医院绩效考核体系.pdf

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1、医院 管理绩效考核体系 一、 宗旨： 为不断提高医疗服务质量，全面提升医院现代化管理水平，不断激发员工的工作热情， 积极创造良好的社会效益和经济效益，特制订医院管理绩效考核体系。 二、管理绩效考核领导小组： 组长： 副组长： 办公室主任： 三、管理绩效考核领导小组职责： （一）制订绩效考核方案，并根据情况评估、调整、修订和完善绩效考核内容。 （二）召集、组织执行绩效考核方案，并负责绩效考核中的复议与仲裁。 四、管理绩效考核依据： 国家和地方政府关于医疗卫生工作的政策法规、制度条例，医院各项规章制度、 职责、流程、任务指标，员工手册，会议精神和医院领导的及时性指令。 五、绩效考核方式： （一）绩

2、效考核一般以月度考核为主，月考核在当月底至下月5号前进行。日常考核和专题 单项考核是不定期进行的，考核成绩一并计入考核结果。年度考核每年一次，一般在年底进 行。 （二）考核以问卷、表格、调（抽）查、巡查、测评和走访等多种形式进行。 （三）考核以上级对下级、下级对上级、部门对部门、病人（客户）对服务部门（人员）等 多种方式和途径进行。 六、考核结果与处理： （一）考核分为临床医技科室和行政部门两大部分。 临床医技科室分医德医风、人力资源、医疗质量、护理质量、财务指标、经营管理、医 保制度七个方面；行政部门分为岗位职责、行为、经济和其他指标四个方面。配分均为100 分，考核项目中分数有增有减。 1

3、、 临床医技科室（包含其他有绩效工资的人员）： 从月度上报相关科室考勤满15天包括 15天正式员工人数人均500元做为管理绩效考核再 分配的基数，根据绩效考核后的实际得分再得出这一部分的实际绩效收入。 处理方式：实际绩效收入=再分配基数实际得分/100，当绩效考核总分低于60分时， 科主任问责：取消科室管理绩效，并扣除科主任、副主任和正副护士长的职务工资。 2、 行政后勤科室（包含其他无绩效工资的人员）： 从月度上报相关科室考勤满15天包括 15天正式员工人数人均200元做为管理绩效考核再 分配的基数，根据绩效考核后的实际得分再得出这一部分的实际绩效收入。 处理方式：实际绩效收入=再分配基数实

4、际得分/100，当绩效考核总分低于60分时， 科主任问责：取消科室管理绩效，并扣除科室正副主任职务工资。 （二） 医院原有的正在执行中的其他考核制度，可以与本制度合并执行。若是有与本制度 冲突的须服从本制度。 （三） 考核的结果 将及时与被考核者见面，对考核结果有异议的可向考核领导小组书 面提请复议， 考核领导小组在三个工作日内给予答复。考核领导小组复议的结论为最终结果。 本绩效考核体系的解释权属绩效考核领导小组。 七、临床医技科室考核注意事项： （一）、各科室考核内容及其配分 科室综合 管理 人力 资源 医疗 质量 护理 院感医保经营财务备注 内科10102015151020 儿科10102

5、015151020 外科10102015151020 妇产科10102015151020 康复科10102015151020 急诊科10102015151020 功能科101040不考核不考核2020 放射科101040不考核不考核2020 检验科101040不考核不考核2020 麻醉科10103020不考核1020 ICU 10102015151020 药剂科101050不考核不考核1020 体检科10104010不考核1020 五官科10102015151020 （二）医疗工作质量 1、临床医技科室考核方式 分月度考核、季度考核、年度考核。 （1） 、医教科每月不定时抽查各科室环节质量，提

6、出整改措施，并追踪落实情况。 月底进行终末质量的检查，具体为：抽查各科室10份住院病历（或门诊病历），100 张处方， 50张检查申请报告单。 （2） 、医教科每月5号之前将各科室检查的医疗质量考评结果进行汇总，将考评情况及具体 评分上报给 “ 医院考核办公室。将考评及改进的指导意见反馈给各临床、医技科室。各科室 存在的问题将作为下月考评重点。 （3） 、每季度对前3个月的月度目标考核完成情况进行汇总、分析，即为季度考核结果。 （4） 、年终对总体终末质量指标、科教指标完成情况进行汇总、分析，即为年度考核结果。 2、临床医技科室考核标准 主要依照二级综合医院评审标准实施细则、江苏省病历书写规范

7、、处方管理办法 执业医师法 医疗核心制度等法律法规，本项考核实行百分制，满分100分，考核项目 及权重见下表。 3、临床医技科室考核评分标准 （1） 、各项得分 =实际值 /标准值 分值 （2） 、各项每查出一处缺陷，按考核标准扣分，扣完为止。 （3） 、发生医疗事故者实行一票否决制，即当月医疗质量考核不得分。 （4） 、各项统计数据来源于财务部月底统计结果。 （5） 、每月检查发现的缺陷将作为下月考核的重点，整改不及时将加倍扣分。 （三）护理工作质量： 1、护理工作质量评价标准 （1） 、 科室质量管理合格率85 （2） 、基础护理质量合格率85 （3） 、特、一级护理合格率85 （4） 、

8、护理操作技术合格率90% （5） 、护理病历质量合格率95% （6） 、三基理论考核（日常、年度）合格率100% （7） 、急救物品完好率100 （8） 、消毒灭菌物品检测合格率100 （9） 、年褥疮发生数0 （10） 、年护理差错事故发生次数0 2、护理工作质量考核内容： （1）科室质量管理（病区、门急诊、手术室、产房、供应室、体检中心、口腔科） （2）基础护理质量管理 （3）特、一级护理工作质量管理 （4）护理病历质量管理 （5）急救物品质量管理 （6）消毒隔离质量管理 （7）护理操作技术质量管理 （8）三基理论考核质量管理 3、护理工作质量考核依据：各项护理质量评分标准、考核试卷 4、

9、护理工作质量考量形式：各项考核实行百分制，依据每项护理质量评分标准，满分100 分， 将以上各项考核结果依据权重折算再汇总，护理质量占整个综合目标绩效考核的20分。 （四）医保工作 1、医保办每月以百分制考核数据上报，纳入全院目标考核； 2、每一单项考核内容不设分值，逐项扣分直至扣完为止； 3、医保办有权针对全院情况确定当月考核重点项目，所列项目非每月必考； 4、遇政策调整，医保办有权对考核项目随时做出相应的调整。 八、考核内容： （一）临床医技科室绩效考核主要内容： 项目内容标准分值奖 罚 标 准得分 一 综合 管理 1、工作中尽职尽责， 较能圆满地及时地 完成各项工作任务。 （2 分） 2

10、、对关系集体利益和声誉的事情（如各 类应急事件、院报院刊、文娱体育、义 诊、营销）要积极关注、配合和参与。 （0。5 分） 3、认真学习各项规章制度，及时传达各 种会议（培训）精神，有记录可查。（1 分） 4、 未经医院允许不得外出从事医疗业务 活动或在家私自行医开业。 （0。5分） 5、不准私自介绍病人到其他医院或诊 所、药店做检查、取药。 （0 。5分） 6、不准无发票收费、 私自出售药品和私 自收费做检查 . (0 。5分) 7、不准利用工作之便开具人情处方，违 反规定开具病假条或病情证明单或搭车 开药，搭车退药和搭车检查.0。5 分。 8、严格遵循医患沟通制度，与患者 及其家属做好沟通

11、，让其知晓检查和治 疗的重要性，并积极配合检查治疗。1 分。 9、不准暗示或索要、收受“ 红包 ” 、“ 回 扣” 等物品礼品以及锦旗、感谢信等荣誉 品。 1。5 分 10 、不准利用职务之便，私收贿赂搞假 证明、假检查报告；搞假引产、性别鉴 定。 1分。 11 建立健全预防和处理各种突发事件 的制度方案，措施办法，应急能力强。 （1分） 10 1、主观不服从上级安排，未及时完成任务或残缺， 1次（项）扣 2分。 2、无特殊原因未参加者，每次扣0。5 分。 3、文件丢失或缺失，或未及时学习传达；或无记 录可查，除按相关制度处罚外，每次（项、件）扣 1分。 4、未经医院允许擅自外出从事医疗业务活

12、动或在 家私自行医开业， 除按相关制度处罚外，每次扣0。 5分。 5、私自介绍病人到其他医院或诊所、药店做检查、 取药，除按相关制度处罚外，每次扣0。5分。 6、无发票收费、 私自出售药品和私自收费做检查， 除按相关制度处罚外，每次扣0 。5分。 7、利用工作之便开具人情处方，违反规定开具病 假条或病情证明单或搭车开药，搭车退药和搭车检 查，除按相关制度处罚外，每次扣0 。5分。 8、如未按医患沟通制度流程，导致患者或其 家属疑惑、抱怨、退费和中止检查治疗的，除按相 关制度处罚外，每次（项、件）扣1 分。引起投诉 或纠纷的从 “ 经营管理 ” 项处理。 9、暗示或索要、收受“ 红包 ” 、“

13、回扣 ” 等物品礼品 以及锦旗、感谢信等荣誉品的，除按相关制度处罚 外，每次（项、件）扣1。5分。 10 、利用职务之便， 私收贿赂搞假证明、假检查报 告；搞假引产、 性别鉴定的， 除按相关制度处罚外， 每次（项、件）扣1分。 11 预防和处理各种突发事件的制度方案，措施办 法落实不到位，处置不当，每次（项、件）扣1分。 出现严重后果的另外追究责任。 二 1遵守国家法律法规， 服从医院和科室 管理，遵守劳动纪律。1分 1如有参与违法犯罪行为，或不服从医院和科室 管理，或不遵守劳动纪律的，每次扣1 分。情况严 人力 资源 2严格排班与考勤制度，遵守作息和请 假制度。 1分 3按时上下班， 不得迟

14、到、 早退或中途 离岗。 1分 4医院组织的会议 （培训） 必须参加并 按时签到。因故不能亲自参加的必须委 派代表参加并负责传达。1分 5严格遵守员工仪容仪表相关规定，保 持良好的形象，上班时应按要求着装， 并佩戴工号牌。 1分 6工作人员要保持24 小时手机畅通并 及时接听。 1分 7上班期间不准做私事，或看电视、 玩 游戏，或私自换班、从事其他与工作不 符的活动。 1分 8严禁查房、接诊时口嚼食物、抽烟、 接听手机。 0.5 分 9严禁酒后上班， 或上班前吃生葱蒜等 带有不良气味的食物。1分 10 科室同事间关系融洽，工作协调， 有团队氛围。 1分 11 、加强科室形象建设与维护，各种形

15、象标示标牌清晰整洁，科室布局摆放整 齐有序。 0.5 10 重的另外追究责任。 2排班与实际出勤不符，或不遵守作息和请假制 度，除按相关制度处罚外，另外每次（项、件）扣 1分。 3如有迟到、早退或中途未请假离岗，每次每人 扣0.5 分。 4无故不参加会议，也不委派代表参加并负责传 达者，科室以人头计算，按0.5 分/人扣除。 5如是违反仪容仪表相关规定，或是上班未按要 求着装和佩戴工号牌，每人每次扣0.5 分。 6手机不畅通或未及时接听，每次扣1分。 7上班期间做私事，或看电视、玩游戏，或私自 换班、从事其他与工作不符的活动，发现一次扣1 分。 8查房、接诊时口嚼食物、抽烟、接听手机，发 现或

16、被举报扣 0.5 分/次。 9酒后上班，或上班前吃生葱蒜等带有不良气味 的食物，每次扣 0.5 分。 10 如发生相互扯皮，内部纠纷，影响正常工作， 或员工流失率过高，每次扣1分。 11 、不注意科室形象建设与维护，形象标示标牌有 缺失、破败、脏污，或科室陈设摆放散乱无序。每 次扣 0.5 分。 三 医疗 质量 各科室医疗质量考核内容及配分不尽相 同，详见医疗质量考核细则各条 20 各科室医疗质量考核内容不尽相同，详见医疗质 量考核细则各条 四 护理 院感 病区： 7分 1科室管理质量检查达标：90 分 2基础护理、特一级护理达标：90 分 3护理文书检查达标：90 分 4急救物品检查达标：1

17、00 分 5消毒隔离检查达标：95 分 6护理技术操作考核达标：85 分 7护理理论三基考核达标：75 分 8护理工作无差错、事故 9院外带入褥疮好转 10 隐瞒护理差错不 15 病区： 低于标准分 1 分扣 0.5 分 低于标准分 1 分扣 0.5 分 低于标准分 1 分扣 0.2 分 不达标扣 3分 低于标准分 1 分扣 0.2 分1 人 不达标扣 1分 低于 75 分不得分， 出现一例差错事故不得分 好转一例加 0.2 分 门诊： 7分 1科室管理质量检查达标：28 分 2科室环境检查达标：12 分 3护理服务质量检查达标：50 分 4急救物品检查达标：100 分 5消毒隔离检查达标：9

18、5 分 6护理技术操作考核达标：85 分 7护理理论三基考核达标：75 分 8护理工作无差错、事故 9不得隐瞒护理差错不报。 院感： 3分 1、消毒夜规范使用和监测0.3 分 2、环境卫生 0.3 分 3、医疗垃圾分类0.3 分 4、无菌物品的管理与规范使用0.3 分 5、手卫生 0.8 分 6、抗生素的合理使用0.5 分 7、院感病历漏报率0.5 分 扣1 分 门诊： 低于标准分 1 分扣 0.5 分 低于标准分 1 分扣 0.5 分 低于标准分 1 分扣 0.5 分，不达标扣 3分 低于标准分 1 分扣 0.2 分1 人不达标扣 1 分 低于 60 分不得分 60-65扣0.5 分/ 人,

19、66-69扣0.2 分/ 人,69-75分扣 0.1 分/人， 出现差错事故或隐瞒部报的，按医疗差错事故项下 处理。 院感： 1、 消毒液浓度不达标，1 项扣 01 分；未写明开启 时间 1项扣 0.2 分。 2、 环境卫生不合要求每项扣0.1 分。 3、 医疗废物置放、处理不当1项扣 0.3 分 4、 无菌物品放置不当扣0.1 分；未按规范使用扣 0.2 分 5、 手卫生部达标，1个扣 0.8 分 6、 抗生素未按要求合理使用每项扣0.2 分 7、 院内感染病历发现漏报1 例扣 0.5 分。 五 医保 管理 医保科管理细则15医保科管理细则 六 经 营 管理 临床病床使用率 60% 达标。

20、临床药占比：内科、儿科控制线在60 % 以下，外科控制线在40% 以下。 检查检验费用比 25% 达标。 满意度与投诉处理： 临床科室满意度95% 达标，每下降1 个百分点，扣 1分。考核评分标准：95 分以上为合格； 85 90 分以上为基本合 格；80 分以下应该进行整改和相应的处 罚。 病人投诉率为0达标。 科室或其员工获客户书面表扬或网络及 媒体表扬，经查属实者，加1分。 10 临床病床使用率每降1 个百分点，扣 0.5 分。 药占比按各科室标准执行。每超1个百分点，扣 1 分。 检查检验费用比25% 达标。每降 1个百分点， 扣0.5 分。 满意度与投诉处理 临床科室满意度95% 达

21、标，每下降1 个百分点， 扣1 分。 病人投诉每发生 1 例，扣0.5 分，经查实属科室责任 每例扣 2 分。 发生外部媒体（包括报纸、电视、网络）投诉，经 查实系科室责任，每起扣科室5 分。 工作量完成率：收入与上年度同期水平20财务指标考核结果 七 财 务 指标 比较有所提升。 科室成本与医疗收入之比与上年度同 期水平比较有所下降。 成本 = 人员支出（包括工资福利等）+ 办公费 + 邮电费 + 水电费 + 培训费 + 材 料费（包括卫生材料、办公用品及消耗 药品等）+ 维修费 + 其他变动支出 （包括 差旅费、洗涤费、消毒费等） 临床医技科室实际收入为财务绩效统计 为准。 工作量完成率：

22、检查检验收入比上年度同期水 平 按各科室标准执行。每降 1 个百分点， 扣0.5 分。每 上升 1个百分点，加 0.5 分 科室成本与医疗收入之比与上年度同期水平比 较，每上升 1 个百分点，扣 0.5 分。每下降 1 个百分 点，加 0.5 分 考核人签字：考核得分： 考核组长签署意见： 九、各临床医技科室医疗质量考核细则 内科 项目内容分值评分标准 扣分 内容 得分 管理 质量 1 、有健全的科室质控网络、质控流程 及目标，各项管理制度齐全，能积极开 展质控工作并有记录，各种记录本齐全 1 查资料，每处 缺陷扣一分。扣完为止。 3 分并及时记录工作情况。 2 、责任落实到个人，有内部奖惩制

23、度 并严格落实。 0.5 3 、及时传达贯彻上级的各项会议精神， 配合业务主管部门的各项工作。 1 4 、依法执业（资格证、执业证、上岗 证） 0.5 只要本科室有未变更注册的人员 依法执业一项将不得分。 环节 质量 7 分 1 、住院病历书写质量（按照考核标准 检查） 1 住院病历每处缺陷扣1 分，扣完为 止，发现乙级病历，该项不得分。 2 、三级查房完整率100% 0.5 抽查病历，查记录，每处缺陷扣1 分，扣完为止 3 、疑难、危重、及死亡病例讨论率 100% 0.5 4 、交接班合格率 100% 0.5 5 、医疗行为执行时间达标率100% 0.5 6 、严格执行知情同意签字制度，各种

24、 同意书及病历资料须有患者本人或代 理 人 签 字 ， 病 情 告 知 制 度 执 行 率 100% 。 1 7 、住院患者有明确的住院目的和合理 的诊疗计划， 诊断准确规范， 治疗合理， 临床路径执行率100% 。 0.5 8 、抗生素合理用药率100% 0.5 9 、临床输血质量（成分输血率100% ） 1 10 、医疗质量投诉发生率0 1 查资料，发生 1次扣 2分。 11 、医疗差错事故发生率0 终末质量 8 分实行一票否决制，即有医疗差错事 故当月医疗质量考核不得分。 终末 质量 8 分 1 、特检及治疗成功率80% 。1 根据信息部月底统计结果 得分 = 实际值 /标准值 分值 2

25、 、门诊与出院诊断符合率 95% 1 3 、入院与出院诊断符合率 96% 0.5 4 、入院三日确诊率95% 0.5 5 、治愈好转率 85% 1 6 、住院病人病死率 1.5% 1 7 、病例分型质量：CD 型率 20% ， CD 型病例转归率 16% 1 8 、 、门诊病历、处方合格率 95% 1 9 、急危重症抢救成功率 84% 0.5 10 、甲级病案率 95% 0.5 科教 部分 2 分 1 各科每月至少组织一次科内业务讲座 或技能培训并考核合格 0.3 查资料，有缺陷扣除该项分值 2 “ 三基考核 ” 合格率 100% 0.3 每月考核，各率得分= 实际值 /标准值 分值 3 圆满

26、完成所有的教学任务，杜绝教学 差错、事故。 0.5 查资料，有缺陷扣除该项分值 4 所有住院医师按照住院医师规范化培 养制度进行培养 0.2 查资料，有缺陷扣除该项分值 5 按要求参加医院举办的各种业务学习 培训、继续教育培训，继续教育达标率 95% 。 0.4 以医教部签到本为据，有缺陷 扣除该项分值。 继续教育达标率为为年度考核项 目。 6 学科带头人达标（每年1立项，每年 1 文章） 0.3 为年度考核项目。 外科 项目内容分值评分标准 扣分 内容 得分 管理 质量 3 分 1 、有健全的科室质控网络、质控流程 及目标，各项管理制度齐全，能积极开 展质控工作并有记录，各种记录本齐全 并及

27、时记录工作情况。 1 查资料，每处 缺陷扣一分。扣完为止。 2 、责任落实到个人，有内部奖惩制度 并严格落实。 0.5 3 、及时传达贯彻上级的各项会议精神， 1 配合业务主管部门的各项工作 4 、依法执业（资格证、执业证、上岗 证） 0.5 只要本科室有未变更注册的人员 （试用期已过、在规定的期限内仍 未办理注册手续者） ，依法执业 一项将不得分。 环节 质量 7 分 1 、住院病历书写质量（按照考核标准 检查） 1 住院病历每处缺陷扣1 分，扣完为 止，发现乙级病历，该项不得分。 2 、三级查房完整率100% 0.5 抽查病历，查记录，每处缺陷扣1 分，扣完为止 3 、疑难、危重、及死亡病

28、例讨论率 100% 0.5 4 、交接班合格率 100% 0.5 5 、医疗行为执行时间达标率100% 0.5 6 、严格执行知情同意签字制度，各种 同意书及病历资料须有患者本人或代 理 人 签 字 ， 病 情 告 知 制 度 执 行 率 100% 。 1 7 、住院患者有明确的住院目的和合理 的诊疗计划， 诊断准确规范， 治疗合理， 临床路径执行率100% 。 0.5 8 、抗生素合理用药率100% 0.5 9 、临床输血质量（成分输血率100% ） 1 10 、医疗质量投诉发生率0 1 查资料，发生 1次扣 2分。 11 、医疗差错事故发生率0 实行一票否决制，即有医疗差错事 故当月医疗质

29、量考核不得分。 终末 质量 8 分 1 、门诊与出院诊断符合率 95% 0.5 根据信息部月底统计结果 得分 = 实际值 /标准值 分值 2 、入院与出院诊断符合率 96% 0.5 3 、入院三日确诊率95% 0.5 4 、治愈好转率 85% 0.5 5 、住院病人病死率 1.5% 0.5 6 、病例分型质量：CD 型率 20% ， CD 型病例转归率 16% 0.5 7 、门诊病历、处方合格率 95% 1 8 、急危重症抢救成功率 84% 。0.5 9 、甲级病案率 95% 1 10 、手术前后诊断符合率 95% 0.5 11 、临床与病理诊断符合率 90% 0.5 12 、无菌手术切口甲级

30、愈合率 97 0.5 13 、无菌手术切口感染率 0.5% 0.5 14 、手术分级管理制度执行率100% 0.5 科教 部分 2 分 1 各科每月至少组织一次科内业务讲座 或技能培训并考核合格 0.3 查资料，有缺陷扣除该项分值 2 “ 三基考核 ” 合格率 100% 0.3 每月考核，各率得分= 实际值 /标准值 分值 3 圆满完成所有的教学任务，杜绝教学 差错、事故。 0.5 查资料，有缺陷扣除该项分值 4 所有住院医师按照住院医师规范化培 养制度进行培养 0.2 查资料，有缺陷扣除该项分值 5 按要求参加医院举办的各种业务学习 培训、继续教育培训，继续教育达标率 95% 。 0.4 以

31、医教部签到本为据，有缺陷 扣除该项分值。 继续教育达标率为为年度考核项 目。 6 学科带头人达标（每年1立项，每年 1 文章） 0.3 为年度考核项目。 妇产科 项项目内容分值评分标准扣分内容得得分 管理 质量 3 分 1、有健全的科室质控网络、质控流程及目 标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工 作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工 作情况。 1 查资料，每处缺陷扣一 分。扣完为止。 2、责任落实到个人，有内部奖惩制度并严 格落实。 0.5 3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配 合业务主管部门的各项工作 1 4、依法执业（资格证、执业证、上岗证） 0.5 只要本科室有未变更注 册的人员（

32、试用期已过、 在规定的期限内仍未办 理注册手续者） ，依法执 业一项将不得分。 环节 质量 7 分 1、住院病历书写质量（按照考核标准检查）1 住 院 病 历 每 处 缺 陷 扣 1 分，扣完为止， 发现乙级病历，该项不得 分。 2、三级查房完整率100% 0.5 抽查病历，查记录，每处 缺陷扣 1分，扣完为止 3、疑难、危重、及死亡病例讨论率100% 0.3 4、交接班合格率 100% 0.5 5、医疗行为执行时间达标率100% 0.5 6、严格执行知情同意签字制度，各种同意 书及病历资料须有患者本人或代理人签字， 病情告知制度执行率100% 。 1 7、住院患者有明确的住院目的和合理的诊

33、疗计划，诊断准确规范，治疗合理，临床路 径执行率 100%。 0.5 8、抗生素合理用药率100% 0.5 9、临床输血质量（成分输血率100%） 1 10 、有效投诉发生率0 1 查资料，发生 1次扣 2 分。 11 、医疗差错事故发生率0 实行一票否决制，即有医 疗差错事故当月医疗质 量考核不得分。 终末 质量 8 分 1、门诊与出院诊断符合率 95% 0.5 根据信息部月底统计结 果 得分 = 实际值 / 标准值 分 值 2、入院与出院诊断符合率 96% 0.5 3、入院三日确诊率95% 0.5 4、 、治愈好转率 85% 0.5 5、住院病人病死率 1.5% 0.5 6、病例分型质量：

34、CD 型率 10% ，CD 型 病例转归率 16% 0.5 7、门诊病历、处方合格率 95% 1 8、急危重症抢救成功率 84% 。0.5 9、甲级病案率 95% 1 10 、手术前后诊断符合率 95% 0.5 11 、临床与病理诊断符合率 90% 0.5 12 、无菌手术切口甲级愈合率 97 0.5 13 、无菌手术切口感染率 0.5% 0.5 14 、手术分级管理制度执行率100% 0.5 科教 部分 2 分 1、各科每月至少组织一次科内业务讲座或 技能培训并考核合格 0.3 查资料，有缺陷扣除该项 分值 2、“ 三基考核 ” 合格率 100% 0.3 每月考核，各率得分= 实 际值 /

35、标 准值 分值 3、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差 错、事故。 0.5 查资料，有缺陷扣除该项 分值 4、所有住院医师按照住院医师规范化培养 制度进行培养 0.2 查资料，有缺陷扣除该项 分值 5、按要求参加医院举办的各种业务学习培 训、继续教育培训， 继续教育达标率 95% 。 0.4 以医教部签到本为据，有 缺陷扣 除该项分值。 继续教育达标率为为年 度考核项目。 6、学科带头人达标（每年1 立项，每年 1文 章） 0.3 为年度考核项目。 儿科 项项目内容分分值评分标准扣分内容得得分 管理 质量 3 分 1、有健全的科室质控网络、质控 流程及目标，各项管理制度齐全， 能积极开展质控工

36、作并有记录， 各种记录本齐全并及时记录工作 情况。 1 查资料，每处缺陷扣一分。扣完 为止。 2、责任落实到个人，有内部奖惩 制度并严格落实。 0.5 3、及时传达贯彻上级的各项会议 精神，配合业务主管部门的各项 工作 1 4、依法执业（资格证、执业证、 上岗证） 0.5 只要本科室有未变更注册的人 员（试用期已过、在规定的期限 内仍未办理注册手续者），依法 执业一项 将不得分。 环节 质量 7 分 1、住院病历书写质量（按照考核 标准检查） 1 住院病历每处缺陷扣1 分，扣完 为止 ，发现乙级病历，该项不得分。 2、三级查房完整率100% 0.5 抽查病历，查记录，每处缺陷扣 1 分，扣完为

37、止3、疑难、危重、及死亡病例讨论 率100% 0.5 4、交接班合格率 100% 0.5 5 、 医 疗 行 为 执 行 时 间 达 标 率 100% 0.5 6、严格执行知情同意签字制度， 各种同意书及病历资料须有患者 本人或代理人签字，病情告知制 1 度执行率 100%。 7、住院患者有明确的住院目的和 合理的诊疗计划，诊断准确规范， 治 疗 合 理 ， 临 床 路 径 执 行 率 100%。 0.5 8、抗生素合理用药率100% 0.5 9 、临床输血质量（成分输血率 100%） 1 10 、有效投诉发生率0 1 查资料，发生 1 次扣 2分。 11 、医疗差错事故发生率0 实行一票否决

38、制，即有医疗差错 事故当月医疗质量考核不得分。 终末 质量 8 分 1、门诊与出院诊断符合率 95% 1 根据信息部月底统计结果 得分 = 实际值 /标准值 分值 2、入院与出院诊断符合率 96% 0 .5 3、入院三日确诊率95% 0.5 4、治愈好转率 85% 0.5 5、住院病人病死率 1.5% 1 6、病床使用率 80% 0.5 7 、 病 例 分 型 质 量 ： CD型 率 20% ，CD 型病例转归率 16% 1 8、门诊病历、处方合格率 95% 1 9、急危重症抢救成功率 84% 。1 10 、甲级病案率 95% 1 科教 部分 2 分 1、各科每月至少组织一次科内业 务讲座或技

39、能培训并考核合格 0.3 查资料，有缺陷扣除该项分值 2、“ 三基考核 ” 合格率 100% 0.3 每月考核，各率得分= 实际值 / 标准值 分值 3、圆满完成所有的教学任务，杜 绝教学差错、事故。 0.5 查资料，有缺陷扣除该项分值 4、所有住院医师按照住院医师规 范化培养制度进行培养 0.2 查资料，有缺陷扣除该项分值 5、按要求参加医院举办的各种业 务学习培训、继续教育培训，继 续教育达标率 95% 。 0.4 以医教部签到本为据，有缺陷扣 除该项分值。继续教育达标率为 为年度考核项目。 6、学科带头人达标 （每年 1立项， 每年 1文章） 0.3 为年度考核项目。 康复科 项目内容分

40、值评分标准 扣分 内容 得分 管理 质量 3 分 1、有健全的科室质控网络、质控 流程及目标，各项管理制度齐全， 能积极开展质控工作并有记录， 各种记录本齐全并及时记录工作 情况。 1 查资料，每处缺陷扣一分。 扣完为止。 2、责任落实到个人，有内部奖惩 制度并严格落实。 0.5 3、及时传达贯彻上级的各项会议 精神，配合业务主管部门的各项 工作 1 4、依法执业（资格证、执业证、 上岗证） 0.5 只要本科室有未变更注册的人员 （试用期已过、在规定的期限内仍 未办理注册手续者） ，依法执业一 项将不得分。 环节 质量 11 分 1、住院病历书写质量（按照考核 标准检查） 1 住院病历每处缺陷

41、扣1 分，扣完为 止，发现乙级病历，该项不得分。 2、三级查房完整率100% 1 抽查病历，查记录，每处缺陷扣1 分，扣完为止 3、疑难、危重、及死亡病例讨论 率100% 1 4、交接班合格率 100% 1 5 、 医 疗 行 为 执 行 时 间 达 标 率 100% 1 6、严格执行知情同意签字制度， 各种同意书及病历资料须有患者 本人或代理人签字，病情告知制 度执行率 100%。 2 7、住院患者有明确的住院目的和 合理的诊疗计划，诊断准确规范， 1 治 疗 合 理 ， 临 床 路 径 执 行 率 100%。 8、抗生素合理用药率100% 1 9 、临床输血质量（成分输血率 100%） 1

42、 10 、有效投诉发生率0 1 查资料，发生 1 次扣 2分。 11 、医疗差错事故发生率0 实行一票否决制，即有医疗差错事 故当月医疗质量考核不得分。 终末 质量 14 分 1、门诊与出院诊断符合率 85% 1 根据信息部月底统计结果 得分 = 实际值 /标准值 分值 2、入院与出院诊断符合率 96% 1 3、入院三日确诊率95% 2 4、治愈好转率 85% 2 5、住院病人病死率 1.5% 2 6 、 病 例 分 型 质 量 ： CD型 率 20% ，CD 型病例转归率 16% 2 7、门诊病历、处方合格率 95% 2 8、急危重症抢救成功率 84% 。1 9、甲级病案率 95% 1 科教

43、 部分 2 分 1、各科每月至少组织一次科内业 务讲座或技能培训并考核合格 0.3 查资料，有缺陷扣除该项分值 2、“ 三基考核 ” 合格率 100% 0.3 每月考核， 各率得分 = 实际值 / 标准 值 分值 3、圆满完成所有的教学任务，杜 绝教学差错、事故。 0.5 查资料，有缺陷扣除该项分值 4、所有住院医师按照住院医师规 范化培养制度进行培养 0.2 查资料，有缺陷扣除该项分值 5、按要求参加医院举办的各种业 务学习培训、继续教育培训，继 续教育达标率 95% 。 0.4 以医教部签到本为据，有缺陷扣除 该项分值。继续教育达标率为为年 度考核项目。 6、学科带头人达标 （每年 1立项

44、， 每年 1文章） 0.3 为年度考核项目。 急诊科 项目内容分值评分标准 扣分 内容 得分 管理 质量 3 分 1 、有健全的科室质控网络、质控流 程及目标，各项管理制度齐全，能积 极开展质控工作并有记录，各种记录 本齐全并及时记录工作情况。 1 查资料，每处缺陷扣一分。扣完为 止。 2 、责任落实到个人，有内部奖惩制 度并严格落实。 0.5 3 、及时传达贯彻上级的各项会议精 神，配合业务主管部门的各项工作 1 4 、依法执业（资格证、执业证、上 岗证） 0.5 只要本科室有未变更注册的人员 （试用期已过、在规定的期限内仍 未办理注册手续者） ，依法执业一 项将不得分。 环节 质量 7 分

45、 1 、院前急救 1分钟内出车， 绿色通道 畅通。 1 查资料，发现缺陷该项不得分 2 、急诊抢救顾客到院后必须立即处 理； 0.5 抽查病历，查记录，每处缺陷扣1 分，扣完为止。 3 、疑难、危重、及死亡病例讨论率 100% 1 4 、交接班合格率 100% 0.5 5 、医疗行为执行时间达标率100% 0.5 6 、严格执行知情同意签字制度，各 种同意书及病历资料须有患者本人 或代理人签字，病情告知制度执行率 100% 。 1 7 、住院患者有明确的住院目的和合 理的诊疗计划，诊断准确规范，治疗 合理，临床路径执行率100% 。 0.5 8 、抗生素合理用药率100% 0.5 9 、 、急

46、诊顾客留观时间不超过3 天1 10 、有效投诉发生率0 1 查资料，每起投诉扣2分 11 、医疗差错事故发生率0 实行一票否决制，即有医疗差错事 故，当月医疗质量考核不得分。 终末 质量 8 分 1 、急危重症抢救成功率 80% 。3 根据信息部月底统计结果 得分 = 实际值 /标准值 分值 2 、 急 诊 病 历 和 处 方 书 写 合 格 率 100% 2 3 、急救物品完好率100% 。2 4 、急救技术操作考核合格率100% 。 1 科教 部分 2 分 1. 各科每月至少组织一次科内业务 讲座或技能培训并考核合格 0.3 查资料，有缺陷扣除该项分值 2. “ 三基考核 ” 合格率 10

47、0% 0.3 每月考核， 各率得分 = 实际值 / 标准 值 分值 3. 圆满完成所有的教学任务，杜绝教 学差错、事故。 0.5 查资料，有缺陷扣除该项分值 4. 所有住院医师按照住院医师规范 化培养制度进行培养 0.2 查资料，有缺陷扣除该项分值 5. 按要求参加医院举办的各种业务 学习培训、继续教育培训，继续教育 达标率 95% 。 0.4 以医教部签到本为据，有缺陷扣除 该项分值。继续教育达标率为为年 度考核项目。 6. 学科带头人达标 （每年 1立项每年 1 文章） 0.3 为年度考核项目。 I C U 项目内容分值评分标准 扣分 内容 得得分 管理 质量 3 分 1 、有健全的科室质

48、控网络、质控 流程及目标，各项管理制度齐全， 能积极开展质控工作并有记录，各 种记录本齐全并及时记录工作情 况。 1 查资料，每处缺陷扣一分。扣完 为止。 2 、责任落实到个人，有内部奖惩 制度并严格落实。 0.5 3 、及时传达贯彻上级的各项会议 精神，配合业务主管部门的各项工 作 1 4 、依法执业（资格证、执业证、 上岗证） 0.5 只要本科室有未变更注册的人 员（试用期已过、在规定的期限 内仍未办理注册手续者） ，依法 执业一项将不得分。 1 、住院病历书写质量（按照考核 标准检查） 1 住院病历每处缺陷扣1 分，扣完 为止，发现乙级病历，该项不得 分。 2 、三级查房完整率100%

49、0.5 抽查病历，查记录，每处缺陷扣 环节 质量 7 分 终末质量 8 分 3 、疑难、危重、及死亡病例讨论 率100% 0.5 1分，扣完为止 4 、交接班合格率 100% 0.5 5 、 医 疗 行 为 执 行 时 间 达 标 率 100% 0.5 6 、严格执行知情同意签字制度， 各种同意书及病历资料须有患者 本人或代理人签字，病情告知制度 执行率 100%。 1 7 、住院患者有明确的住院目的和 合理的诊疗计划，诊断准确规范， 治 疗 合 理 ， 临 床 路 径 执 行 率 100% 。 0.5 8 、抗生素合理用药率100% 0.5 9 、临床输血质量（成分输血率 100% ） 1 10 、有效投诉发生率0 1 查资料，每起投诉扣2 分 11 、医疗差错事故发生率0 实行一票否决制，即有医疗差错 事故当月医疗质量考核不得分。 1 、门诊与出院诊断符合率 85% 1 2 、入院与出院诊断符合率 96% 1 3 、入院三日确诊率95% 1 4 、