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1、特种设备作业人员档案流程确认表 姓名：李四单位：长春市 *公司报考项目（代号）：N2(叉车司机为例 ) 序 号 流程 确认项目 流程 确认意见及签章 序 号 流程 确认项目 流程 确认意见及签章 1 审查 报名资料 2 考核缴费 3 汇总理论和实操成绩 上报办证申请书 4 整理资料 完整档案存档 培训机构（公章）： 备注： 1、本表只适用特种设备作业人员考试中心的考试工作。 2、本表中的每一个环节都是停止点。 考试机构：特种设备作业人员考试中心 特种设备作业人员考试申请表（样表） （以叉车司机为例） 姓名李 四性别男 2 寸白底 彩色照片 通信地址长春市 *区*街*号 学历高中邮政编码1300
2、00 身份证号22012319* 联系电话138* 申请考核 作业种类 厂内专用机动车辆 申请考核作业 项目( 代号) N2 是否委托考试机构办理取证手续：是 否 工作 简历 *年*月*日至*年*月*日，在 *单位，从事 *（和申报作业种类 ）相关工 作。 安全 教育 培训 和 实习 情况 （日期填写看后面备注） *年，由 *单位进行安全教育和培训，经考核合格； *年*月至*年*月，在*单位实习 *工作，经实习单位考核合格，可以胜任 *工作，同意办理 *操作证。 相关 材料 身份证明（正反面复印件，2 份） ； 照片（近期 2 寸、正面、免冠、白底彩色照片，4 张） ； 学历证明（毕业证复印件
3、，2 份） 安全教育和培训证明（ 1 份） 实习证明（ 1 份） 体检报告（ 1 份） 其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签名）：年月日 长春特种设备检测研究院特种设备作业人员考试中心电话： 0431-81241105 81241151 此表要求电子版填写之后再打印出来 安全教育和培训证明（样本） 申请人李四，于年月至月， 由（用人单位） 进行了安全教育和培训，保证该同志具备了必要的安全作业知识、作业技能 和知识更新。在培训期间按照考核大纲的要求完成了培训工作，培训时能认 真学习安全理论知识和实际操作技能，遵守安全纪律，严格按照操作规程操 作。经考核通过，达到了
4、作业人员的水平。 以上证明属实，本单位对其真实性负责。 用人单位（公章） 年月日 实习证明（样本） 李四同志于年月至年月，在我单位实习工作， 内容和学时符合考核大纲要求，经实习单位考核合格，可以胜任工作， 同意办理作业人员证。 用人单位（公章） 年月日 特种设备作业人员考试通知书 姓名李 四报考项目代号N2 2 寸 白底 彩色 照片 身份证号码 联系电话（手机） 考试 日期 月日 考试 时间 理 论9:00 实 操13:00 考试 科目 理论考试 （90 分钟） 实操考试 （安全管理无实操） 场( 厂)内专用机动车辆作业人员培训经历证明 （报考其他作业项目人员不需要此证明） 同志，于年月至年月
5、，在持有两年 （含两年）以上的项目特种设备作业人员证操作人员的指导 下进行了 3 个月以上的操作技能学习。 考 试 注 意 事 项 1、考生凭考试通知书和本人身份证在考前10 分钟进入考场，迟到超过15分钟者，不得参加考试。 2、理论考试请按监考要求指定座位对号入座，并将考试通知书、身份证放在桌子左前角。 3. 考生进入考场，一律将手机关闭，严禁接打手机。 4、考生必须严格遵守考场纪律，自觉维护考场秩序，尊重考场工作人员，不得作弊。对作弊及扰 乱考场秩序者，取消其考试资格，其考试成绩作废。 5、考生在考试结束时，应马上离开考场。中途完成理论答卷，需提前离开考场的学生，应举手向 监考教师示意，待
6、监考教师确认后，立即离开考场。 6、考生准备实际操作考试过程中，需听从考官安排，按序入场，保持安静，佩戴好安全防护用品。 7、因考生不遵守考场纪律、考场秩序、违反操作规程等原因，造成人身伤害的，由考生自己负责。 8、考生在理论考试和实际操作考试中要按照考试流程操作，因个人原因造成考试设备损坏的，需 按价赔偿。 9、考试日期以考生报名时考试中心工作人员安排的日期为准。考生考试成绩不合格，只有一次补 考机会。 10、补考人员需自行申请，理论补考安排在每周五上午9 点；实操补考按正常考试计划下午13 点。 11、如因特殊情况无法参加考试，需提前2 个工作日向工作人员申请，否则按缺考处理。 12、所有
7、类型考试（含补考）如考生缺考，成绩记录为不合格。 本人已详细阅读并熟知考试注意事项的全部内容，承诺严格遵守考试规定，如有违反，自愿 接受相应处理，后果自负。 本人签名： 指导司机签字确认： 日期：年月日 （请另页附上指导司机作业人员证复印件） 起重机械作业人员实习经历证明 （报考其他作业项目人员不需要此证明） 同志，于年月至年月，在持有两年 （含两年）以上的项目特种设备作业人员证操作人员的指导 下进行了 3 个月以上的操作技能学习。 指导作业人员签名： 日期：年月日 （请另页附上指导人员的作业人员证复印件） 填写注意事项 注：一 、安全教育和培训证明填写报考当年的培训年份（例如是2018 年报 考，就填 2018 年） ，内容和学时符合安全技术规范要求。 二、安全管理类要求有两年 实习经验。其它报考类别要求半年以上 实习 经验。 三、安全管理类要求高中 以上文凭（含高中） 司炉二级、三级、锅炉二级水处理要求高中 以上文凭（含高中） 其他类别作业人员要求初中 以上文凭（含初中） 四、体检报告要求由医院 出具 本年度 的体检报告。（普通外科体检） 五、报考场 (厂)内专用机动车辆作业人员和起重机械作业人员需提供相 应的培训和实习经历证明。