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1、永城市人民医院 医疗质量、安全管理持续改进 督导检查、反馈表 科室临床科室日期 督导人员科主任签字 督导检查内容检查中发现的问题整改建议 医 疗 质 量 控 制 落实各项医疗质量管理制度，重点是 核心制度的情况 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊 疗技术常规，规范诊疗行为，临床路 径和单病种管理的执行情况的检查。 疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合 诊疗检查的情况 医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行 情况合格率的检查情况 对二、三类医疗技术以及新技术、新 项目的实施检查及伦理审核。 严格按照手术分级管理权限手术 手术、麻醉等技术项目的分级管理与 执行。对实施手术、麻醉、介入等高 风险技术操作的卫生技
2、术人员的检查 情况。 执行留观、入院、出院、转科、转院 制度，并有相应的服务流程等情况检 查 内科十六种疾病、外科9 类手术监测 根据患者病情，选择适宜的临床检查， 并将检查结果记录、分析在病例中。 三级医师负责制度、查房制度的落实 情况 院内会诊时会诊医师资质、时限、会 诊记录的规范性，及会诊意见的落实。 根据临床诊断、病情评估的结果与术 前讨论，制订手术治疗计划或方案。 术后医嘱由手术医师开具，术后患者 的生命指标监测结果记录在病历中并 制定医疗计划。 住院患者有适宜的诊疗计划，由高级 职称医师负责评价与核准 输血管理 :输血四单的填写、输血前的 检查、输血前的适应症掌握，病程中 记载输血
3、原因及输血后评价 肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方 案由主治医师审批，新方案由高级职 称医师审批） 对住院时间超过30 天的患者的病情讨 论。 对患者的出院指导与随访记录的检查 情况 住院病历记录及时性、完整性、前后 内容保持一致性。 医务人员手卫生监测 医 患 沟 通 告 知 患者合法权益保护制度、医患沟通制 度、医患知情同意告知制度的落实情 况。医患告知情况：医疗风险、病情 现状及演变、特殊检查、药品的应用、 提供多种诊疗方案及愈后情况。 对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊 诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行 书面知情同意。 择期手术患者在手术前完成各项术前 检查、病情和风险评估以及履行知情
4、同意的情况 保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗 教信仰的情况。 是否完成麻醉前、麻醉后访视访视， 是否签署麻醉知情同意书 患者身份识别方式与查对制度执行情 况 医 疗 安 全 控 制 对医疗技术风险处置与损害处置预案 的知晓及执行情况。 “患者安全目标”的落实情况 患者住院风险评估，病情变化后及出 院风险评估 重大手术上报审批情况 非计划再次手术的分析、记录，上报 审批情况。 手术安全核查与手术风险评估制度与 流程的执行情况 手术后并发症的风险评估和预防措施 到位 急诊手术绿色通道的执行情况 急会诊执行情况 危急值报告制度的执行情况 邀请患者主动参与医疗安全管理，尤 其是患者在接受介入或手术等有
5、创诊 疗前。 重点病人、特殊病人及严重不良反应 报告情况 医疗不良事件上报情况 合 理 用 药 肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理 及规范使用情况。 抗菌药物管理实施细则的执行情 况，抗生素分级管理及使用情况 40% 基药使用情况 60% 肿内药占比 63% ，心内、神内 55% 外科药占比 35% ，骨科 20% ，头科 30% ，妇科 15% 特殊药品管理，用药指征及合理性 药械不良事件上报情况 对口 支援 下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情 况 各项义诊 传染 病管 理 传染病学习培训 传染病报告情况 传染病各项登记报表 双向 转诊 转往上级医院情况 转往下级医院情况 应急 预案 应急预案手册熟悉程度 突发事件抢救情况 业务 学习 科室三基三严学习 院内、科内学习 急救技能培训 实习、进修人员培训 法律法规、制度的学习，掌握情况