1、0W1.:患者姓名：性别：口男性口女性出生11期；（年/月/日）就诊年龄：主诊医师：管床医师：请完整地填写以下表格I我们知道填写以下表格可能会很困雄,但请仔细填写完毕。您的准确答案将会让我们更加了解你和你所面对的问SS.从这些信息我们可以为您提供尽可能好的治疗。请仔细遵循每一个局部中的说明,消嘛地记录在方框里并填写在空格内.,尉您帮助我们更好的了解你I疼痛图表你这次来住院的目的及希9解决的问题？痛痛病症是怎样开始的？持嫔多久？（请根据你的毒成/和瘠痛情况答复以下每个何意） 我不知道病症怎样开始的 痛痛有时出现,然后又消失 已经痛很久了,（）年 工作中受到损伤？日期（）口是否请解糅损伤是怎样发生
2、的你是否经常因为颈/腰痛而饱受困扰？口是否你是否因此不能工作？口是口否口不清楚叁篇有多JHI颈I不笳殛H请在横线中X表示春痘的产重程度：M院痛胸背部痒痛E三三0颈部疼痛三S三JtJtt府,非常产啊你有以下情况吗？夜间终痛加重？口是口否睫觉时痛醒过吗？口是口否咳噫为搂箍有影响吗？口是口否长时间行走出现腿乏力或脱痛吗？口是口否如果是，你能幡走多远？口少于500米05001.000米口大于100O米休息时期软或觑容能终缓魅吗？口是否弯腰时腰里疼能修缓解吗？口是否排尿情况 正常 排尿不尽或很费力 尿失禁排使情况 正常 便秘口大使失禁以下因素对M的影坐位口缓解口加虫口无变化站立口缓解口加理口无变化行走口
3、缓解口加英口无变化平卧口缓解口加西口无变化从椅子中站起口缓解口加重口无变化体育活动口缓解口加重口无变化热口缓解口加虫口无变化口不知道冷口缓解口加重口无变化口不知道按摩口缓解口加虫口无变化口不知道以前曾经接受过的治疗我们三要了解关于您*Ir痛或利!病是否已接受治疗.如果是，此治疗侵悠的疼痛就轻或E？推拿按摩口觥轻口加重理疗口减轻DJnirn注射药物口减轻口加里心理咨询口她轻口加重其他：减轻加ar能是否接受过颈部部手术？口是口杏如果是，请答复以下问题II）手术类别乎术F1.期手术医院、医生术后痛痛口加重口减轻针对您的r病或不肩病所作的检查,请在以下方梃打X片MR1.扫描CT扫描行S8造影椎间盘造影
4、肌电图月I22平术类别手术日期手术医院、医生术后搂痛口加进口然轻3）手术类别手术H期手术医院、医生术后痛捕口加虫口减轻病史回忆口心力衰翊口心脏柴衣口心绞痛口高血压口脑中风静脉曲张口也溃疡I二指肠溃扬QJT1.1.tt隔尿炎硬结感变湿血结他引肝行W退W出11111111病病化石染性性场关关向节节炎炎痛风口焦虑口抑俄口肺气肿口结核口梭性支气管炎口频发肺炎口哮喘口性功能源林；前列腺增生口月经问题SS：类组口前列腺增生口骨质疏松症您己使用：口免疫抑制剂口皮质激素口其他列出您已接受过的除外颈部或腰部的其它曳要手术.手术名称年月日您是否对所使用过的药物过联？口是口否如果是，列出药物名曲;：2.3口是口否如
5、果是.列出药物名称:服药频率处方医生姓名非处方药、处方药治疗？服药原因您是否曾经IM用包括草药、药物名称家族史口不知道亲生父母和其他亲属的疾病史.（线设足,不用填写家族史）母亲口健在年龄_口死亡死亡年龄_死因父亲口健在年龄_口死亡死亡年龄_死因活蓿的兄弟姐妹人数一死去的兄如密妹人数_死因家属中,以下疾病的情况（指父母、兄弟姐妹、爷爷奶奶、叔叔、姑姑）:口心脏疾病口后突畸形口中风口糖尿病口背部疾病口关节炎口肺疾口疵拉口骨质疏松口高血压口书柱恻弯口无前述疾病口不知道口其他社会生活史婚姐状况口已嫣口分居口离异口单身1.1.fcA教育程度以离学历：口小学口中学口大学口研究生吸用史是否有吸烟史口是口否如
6、有吸烟出清埴写以卜情况：我每天吸烟一支.吸烟一年.我过去好天吸烟一支并吸烟一年,但在一年前已戒烟。你使用过无烟烟叶吗？口是口否饮酒史饮酒种类:啤酒？口是口否茄荀酒？口是口否累性白酒？口是口否饮酒频率：口从不饮泗口很少饮酒口社交场合饮酒（间隔多久_）口集天饮酒是否有氟酒史？口是否患病期间需要家庭照料口是口否患痛期间工作中需要协助口是口否疾病影响与冢人和朋友的交往口是口否疾病产重影响生活口是否”新生活方式的M生活自理能力怎样?口忧口一般口良口差口可目防工作状况：口全职口兼职口待业口没工作（退休、家务工作者、学生等）口腰部或颈部疾病无法工作口其他疾病无法工作患腰部和颈部疾衲前的工作情况：口全职口兼职
7、口两者均不你的职业是一你喜欢你的工作吗？口是口否口无工作部和31部痒病影响你的工作和生活吗，C是否如果影响，谛加以说明有其他情况需要补充说明？=J是口否如果有，清加以说明系统回忆是否有药物以外其它东西过敏，例如几股、海鲜类？口是口否具体过敢物你是否有以下病症一艘情况，近期体他有无减轻超过10斤口是口否近期体重:有无增加超过10斤口是口否有无发热口是口否有无咳嗽口是口否有无夜间盗汗口是口否近期有无去医生那检查过口是否心管系蜕，脚痛口是口否气短口是口否消化系统：腹痛恶心呕吐腹汨肝功能异常蝇，皮肤流扬口是口否皮疹口是口否愈合差口是口否皮肤感染口是口否I喘呜肺炎慢性咳嗽口是口否口是否口否血液系统/肿病
8、t易漱伤口是口否抗凝血治疗口是否输血口是口否零官移植口是否*三快节:肩痫口是口否手腕痛口是口否臀部.该部痛口是口否膝关节痛口否狼疮口是口否肌力下降口是口否肌肉酸痛口是口否生殖泌尿素统：肾功能异常尿痛尿频口是口否口是否口是否精神系统：睐眠障因情感低落口是口否口是口否内分泌系统I甲状腺功能异常：口否神经系统：头痛口是否族版口是否语言能力下降口是否视力改变口是口否腰部痔痛调查表(ODI)请注I1.本调伐问卷的设计是为了使我们了解腰部(胆问即对您每天安排活动的影响有多大，请完成以下问题，选择个址能描述你现在问SS的选项。1.疼痛的弧度 我此刻不若。 此刻是很轻微殄痛. 此刻是中等的痛痛。 此刻是相当剧
9、烈的疼痛. 此刻是非常剧烈的惨痛。 此刻是最碓以想望的性痛.2 .个人照管(洗漱，穿衣，等等) 我能正常的照顾自己而不会产生额外的疼口我能正常的照帧自己但是会很疼箱. 照顾自己非常挣痛，以至我行动缓慢而小心. 我需要一些帮助，但是生活根本能自理. 在个人生活中，我年天都需要帮助.11我不能穿衣洗淞而只能呆在床上.3 .M 我旎提很理的重物而没有额外的瓶箱. 我能提很虫的虫物，但是它会彳i额外的疼痛。 痛疝迫使我不能提很重的申物但它们在适宜的放置，我就能端起，比方：在案上。 你痛迫使我不旎提很重的重Ift国地,但他们适宜的放置，我能轻微的端起适中的重物。 我能提非常轻的生物.口我点也不能提起和撤
10、运重物，4 .行走 走多远我都不觉得疼捕。 你疝使我行走不能超过I(XK)米. 疼疝使我行走不能超过500米。 你粉使我行走不能超过100米. 我只能依检拐杖或者手杖行走。 我绝大局部时间呆在床上,只能慢慢地搏动去厕所。5 .坐 我能在任何椅子上也坐多久就坐多久, 我能在我的牌子上想坐多久就坐多久. 痛筋使我坐不能超过1小时, 性疝使我坐不能超过0.5小时。 接痫使我坐不能超过IO分钟， 性疝使我根本就不能坐.6 .站 我想站多久就能站多久而没有额外的痛痛.D我想站多久就能站多久但有颔外的搂痛. 痛痛使我站立不能超过I小时。11搂痛使我站立不能超过0.5小时. 称痛使我站立不能超过10分钟.口
11、疼得我根本就不能站立。7 .M 我的睡眠从来没有受到瘩痛的影响. 我的睐眠偶尔受到势痛的影响。11因为搂痛.我的睡眠少于6小时. 因为痒痛,我的晞眠少于4小时。11因为孩痛,我的睡眠少于2小时.口瘦将我根本无法入眯，8 .性生活 我的性生活正常而没有额外的疼貌, 我的性生活正常但是有一些额外的疼痛. 我的性生活根本正常但是非常性痛。 疼痛严重的限制了我的性生活.因为痛痛，我几乎没有性生活。11疼得我根本没。性生活.9 .社会生活 我的社会生活正常而没有带来额外的疼痛. 我的社会生活正常.但是会增加感和的程度. 痛痛对我的社会生活没有明显影响除1限制我兴趣的体育运动等。 痛痛限制我的社会生活.我
12、不经常出去. 疼痛限制我的社会生活，我根本呆在家里. 因为搂痛,我根本没有社会生活得IOJMB 我Ur以去任何地方旅游而没有额外的痛痛.11我可以去任何地方旅游但是会给我带来额外的疼痛. 搂痛虽讨厌但我能进行超过2个小时的短途旅行 疼躺使我旅行不能邮过1个小时。 痛痛使我旅行不能超过前分神.Z1.疼痛使我不能旅行除了接收治疗,总分：颈部疼痛调查表(ND1.)请注意，本周交问卷的设计是为了使我们了解颈部痛痛对您短大安排活动的影响有多大，请选择个最能描述你现在问题的选项.Tr界痛的强度 我此刻不瘩. 此刻是很轻微接箍。 此刻是中等的1多捕- 此刻是相当剧烈的馋痛。 此刻是非常剧烈的感痛， 此刻是最
13、雄以想象的痛痛，2.个人敏管（洗漱，穿衣，等等） 我能正常的照顾自己而不会产生额外的瘩痛. 我能正常的照顾自己，但是会产生得捕， 照顾自己非常疼痛.以至我行动缓慢而小心. 我需要一些桶助，但是能生活根本自理，口在大多数个人照管方面，我每天都衢要帮助.口我不能穿衣,洗漱而只能呆在床上.3M 我能提很重的中物而没有微外的搂痛. 我能提很理的重物.但是它会有额外的卷痛. 痒痛迫使我不悭提很近的Hi物离地，但它的在适宜的放理.我就能端起.比方：在桌上. 痛痛迫使我不能提很近的近物离地，但他们适宜的放置,我能端起轻微的重物.我能提非常轻的S1.物。11我点也不能提起和皴运熨物.4.N 我的脖子没有挣痛，
14、能前怠阅读, 我的脖子轻微疼箍，能阅读我想同读的东西， 我的脖子中等存痛,能阅读我需要阅读的东西。 我的脖子中等疼相.不能阅读所有我需要阅读的东西。 我的脖子剧烈疼痛,不能阅读我所需要的一样多，口我一点都不能阅读. 我一点都不头疼。 我偶有发生轻微头疼. 我偶有发生中等头痛。 我经常发生中等头瘩. 我经附发生剧烈头疼。 我几乎总是头痛. 当我需要时,我集中精神有许多的困难. 当我需要时，我集中精神有大景的困难。口我一点也不旎集中精神.7.工作 我能做我需要归的任何工作。我仅仅能做我日常的工作，而不能再多” 我能做大局部的日常工作，而不能再多. 我不Ife做我11常的工作。 我几乎不能做任何一点
15、工作。口我不能做任何一点工作,8.1 Ufc11脖子没有任何佟摘我能驾驶我的小汽车. 脖子有轻微痛痛，在我君要时我能驾监我的小汽车. 脖子有中等痛痛,在我需要时我能驾监我的小汽车, 因为脖子有中等痛痛，在我需要时我不能驾驶我的小汽车. 因为胖子的剧烈势痛，我几乎一点不能驾监.口我一点不能驾驶我的小汽车。9JMt11我的睡眠没有同3S. 我的睡眠有轻微的打搅（小于1小时的失眠）。 我的睡眠稍有打搅（1-2小时的失眠）. 我的睐眠有中度的打搅（2-3小时失眠）. 我的睡眠有很大的打搅（3-5小时失眠：，我的睚眠完全被打搅（5,小时睡眠）,1。 .娱乐，休养 脖子没有一点性摘，我悭从M我的各种娱乐活
16、动. 脖子有点谗痣，我能从小我的各种娱乐活动.11我能从事大局部而不是所“我的日常娱乐活动，因为我脖子的绻疝。11我能从事一些我的日常娱乐活动.因为我脖子的势猫“11我几乎不能做任何娱乐活动，因为我脖子的终痛。口我点也不能做任何娱乐活动,总分：6集中，专心 当我需要时，我能没有困难的完全专心， 当我需要时,我完全专心有轻微的困难. 当我需醛时，我集中精神仃河当程度的困难,病人问卷（SF-12）说勇，本向卷主要询W你对自己健康状况的辨价.这些信息可以精助了解你的日常活动能力.请在答案前面的N1.壬里面打他.如果你不太确定时.请选算接近的答案.一般情况下，你认为你的健康状况是口非常好口很好口好口一
17、般口差以下问题与你日常活动有关.你目前的健康状况对以下活动有影响吗？如果有，程度如何？中等强度的活动,比方搬案子，洗碗、拖地、气排球或羽毛球：口影响很大口有一点彰响口完全没影响通几段楼梯：口影响很大口有一点影响口完全没影响在过去的4M.你会因为你的健康状况而在工作或其他日常活动中遇到以下问吗？比你平时的完成能力差一些：口是口否工作或其他活动会受限：口是口否在过去的4周，你会因为你的情第何题（比方沮丧或焦虑）而在工作或其他日常活动中好到吠下付题吗？比你平时的完成施力差一些：口是口否工作或其他活动会受限：口是口否在过去的4周，痔痫对你的日常工作（包括户外工作和家务劳动）彩*程度如何?口完全没有口有一点口一般口较大口非常大以下向J与你过去4周的自身感受和外界对你的影响有关.请你选舞与你受接近的一个答案.一感到镇定和平加？口完全没有口偶尔口约一半口人局部口根本全部一感到充满活力口完全没有口偶尔口约一半口大局部根本全部一感到无精打采和沮丧口完全没有口偶尔口约一半口大局部口根本全部在过去的4周，你有多少时间因为健康或情缗忖题影看到你的社交活动（比方探访亲朋好友）？口所有时间口大局部时间口一线时间口一点时间口完全没有
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