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1、1 科 主 任 工 作 手 册 德庆县人民医院 医教科 二 0 一五年制 2 科主任管理工作重点 1. 领导和组织全科医护人员完成医疗、行政等各项工作。 2. 制定、督促和检查科室各项业务工作计划并抓好落实。 3. 合理安排全科各级医师、护理人员的工作，高质量完成各项业务指标和 上级交给的各项任务。 4. 制定和落实科室人才培养计划，检查督促各级人员的专业考核达标。 5. 认真执行科室管理标准，认真登记和监督填写各种记录（包括：上级医 师查房记录本、疑难病讨论记录本、急危重症抢救记录本、死亡病例讨 论记录本、科室日常医疗质量管理与持续改进记录表、会诊记录本、业 务学习记录本、差错事故记录本、实
2、习带教本、科会记录本）报表。 6. 每月安排一次科内业务学习，活跃学术氛围，扩大专业技术交流，做好 科室文化建设。学习本专门记录，备查。 7. 认真贯彻执行医院各项规章制度，积极组织疑难病例、死亡病例和手术 病例讨论，参与科内和院级会诊和抢救工作，提高服务质量，使科室医 疗、护理考核指标达标。 8. 每月定期开展科室质控活动会议，认真听取质控回报，做好自查自纠， 持续质量改进。 3 2015年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1. 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨 论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病
3、例讨论制度、交接班制 度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2加强医疗质量关键环节的管理。 3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的 意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1. 病历书写规范的再学习和再领会， 住院病历质量检查评分表讲解和学习； 2. 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3. 体检的全面性和准确性； 4. 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5. 日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示
4、，疑难危重病人的讨论记 录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记 录、死亡记录和死亡讨论记录等） ； 6. 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、 治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）； 7. 治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不 良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）； 8. 归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1各班职责落实情况； 2基础护理符合率及并发症发生率； 3专科护理到位情况； 4 4病房管理
5、情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5护理文书书写的规范性； 6急救药品、器械的管理； 7医院感染突发事件应急处理能力； 8医院感染散发病历报告落实情况； 9清洁、消毒、灭菌执行情况； 10手卫生与自身防护落实； 11抗菌药物合理使用； 12一次性无菌物品是否按规范使用； 13多重耐药菌的预防与控制； 14医疗废物的管理； 15加强医院感染预防与控制的各项工作。 二、改进措施 1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的 质量管理、检查、评价、监督。 2科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员 质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节
6、管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病 人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情 同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等。 3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈， 每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小 组进行质量检查一次， 每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的 分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。 4每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。 5加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、 准确、完整书
7、写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、主治 医师（副主任医师）、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时 反馈及改正。 6提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，每周疑 难病例讨论一次。 5 科室人员花名册 姓名性别年龄籍贯职称入职时间学历毕业时间毕业学校注册离职时间 6 德庆县人民医院医疗质量控制目标 （一）临床医疗 1. 病床使用率 90 2. 入院病人三日确诊率 90% 3. 择期手术患者术前平均住院日3 天 4. 入出院诊断符合率 95 5. 手术前后诊断符合率 95 6. 临床主要诊断、病理诊断符合率60 7. 急危重症
8、抢救成功率 80 8. 无菌手术切口甲级愈合率97 9. 甲级病案率 90，无丙级病案。 10. 无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故 11. 三级、四级医疗事故发生率0.1 12. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100 13. 院内急会诊到位时间 10 分钟 14. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100 15. 法定传染病报告率100，及时率 100。 16临床路径病种 5 个 17危重病人抢救成功率 80% （二）急诊 18. 急救设备完好率 100 19. 器械、仪器完好率90 7 20. 急诊留观平均时间 48 小时 （三）门诊 21. 处方不合格率
9、1 22. 门诊病历合格率 90 23. 门诊与出院诊断符合率90 24. 普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师 比例 60 25. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10 分钟 （四）医技 共性质量目标（包括其他辅助科室） ： 26. 医技科室检查报告科学性和准确率95 27. 检查报告误诊率 3 28. 报告及时性 95 29. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间 48 小时 30. 检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时 间，急诊分钟；平诊2 小时；特殊检查出报告（细菌培养、染色体 检查除外） 24-48 小时 31. B 超
10、、内镜查完即发报告 32. 放射科平片出报告：急诊30 分钟；平诊 2 小时 33. 万元以上医疗设备、仪器完好率95 34. 万元以上医疗设备、仪器使用时间30小时/周 8 35. 光摄片甲片率 80 36. 废片率 1 37. X 线诊断报告与手术病理对照诊断符合率94 38. CT 、MRI 、大型光机检查阳性率70 39各类设备单机开机率 90 检验科： 40床旁检验设备比对试验4 次/ 年 41. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数） 42. 细菌室间质评全年鉴定正确率80 43. 尿沉渣镜检率达 100，沉渣分析仪复检率达60 44. 报告单审核率达 100 病理科： 45病
11、理组织诊断报告 5 个工作日 46. 术中冰冻病理自接到标本到出具结果时间30 分钟 47. 术中冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率60 输血科： 48. 输血适应症合格率 90 49. 成分输血率 85 50. 储血冰箱温度监测 4 次/ 日 药剂科： 51. 每月至少检查门诊处方100 张（其中自费处方 20 张）和 30 份 出院病历进行点评。 9 52. 调配处方出门差错率 1/10000 53. 中药处方饮片误差 5 54. 制剂检验合格率达100 55. 无假冒伪劣药品 56. 药品供应满足率 95 57. 药品收入占总收入比例40 58. 门诊病人人均医疗费用中药费所占比例50 59
12、. 出院病人人均医疗费用中药费所占比例41 60. 每 100 张处方使用抗菌药物的比例20 二、考核 1每季度由医院医疗质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平 时抽查及终 末质量考核作出分数评定。 2考核分值与科室绩效工资挂钩。 3重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科 室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。 10 每月医疗质量控制重点(2015 年) 一月份：三级查房制度落实 二月份：护理质量 三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论 四月份：交接班制度的落实 五月份：查对制度的落实 六月份：会诊制度的落实 七月份：知情谈话制度的落实 八月份：抗菌药物的合理使用 九月份：病
13、历书写 十月份：药品不良反应报告 十一月份；医院感染报告 十二月份：医疗废物的管理 11 科室年度工作计划 年度 _ 填表人： _ 工作计划： 12 科室季度工作重点 第一季度： 第二季度： 13 科室季度工作重点 第三季度： 第四季度： 14 1 月份工作要点和小结 工 作 要 点 工 作 总 结 存 在 问 题 改 进 措 施 数 量 指 标 出勤率业务学 习次数 会议与病 例讨论 收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数 15 2 月份工作要点和小结 工 作 要 点 工 作 总 结 存 在 问 题 改 进 措 施 数 量 指 标 出勤率业务学 习次数 会议与病 例讨论 收治病人数会诊次数抢
14、救次数患者死亡人数 16 3 月份工作要点和小结 工 作 要 点 工 作 总 结 存 在 问 题 改 进 措 施 数 量 指 标 出勤率业务学 习次数 会议与病 例讨论 收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数 17 4 月份工作要点和小结 工 作 要 点 工 作 总 结 存 在 问 题 改 进 措 施 数 量 指 标 出勤率业务学 习次数 会议与病 例讨论 收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数 18 5 月份工作要点和小结 工 作 要 点 工 作 总 结 存 在 问 题 改 进 措 施 数 量 指 标 出勤率业务学 习次数 会议与病 例讨论 收治病人 数 会诊次数抢救次数患者死亡人数 19
15、6 月份工作要点和小结 工 作 要 点 工 作 总 结 存 在 问 题 改 进 措 施 数 量 指 标 出勤率业务学 习次数 会议与病 例讨论 收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数 20 7 月份工作要点和小结 工 作 要 点 工 作 总 结 存 在 问 题 改 进 措 施 数 量 指 标 出勤率业务学 习次数 会议与病 例讨论 收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数 21 8 月份工作要点和小结 工 作 要 点 工 作 总 结 存 在 问 题 改 进 措 施 数 量 指 标 出勤率业务学 习次数 会议与病 例讨论 收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数 22 9 月份工作要点和小结 工 作
16、 要 点 工 作 总 结 存 在 问 题 改 进 措 施 数 量 指 标 出勤率业务学 习次数 会议与病 例讨论 收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数 23 10 月份工作要点和小结 工 作 要 点 工 作 总 结 存 在 问 题 改 进 措 施 数 量 指 标 出勤率业务学 习次数 会议与病 例讨论 收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数 24 11 月份工作要点和小结 工 作 要 点 工 作 总 结 存 在 问 题 改 进 措 施 数 量 指 标 出勤率业务学 习次数 会议与病 例讨论 收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数 25 12 月份工作要点和小结 工 作 要 点 工 作 总 结
17、 存 在 问 题 改 进 措 施 数 量 指 标 出勤率业务学 习次数 会议与病 例讨论 收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数 26 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 一月 活动时间：检查人员 主要检 查内容 医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等） 改进措施 效果评价 质控员签字 年月日 科主任签字 年月日 27 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 二月 活动时间：检查人员 主要检 查内容 医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等） 改进措施 效果评价 质控员签字 年月日 科主任签字 年月日 28 科室日常医疗质量管理
18、与持续改进记录 三月 活动时间：检查人员 主要检 查内容 医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等） 改进措施 效果评价 质控员签字 年月日 科主任签字 年月日 29 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 四月 活动时间：检查人员 主要检 查内容 医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等） 改进措施 效果评价 质控员签字 年月日 科主任签字 年月日 30 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 五月 活动时间：检查人员 主要检 查内容 医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等） 改进措施 效果评价
19、质控员签字 年月日 科主任签字 年月日 31 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 六月 活动时间：检查人员 主要检 查内容 医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等） 改进措施 效果评价 质控员签字 年月日 科主任签字 年月日 32 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 七月 活动时间：检查人员 主要检 查内容 医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等） 改进措施 效果评价 质控员签字 年月日 科主任签字 年月日 33 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 八月 活动时间：检查人员 主要检 查内容 医疗质量存 在问题（包 括患者姓
20、 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等） 改进措施 效果评价 质控员签字 年月日 科主任签字 年月日 34 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 九月 活动时间：检查人员 主要检 查内容 医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等） 改进措施 效果评价 质控员签字 年月日 科主任签字 年月日 35 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 十月 活动时间：检查人员 主要检 查内容 医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等） 改进措施 效果评价 质控员签字 年月日 科主任签字 年月日 36 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 十一月
21、活动时间：检查人员 主要检 查内容 医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等） 改进措施 效果评价 质控员签字 年月日 科主任签字 年月日 37 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 十二月 活动时间：检查人员 主要检 查内容 医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等） 改进措施 效果评价 质控员签字 年月日 科主任签字 年月日 38 一般医疗缺陷登记表 时间缺陷描述不良后果处理当事人 39 一般医疗缺陷登记表 时间缺陷描述不良后果处理当事人 40 医疗投诉或医疗差错登记表 发生时间：当事人： 事件名称： 事件简要经过： 科室处
22、理意见： 上报时间：上报方式：收报人： 上级处理意见： 41 医疗投诉或医疗差错登记表 发生时间：当事人： 事件名称： 事件简要经过： 科室处理意见： 上报时间：上报方式：收报人： 上级处理意见： 42 医疗投诉或医疗差错登记表 发生时间：当事人： 事件名称： 事件简要经过： 科室处理意见： 上报时间：上报方式：收报人： 上级处理意见： 43 医疗投诉或医疗差错登记表 发生时间：当事人： 事件名称： 事件简要经过： 科室处理意见： 上报时间：上报方式：收报人： 上级处理意见： 44 医疗工作检查记录 检查时间检查内容检查结果被检查者 45 新技术、新项目登记表 时间项目名称水平等级主要人员 46 学术活动登记表 学术活动名称级别时间参加人员 47 学术论文发表登记表 发表论文名称刊物名称、刊号及时间刊物等级作者 48