002 外科专业口 61重症监护室 口 5003 妇产科专业口 99管理科室 口 9901 感染（管理）科 无编码已核定，以及特殊医疗技术项目： 人 员 情 况 职工总数 40 其中卫生技术人员数 30 行政后勤人员数 10 医 生 主任医师副主任医师主治医师住院医师医士 2 3 6 4 药剂 人员 主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士 2 检验 人员 主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士 2 1 护理 人员 主任护师副主任

18、护师主管护师护师护士 2 3 4 放射 技术 人员 主任技师副主任技师主管技师技师技士 1 工程 技术 人员 高级工程师工程师助理工程师技术员 研究 人员 研究员副研究员助理研究员实习研究员 教学 人员 教授副教授讲师助教 财会 人员 高级会计师会计师助理会计师会计员 管理人员工人 营养师营养士 康复治疗人员助产士 乡村医生村卫生员 其他人员 技术学历结构 技术学历博 士硕 士本 科大 专中 专无技术学历 医 生10 5 护理人员4 5 药剂人员1 1 检验人员1 2 放射技术 人员 1 财会人员 行政管理 人员 其他人员 年龄结构 年龄 20 岁以 下 2029 岁3039 岁4049 岁5

19、059 岁60 岁以上 医 生 2 5 5 3 护理人员 5 2 2 药剂人员 1 1 检验人员 1 2 放射技术 人员 1 财会人员 行政管理 人员 其他人员 仪 器 设 备 情 况 名称数量名称数量 (1) 伽玛刀(13) 碎石机 (2) 核磁共振成像仪 (MRI) (14) 彩色多普勒成像仪 大 (3) 全身CT (15) 自动生化分析仪 (10万元以 上) 型 (4) 头部CT (16) 血液透析机 仪 (5) 钴一60治疗机(17) 电子束扫描诊断仪 器 (6) 加速器（18）核素计算机断层显像仪 设 (7)500mA X光机（19）后装治疗仪 备 (8)800mA X光机（20）深

20、部 x光治疗仪 (9)100mA以上X光机（21）数字成像血管造影机 (10) 照相机（22）激光治疗仪 (11) 体外循环机（23）中央监护（套数、床数） (12) 腹腔镜 (手术用 ) 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 上一年度业务工作概况 服 务 量 门诊诊疗 人 次 急诊诊疗 人 次 入院人次出院人数 平均开放 床位数 实际占用 总床日数 实际开放 总床日数 出院者占用 总床日数 床位周转 次 数 出院者平均 住院日 床位使用率 （） 家庭病床 （张） 出诊人次 国家拨款业务 收入 业务 补助 专项 补助 集资捐款贷款其它 收入 来源 (万元) 经常性拨款 专款 门

21、诊收药品费检查费手术费挂号费诊疗费其 他 入分类 (万元) 住院收 入分类 （万元） 药品费检查费手术费床位费诊疗费其 他 人员开支 药 品 购 置 设 备 购 置 消耗品 购置 维修 大型仪 器折旧 其他支出 基本工资 奖金 补贴 离退休人 员经费 (万元) 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元) 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均每天住院医疗费(元) 计算机 应用 口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计 口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理 口后勤管理口财务管理口人事管理口其他 提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见 申请 校验登记 提交文件、证件

22、1. 医疗机构校验申请书； 2. 医疗机构执业许可证副本复印件； 3. 医疗机构用房产权证明； 4. 医疗机构建筑设计平面图、方位图； 5. 医疗机构规章制度； 6. 有关人员资格证书、执业证书复印件； 7. 医疗废弃物处置合同； 8. 污水检测合格报告。 医 疗 机 构 申 请 校 验 意见 法定代表人： 年月日 上 级 主 管 部 门 签 署 意见 年月日 设置地的县 （市、区） 卫生局意见 年月日 审 查 （调 查 核 实 ）人 员 意见 签字：年月日 校验结论登记事项 年度校验 校验日期：年月日 校验结果（划）：合格（）暂缓（）暂缓至 年月日 暂缓原因： 1、不符合医疗机构基本标准 2

23、、评审不合格 3、未参加评审 4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5、发布非法医疗广告 6、使用未经核准的名称 7、限期改正期间 8、违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例 办法其他条款 校验机关：（章） 经办人：（签名） 校验处室 意见 签字：年月日 主管领导 意见 签字：年月日 局长核批 签字：年月日 备注 核 准 校 验 事 项 执业许可证登记号（医疗机构代码）： 医疗机构类别：名称： 地址： 法定代理人（主要负责人）：所有制形式 : 注册资金：职工人数： 服务对象：服务方式： 占地面积：平方米建筑面积：平方米 诊疗科目： 床位数：牙椅数： 其它项目： 核准药品种类： 医疗机构校验归档、公告情况 校验文号检验日期 办理人签字： 日期： 受理人签字： 日期： 登记文件证件、资料 归档情况 档案管理人员签字：年月日 医疗机构校验公告刊 登情况记录 记录人员签字：年月日 备注