科室三甲医院评审医疗质量与安全持续改进管理资料准备参考模板.pdf

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1、 参考 .资料 科医疗质量与安全持续改进管理 目录 一、 医疗质量与安全管理 （一） 医疗质量管理制度 （二）科室医疗质量与安全管理小组组织架构 （三）科室医疗质量与安全管理小组职责 （四）科室医疗质量与安全指标（医务处下发） （五） XX科医疗质量与安全目标（ 科室自行制定） （六） XX科医疗质量与安全管理小组工计划（科室自行制定） （七）医疗质量与安全管理考核标准（医务处 300 分标准） （八）医疗质量与安全管理小组工作记录本（见xxx） （九） XX科医疗质量与安全管理分析总结 二、 疑难危重、死亡病人管理 （一）疑难病例讨论制度 （二）死亡病例讨论制度 （三）疑难危重病例讨论记录（

2、见疑难危重病例讨论记录本） （四）死亡病例讨论记录（见死亡病例讨论记录本） （五）疑难危重、死亡病人管理培训 （六） XX科疑难危重病例统计总结分析（每季度一次） （七） XX科死亡病例统计总结分析（每季度一次） 三、住院时间超过30 天病人管理 （一）住院时间超过30 天病人管理规定 参考 .资料 （二）住院时间超过30 天的患者上报表 （三）住院时间超过30 天病人管理规定培训 （四）XX科住院时间超过30 天病人统计分析（每季度一次） 四 、危急值管理 （一） “危急值”报告制度及报告流程 （二） “危急值”报告制度及报告流程培训 （三）危急值登记见危急值报告登记本 五、医疗不良安全事件

3、管理 （一）医疗安全（不良）事件报告制度 （二）医疗不良安全事件上报表（从电子病历中打出模板） （三）医疗安全（不良）事件报告培训 （四）XX科医疗不良安全事件统计分析（每季度一次） 六、围术期管理 （一）术前讨论管理 1. 术前讨论制度 2. 术前讨论记录见术前讨论记录本 （二）非计划再手术管理 1. 非计划再次手术上报及监管制度 2. 非计划再手术上报表（从电子病历中打印出空白模板） 3. 非计划再手术评价分析表（从电子病历中打印出空白模板） 4.XX 科非计划再手术原因分析、总结（每季度一次汇总） （三）手术并发症管理 参考 .资料 1.XX 科常见术后并发症及表现（自己科室制定） 2.

4、 XX 科手术并发症分析总结（每季度一次） （四）重大手术管理 1.重大手术报告审批制度 2. 重大疑难、特殊手术审批表 （五）围术期管理相关知识培训 七、科室会诊管理 （一）会诊制度 （二）会诊记录（见科室会诊登记本 ） （三）会诊制度培训 八、输血管理 （一）临床输血管理制度 （二）临床输血管理培训 （三）XX科室合理用血评价分析（每月一次） 1. 以上注明医务处下发文件或制度的一定要与医务处联系 落实是否要下发，如不下发就自己制定） 2. 以下模板仅供参考，请结合各科室实际情况参照编制。 参考 .资料 XXX 科 医 疗 质 量 与 安 全 管 理 第一部分 XXX 科医疗质量与安全管理

5、 医疗质量管理制度 1. 医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把 参考 .资料 质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。 2. 医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配 备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 （1）医院设置的质量管理与改进组织 （如医疗质量管理委员会、 病案管理委员会、药 事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要与医院功能任务相适应， 人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策 依据。 （2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改

6、进的领导与决 策职能；其它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程； （3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 （4）临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科主任任组长并全面负责本科 室医疗质量管理工作。 （5）各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分析技能。 3. 院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行 的质量管理方案。 （1）医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室日常质量管理与质量 的全面、系统的危机管理的书面计划。 （2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效

7、果评 价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4. 健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制 度。 （1）核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例 讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制 度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理制度及新技术新业 务准入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及临床用血分级审批制度等。 （2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 5. 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进

8、的 意识和参与能力， 严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、 基本知识、 基本技能”必须人人达标。 6. 质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成医疗质量简报等报告，定 参考 .资料 期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安 全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7. 建立、完善医疗质量管理责任追究的制度与质量危机预警管理运行机制。 8. 加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规和标准住院流程 指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。 9. 建立完整的不良事件上报及处理程序，及时发现缺陷，纠正错误，实

9、现医疗质量的 持续改进。 10.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性 指标、过程性指标的监控与评价体系。 XX 科医疗质量与安全管理小组组织架构 XX 科医疗质量与安全管理小组职责 1. 在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、 医疗 不良 事件 管理 小组 科室质量安全管理组 组长： 培训 考核 小组 组长： 组员： 病案 质量 管理 小组 合理 用药 管理 小组 临床 路径 单病 种管 理小 组 医院 感染 管理 小组 组长： 组员： 组长： 组员： 组长： 组员： 组长： 组员： 组长： 组员： 参考 .资料 护理质量与安

10、全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。 2. 根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安 全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促 落实。 3. 每月至少组织 二次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全 隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规 章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确 定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。 4. 根据医院工作质量督查考核方案（修订稿）下达的质量管理目标，收集、整理 和分析科室质量与安全管

11、理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理 方法与工具进行科室的质量管理。 5. 认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格 执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 6. 贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员 进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论 和实际操作能力。 7. 每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科 室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好分析记录。 参考 .资料 XXX 科室医疗质量与安全指标（医务处制定） 科

12、室医疗质量安全数据指标（第一批） 项目目标值统计备注 床位使用率85%-93% 平均住院日依照科室化目标 床位周转次数 住院患者满意度95% 甲级病案率90% 入出院诊断符合率95% 手术前后诊断符合率95% 临床主要诊断病理诊断符合率80% 尸检率1.5% 处方合格率95% 输血适应症合格率90% 开展成分输血比例90% CT检查阳性率70% MRI检查阳性率70% 大型 X光检查阳性率70% 完成政府指令性任务比例( 包括义诊、医疗保障、突 发事件应急 ) 100% 法定传染病报告率100% 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100% 医疗不良事件报告例数 检查治疗履行告知率100% 临床路

13、径管理病种入组率（进入临床路径比例） 50% 临床路径管理病种完成率70% 科室单病种质控病种数及科室患者人数 单病种质控网络上报例数及完成率 完成率 100% 院内急会诊到位时间10分钟 急救物品完好率100% 危重症患者例数 危重症患者比例 抢救例数 抢救成功率80% 科室重点疾病平均住院日（最常见两种疾病） 科室重点疾病治愈好转率90% 科室重点疾病平均住院费用 住院时间超 30 天人数 15 天内在住院人数 参考 .资料 31 天内再住院人数 外科科室手术比例（产科剖宫产率） 清洁手术切口甲级愈合率98% 择期手术患者术前平均住院日3 天 手术后并发症例数 手术后感染例数 离体组织病理

14、送检率100% 住院重点手术例数 非计划再手术例数 住院重点手术平均住院日 住院重点手术患者平均住院费用 住院重点手术患者手术死亡例数 重大手术申报例数 门诊患者抗菌药物使用率30% 使用特殊使用级抗菌药物患者人数及微生物送检率 送检 率80% 外科围手术预防应用抗菌药物比例 类切口预防使用抗菌药物比例30% 甲状腺、乳腺、疝等第一组类切口预防使用抗菌 药物比例 5% 医疗纠纷发生例数 参考 .资料 XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定） XX科医疗质量与安全管理小组工计划（科室自行制定） 医疗质量与安全管理小组工作记录本（见1 号蓝皮本） 医疗质量与安全管理考核标准（科室自查可用医务处30

15、0分标准） 参考 .资料 工作质量考核评分标准 项目考核内容考核标准与扣分标准 考核 部门 科室管理 （75 分） 1、科主任按要求参加科主任会（10 分） 科主任不请假缺席1 次扣 10 分，副主任不请假缺席1 次扣 5 分 医 务 处 2、科主任按要求开本科室科务会（5 分）科主任每月至少开1次科务会，记录在科务会记录本中 科务会记录内容要落实，要在科室后续管理中有体现，落实效果要在下次科务会记录中有记录 有会议记录，无参会人签 名，无落实证据不得分 3、a. 科室医师排班表内各班次标示清晰、听班人员在排班表中明确标出，附带联系方式（6 分） b. 科室排班表每周在规定时间内交医务处（4

16、分） 每月检查一次科室全月排班 原则科室每周排班1 次交 1 次排班表，个别科室可 每月排班1 次 4、a. 有科室人员品字架构图（医疗、护理）（ 1 分） ，职责分工（2） 科室人员紧急替代方案（3 分） b. 科室评审工作小组组长、成员、联络员明确，职责清晰（4 分） c. 按评审进度要求建设科室人员档案，完成医院要求的月度或阶段任务（5 分） 5、科室业务学习和全员培训（25 分） a. 科室“三基三严”培训季度计划（1 分） ，科室全员服务质量和安全教育培训所用材料（2 分） b. 科室“三基三严”培训季度考核档案完备真实，有每人参加考试的试卷等（6 分） c. 科室业务学习本记录全员

17、服务质量和安全教育培训、重点文件学习、核心制度学习等内容，参 加培训人员签字，要求参加培训率达100% （2 分） d. 科室业务学习记录本（4 分）科室业务学习记录本要求每月至少记录4 次，每缺1 次扣 1 分。 每次记录内容空洞或抄书扣1 分 e. 转科医师有专门带教上级医师，有培训目标。科室月底对转科医师进行理论、技能考核、民主 测评。 要求资料齐全， 并按时交医务处 （8 分） 。医务处定期向转科医师了解科室带教质量（2 分） 考核档案完备真实得分 标准为：有2012 年季度 真实考核试卷（理论、技 能） ，至少1 季度考1 次 可得分，无试卷或试卷不 真实不得分，每季度最后 一月查该

18、项。安全培训学 习记录至少1 月 1 次，可 得分，无记录不得分 6、医师定期考核制度（10 分） 每年进行一次考核，科室参加考试人员平均考核成绩折算后计入 科 室 医 疗 质 量 安 全 医疗核心制度知晓情况 (5 分） 14 项核心制度知晓性考试 名主治医师、住院医师各1 名各抽取1 份题目，现场闭卷考试，并签名 按卷面得分折算 医 务 参考 .资料 管 理 与 持 续改进 1、医疗制 度落实、患 者安全 （100 分） 会诊制度（ 8 分） a. 会诊申请单内容填写详实，请会诊目的明确（0.5 分） ，签发无代 签名（ 0.5 分） b. 检查会诊申请单请会诊时间和会诊到位时间，会诊到位

19、时间符合 要求（ 1 分） c. 检查会诊后医嘱落实情况（2 分） d. 检查会诊意见及医嘱是否在在病程中有体现（2 分） e. 会诊申请单会诊医师意见填写具体，有指导意义（1 分） f. 会诊医师须是总住院医师或主治及以上医师（1 分） 。 （如有扣分， 扣受邀科室分数） 检查所有有会诊的病历， 累计各病历扣分扣至6 分 为止 处 三级医师负责制（4 分） 检查运行病历2 份， 内科为住院10天左右病历， 外科为术后病历a. 检 查科室医疗分组是否有三级医师框架（1 分） b. 检查运行病历中是否有三级医师查房（1 分） c. 检查运行病历中诊疗计划（1 分） 、特殊检查（ 1 分）是否有上

20、级 医师审核确认 根据科室实际情况，1 份 病历缺1 级医师查房扣 0.5分；上级医师查房记 录中未体现的1 份病历扣 2 分，累计扣至4 分 查房制度（ 4 分） a. 检查科（副）主任（主任医师）查房是否做到1-2 次/ 周。 （1 分） b、检查主治医师及以上职称医师查房是否有病人病情分析及诊疗措 施的具体安排，并在病程记录中体现。（1 分） （1 份不合格扣1 分） c、检查主治医师或以上职称医师在病人入院48 小时内是否查房记录 （ 1 分） （1 份不合格扣1 分） d、病程记录上级医师签名（1 分） ，发现 1 处无签名扣1 分，累至扣 至 4 分 检查运行病历2 份，病历 同上

21、 医嘱制度（ 8 分） a、医嘱下达后及时签名（2 分） ， （发现 1 处不签名扣2 分，累计扣至 8 分） b、查病危、护理级别是否准确。（1 分） （1 份不合格扣1 分） c、查用药医嘱是否用规范的化学名称（2 分） ，发现用商品名1 处扣 1 分，累计扣至2 分 d、查医嘱改动是否在病程记录中有记录说明（ 3分） ，1 处无说明扣1 分，累计扣至3分 另抽运行病历2 份，与上 述 2 份病历一起接受该项 检查 危重病人抢救制度 （4 分） a、检查病危、病重运行病历病危、病重医嘱下达是否及时、级别合 适（ 1分） ，1 份不及时、或级别不合适扣1 分 1 项不符合扣1分 参考 .资料

22、 b、检查有无抢救记录（1 分） ，记录是否在抢救结束后6 小时内补记 完毕（ 1 分） ，检查抢救是否有上级医师参加抢救（1 分） 疑难危重病例讨论制度 （10 分） 1、 检查病房疑难、危重运行病历的病历讨论制度执行情况（5 分） a、要求疑难、危重（1 周以上诊断不明、病重、病危病人）病例进行 病例讨论（ 2 分） ，漏讨论1 例扣 1 分，累计扣至2 分。 b、病例讨论 要求有各级医师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加，最后主 持人审核签字确认（2 分） 根据科室实际情况，1 次讨论缺 1 级医师扣0.5 分，缺主持人审核签 字扣1 分，累计扣至2 分。 c、病例讨论应有主持人结论

23、性意见（1 分） 。1 次讨论缺主持人结论性意见扣1 分 2、 检查疑难、危重病例讨论记录本（5 分） a 要求 1 月至少记录2 次，缺一次扣2.5 分。 b、讨论要求有各级医 师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加，最后主持人审核签字 确认。 （2 分）根据科室实际情况，1 次讨论缺 1 级医师扣0.5 分，缺 主持人审核签字扣1 分，累计扣至2 分。 c、讨论应有主持人结论性 意见（ 1 分） 。 1次讨论缺主持人结论性意见扣1 分 检查全科所有疑难、危重 运行病历 值班、交接班制度 （10 分） a、对照科室排班表，检查在岗情况（1 分） ， 检查值班人员是否符合 资质（ 1 分）

24、。1 人不在岗即扣1 分，发现 1 人不符合资质值班扣1 分。 b、检查排班表，看二、三线人员是否有明确注明（1 分） 。无明确注 明扣 1 分 c、询问值班人员是否知晓二线、三线听班人员姓名及电话号码（1 分） 。不知晓姓名扣0.5 分，不知晓电话扣0.5 分 d、要求病重、病危等重点病人、当日入院、出院、转入、转出病人 进行交接（ 2 分） e 交接班记录本（4 分） 检查方法：对照运行病历 检查交接班记录本，按上 述要求，漏交一名病人扣 0.5 分，累计扣至2 分。 检查方法：交接班记录缺 1 次（ 1 个白班或1 个夜 班）扣 0.5 分，累计扣至 4 分。交接班记录多数内 容简单，未

25、能交代病例要 点和注意事项、未记录病 情变化和处理经过的，扣 2 分 参考 .资料 患者病情评估（6 分） a、查危重患者评估是否进行，无进行则直接扣至6 分 b、新入院患者是否在入院24 小时内进行了评估，无则直接扣至6 分 危重患者收治、转科制度 （4 分） a、查科室中转入患者有无转入记录（1 分） b、查有无告知患者、家属及签署意见（2 分） c、查转出前是否有相关科室会诊意见（1 分） 医疗技术临床应用管理 制度（ 4 分） a、检查二类、三类技术是否按要求进行申报和审批（发现1 项，直 接扣 4 分） b、查工作人员是否在授权范围内进行高风险技术操作（发现1 项， 可直接扣至4 分

26、） c、要求有创操作前进行病情告知，并签署知情同意书，要求高风险 有创操作前进行术前讨论（2 分） 查阅全部运行病历，发现 1 例有创操作前未签署知 情同意书扣1 分，发现1 例高风险有创操作前未 讨论扣1 分。 （高风险技 术操作名称随后发布） 新技术准入及临床应用 管理制度（ 4 分） a、查新技术开展有无申报和审批（1 分，无则可扣至4 分） b、查新技术开展有无效果评价及和原有老技术比较（2 分） c、查新技术开展有无授权开展（1 分，无则可扣至4 分） 患者知情同意（8 分） a. 要求入院记录规范应用病史属实章，病人或亲属签名及签署日期无 漏项（ 2 分） b. 要求病历中病情告知

27、书、授权委托书、手术同意书、输血协议书 和特殊检查、贵重药品、使用高值耗材知情同意书等病情及治疗所需 的知情同意书、告知书齐全（6 分） a. 抽查运行病历2 份，发 现 1 例患者或授权亲属漏 签扣 1 分，无签署日期扣 0.5分，未盖病史属实章 扣 1 分，累计扣至2 分。 b. 抽查运行病历2 份，应 具备的同意书、告知书缺 1 项（或告知书签字不齐 全）扣1 分。累计扣至6 分 危急值报告及处理措施 （10 分） a. 要求本科室医师熟记危急值定义、常用项目数值、报告程序。要求 危急值报告及处理措施登记本填写完整 检查登记本最近30 天登记资料， 1 次接听记录不完整扣1 分，累 计扣

28、至 6 分 参考 .资料 b. 提问当班医师危急值定义、常用项目数值、报告程序，提问2 人， 1 人次回答不完整扣1 分，回答不出扣2 分 医患沟通制度（4 分） a、随机询问1 名患者或家属是否知晓主管医师（1 分） b、随机询问1 名患者或家属是否知晓贵重耗材价格、曾应用医保、 新农合报销目录外的项目知晓情况（1 分） c、除去有保护性医疗要求的患者，随机询问1 名患者或家属是否了 解疾病状况、治疗情况（2 分，每项1 分） 临床输血管理（7 分） a、严格掌握临床输血指征。（2 分） b、病人有输血指征，经治医师应根据规定填写申请单，由主治医师 及以上职称医师审核签字后报送输血科（1 分

29、） 。1 次未执行扣1 分 c、 经治医师给病人实行输血治疗前，应当向病人或其家属告知输血目 的，可能发生的不良反应和经血液途径传播感染疾病的可能性，有医 患双方共同签署输血治疗同意书。 （2 分） 1 次未签扣7 分，1 份同 意书签署漏项扣2 分。无意识且无家属签字病人的紧急输血，应报医 院职能部门同意，并记入病程。有该种病人未按此要求执行扣1 分。 d、输血前应检查受血者的：转氨酶、乙肝病毒标志物、丙肝病毒标 志物、梅毒、艾滋病。 （2 分）未查扣2 分 检查所有有输血情况的 运行病历，下同。病程记 录无指征记录1 例扣 2 分 2、抗菌药 物 临 床 应 用管理（30 分） （1）每月

30、检查出院病历，统计科室月度住院患者抗菌药物使用率；（要求全院平均为60% 以内） （2）每月统计科室出院病人中用抗菌药物者微生物培养和其它病原学检查送检情况。（要求住院 用抗菌药物患者微生物培养送检率高于30% ） （3）检查科室现住院用抗菌药物全部患者的病程记录中抗菌药物的相关记录 （4）每月统计外科科室出院类手术切口病人预防使用抗菌药物比例（要求不高于30% ） 、预防 应用抗菌药物品种、预防使用抗菌药物时间是否符合在术前30 分钟至2 小时开始使用的要求、 疗程 （5）检查有无氟喹诺酮类抗菌药物用于手术预防感染执行情况 扣分标准： （1）按泰山医学院附属抗菌药物临床应用专项整治活动实施方

31、案泰医附院发（2011）22 号 文件要求，一般科室现住院患者抗菌药物使用率超60% 扣 5 分；经医务处论证批准有使用率专有 注：一般科室现住院患者 抗菌药物使用率超60% 扣 5 分；经医院论证批准有 使用率专有指标的科室， 使用率超专有指标扣5 分。在医院批准之前，按 不超 60% 要求 医务 处、 药剂 科、院 感科、 检验 科 参考 .资料 指标的科室，使用率超专有指标扣5 分 （2） 科室现住院用抗菌药物患者微生物培养和其它病原学检查送检率：低于 30% 高于 15% 扣 5 分， 低于 15% 扣 7 分。 （3）外科科室类手术切口病人预防使用抗菌药物比例高于30% ，低于 60

32、% 扣 5 分，高于 60% 扣 7 分 （4）科室现住院用抗菌药物患者的病程记录中抗菌药物的相关记录，1 例病人无抗菌药物记录扣 1 分，有记录但内容不全（要求记录应用抗菌药物适应症、品种、剂量、疗程、更改、停用）1 例病人扣 0.5 分，该项累计扣至3 分 抗菌药物应用管理工作记录本(5 分) 目前科室用自建本，以后换发统一用本，记录内容包含科室管理措施、用抗菌药物病人住院号、 主要抗菌药物品种（用特殊使用级药物必须登记），登记标本送检病人住院号，类手术切口病 人住院号及预防使用抗菌药品种和疗程，每月自查及整改，医院发布通知等，要体现出工作持续 改进 有记录本且自2012 年 1 月起每月

33、按上述要求记 录得 5 分。缺 1 个月记录 扣 2 分， 1 个月有记录但 内容不全扣1 分，累计扣 4 分。无记录本扣5 分。 医 务 处 药剂科、医务处检查监控临床科室指标（10 分） a、科室处方合格率（2分） b、科室抗菌药物使用强度（3 分） c、处方、医嘱合理性点评（3 分） d、类手术切口病人预防使用抗菌药物合理性点评（2 分） 药剂 科、医 务处 3、病历管 理（25 分） 1、出院病历按时归档 评审 A级指标：出院病历在2 个工作日之内回归病案科95% ， 在 7 个工作日之内回归病案科100% 。 每月初第一周检查上月出院病历归档情况，超出7 个工作日未归档1 份病历 1

34、 天扣 0.5 分 2、评审 A级指标：病案甲级率90% ，无丙级病历 每月汇总各科出院病历质量监控情况，乙级病历每份扣5 分，丙级病历，每份扣10 分 3、因个人原因，申请电子病历解锁修改病历，每次2 分 4、病案首页主要诊断选择合理性（10 分）科室病案首页主要诊断选择合理率90% ，得 10 分， 每降低 5 个百分点扣1 分， 10 分扣完为止 1、出院病历超出7 个工 作日未归档累计扣分不 设上限 2、乙、丙级病历累计扣 分不设上限 3、个人原因，申请电子 病历解锁累计扣分不设 上限 医务 处、病 案室 4、 单病种、 临床路径 单病种质量管理（5 分） （1）诊断质量指标：出入院诊

35、断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；大型 有卫生部单病种质控任 务的科室检查该项。 医 务 参考 .资料 （10 分） 设备检查阳性率（CT、MRI、X线） （ 1.5 分） ，一项达不到卫生部标准，可扣至1.5 分 （2）治疗质量指标：好转率、病死率（1.5 分） （一项达不到标准扣至1.5 分） （3）效率指标：平均住院日、术前平均住院日（1 分） （每项较前升高，可直接扣至2 分） （4） 常用指标：平均住院费用、手术费用（1 分） （每项较前升高，可直接扣至2 分） 处 临床路径质量管理（5 分） （1）效率指标：平均住院日、平均住院费用（1 分） （每项较前升高，可直

36、接扣至2 分） （2）上月度符合进入临床路径的患者入组率50% （2 分） （3）上月度符合进入临床路径的患者完成率70% （2 分） （ 2）查临床路径个案 登记本，登记进入临床 路径全部住院号及疾病 诊断，并与出院登记本进 行核对， 入组率 50% 扣 2 分； （3）查临床路径个 案登记本 ，登记计算完 成率，完成率低于70% 扣 2 分 医 务 处 5、科室质 量 与 安 全 管 理 小 组 工 作 （ 20 分） 1、科室有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人（1.5 分） , 质管小组成员接受质量管 理学习培训，有学习培训记录（1 分） 医 务 处 2、a、有科室月度质量与安

37、全管理与持续改进重点（0.5 分） ， （记录在科室质量与安全管理小 组工作记录本中的第五页）。b、有科室月度质量与安全管理与持续改进计划（1 分） （可记录在 科室质量与安全管理小组工作记录本中的“X月份科室质量与安全管理小组工作记录页”中） 3、科室质量与安全工作制度（6 分） a、科室节假日及夜班质量与安全管理措施（2 分） 。b、低 年资工作人员工作质量与安全管理措施（2 分） c、特殊情况下（紧急抢救、突发事件）的质量与 安全管理措施（2 分） 缺 1 项扣 2 分，有措施但 未体现本科室实际1 项扣 1 分 4、 科室质量与安全工作每月二次自查（4 分） ，（ 科室质量与安全管理小

38、组工作记录本中 “月 份 科室质量与安全自查与持续改进记录表”每月4 张， 1 张完整记录得1 分） ；对月度自查发现 的问题，科室质量与安全管理小组会议讨论，提出改进措施，有工作落实，持续改进有成效（5 分） 以上内容需均记录在科 室质量与安全管理小组 工 作 记 录 本 中 的X 月份科室质量与安全管 理小组工作记录页”中, 记录内容（包括问题、会 议讨论确定改进措施、工 作落实、自查、持续改进 有成效 5 个方面）齐全得 参考 .资料 5 分 5、有对本科室相关质量与安全指标的资料收集与分析（5 分） 按医院评审进度要求完 成该任务 医 务 处6、能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改

39、进（5 分） 按医院评审进度要求完 成该任务 医 疗 不 良 事件、药品 器 械 不 良 反 应 上 报 （20 分） 1、按医院要求进行医疗不良事件上报工作（5 分） 2、按医院要求进行药品、器械不良反应上报工作，并在病程记录中记录。5（分） 3、按医院要求填报住院时间超过30 天的患者管理与评价表（5 分） 4、医疗安全（纠纷）预警填报表（5 分） 医务 处、药 剂科、 设备 科 科 室 工 作 质 量 效 率 指 标 （ 20 分） 出院患者平均住院日 平均每张床工作日 床位使用率 床位周转次数 出入院诊断负符合率 手术前后诊断符合率 治愈好转率 急危重患者抢救成功率 择期手术患者术前平

40、均住院日3 天 在 HIS 系统升级和电子病 历上线后启动检查 参考 .资料 外科围手术管理 项目考核内容和分值扣分说明备注 考核 部门 围 手 术 管 理（30 分） 1、手术安全核查制度（4 分） a、查三方是否进行了核查并审核确认（2 分） b、查核查是否在三个阶段进行（时间，2 分） 医务 处 、 手 术 室 随 时检查 2、手术分级管理制度（3 分） a、查病历中手术医师级别是否符合资质（2 分） b、查科室医疗质量与安全记录是否有对医师手术资质能力的评定（时间，1 分） 3、重大手术审批报告制度（4 分） a、查重大手术是否进行了科内讨论（2 分） b、查有无审批报告（2 分） 4

41、、非计划再次手术管理制度（4 分） a、查非计划再次手术有无科室讨论（2 分） b、查非计划再次手术是否上报（1 分，无上报则可直接扣至4分） c、查非计划再次手术是否有个案分析、阶段分析、整改措施（3 分，每项1 分） 5、手术风险评估制度（4 分） a、查有无对手术风险进行评估并审核确认（2 分） b、高风险患者，查主刀医师查房是否对此有分析，并有明确应对措施。（2 分） 6、急症手术管理规定落实（3 分） a、查急诊手术医师是否符合手术级别授权（1 分） b、查急症手术是否按规定留取血样，血样留取有无确切时间（2 分，2 项中一项无可直接扣至 2 分） 7、手术标示制度（2分） a、到手

42、术室查看术前病人是否按要求进行了标示（1 分，未按要求可直接扣至2 分） b、询问患者及家属是否参与了标示（1 分） 参考 .资料 8、手术知情同意书（2 分） （该条与医疗制度落实患者知情同意条款内容不重复） a、查知情同意有无替代方案及替代方案风险说明（1 分，每项0.5 分） b、询问患者是否是主刀进行的谈话（1 分） c、无签字者直接扣至2 分 9、术前术后准备情况（4 分） a、查术前是否按要求进行了常规检查（2 分） （包括病毒、血生化、出凝血、血常规、胸片、 心电图等，每项缺少扣0.5 分） b、查术前讨论是否按要求进行，是否由谁主刀和手术名称和诊疗计划等（1 分） c、查手术医

43、嘱是否是参与手术者下达（0.5 分） d、查术后首次病程记录、手术记录是否按时完成（0.5 分） 参考 .资料 医疗质量与安全管理分析总结 （每季度一次，使用柱状图及根因分析图， 鱼骨图可以手绘） 1XX 科第一季度质量与安全管理总结分析 2XX 科第二季度质量与安全管理总结分析 3XX 科第三季度质量与安全管理总结分析 4XX 科第四季度质量与安全管理总结分析 5XX 科 2013年质量与安全管理总结分析 （以下为举例） （1） 用质量检查表检查（每月检查） （2） 结果用EXCEL汇总 （3） 柱状图加缺陷描述（薄弱环节、薄弱人员） 例： 通过上图可以看出，抗菌药物使用本月扣分较多，存在不

44、足之处。危机值制度执行 较好，所扣分值减少。 （4） 针对缺陷召开科室会议-头脑风暴 - 根因分析（鱼骨图） - 找出 原因-提出整改措施 -实施整改措施 - 再次检查（针对上次缺陷处） 例：召开科室质量管理小组：分析原因，做出鱼骨图 0 5 10 15 20 25 30 35 会诊制度危机值制度病历管理抗菌药物 分 值 项目 1月科室质量检查 扣分值 参考 .资料 思想因素患者因素 经济因素药物因素 提出整改措施 针对思想因素： 针对患者因素：。 。 。 。 。 。 。 。 。 （5） 每月质检结果对比 检查结果对比： XXX 科第一季度质量检查分析 0 2 4 6 8 10 12 14 1

45、6 18 20 项目 扣 分 值 1月质量检查58193 2月质量检查37155 3月质量检查66131 会诊制度危机值管理病历管理抗菌药物 通过分析表明： 会诊制度：落实在2 月份最好， 3 月份扣分最多，与XXXXX 有关。 危机值管理： 病历管理：扣分值逐渐减少，表明质控效果好。 抗菌药物：在 2 月份所扣分值最高，与xxx 有关。 参考 .资料 XX 科 疑 难 危 重 、 死 亡 病 人 管 理 参考 .资料 第二部分疑难危重、死亡病人管理 疑难病例讨论制度 1疑难、危重病例讨论适用于以下情况：凡入院一周以上经各项检查仍诊断不明或 疗效较差，住院期间各种检查、 检验有重要发现将导致诊

46、断结果与治疗方案的较大变更； 紧急危重或病情突变的病例；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情 危重或者需要多科协作抢救病例，以及其他复杂难辨、科室认为必须讨论的其他病例。 2 讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，讨论由科主任或副主任医师以上人员 （医 疗组长）主持，科室全体医师、请护士长和责任护士参加。必要时邀请相关科室专家参 加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。 3. 讨论前，主管医师应将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交 给参加讨论人员。简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析 病情，提出开展本次讨论的目

47、的、意义及难点疑点等问题；各级医师积极提供有价值的 意见和建议或有关资料和信息；最后由主持讨论者总结概括，综合分析，明确结果，确 定诊疗方案。 4讨论情况（包括日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等）应 详实记录在病历和疑难危重病例讨论本内，以上记录必须有讨论主持者签名。 死亡病例讨论制度 1凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在患者死亡后一周内完成；特殊病例 即时完成；尸检病例待病理报告做出后一周内完成。目的在于分析死亡原因，审查诊断 是否正确及治疗、护理是否及时适当，分析其中存在的问题与不足，以便总结经验，汲 取诊疗过程中的经验与教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。

48、2讨论应由科主任或医疗组长主持，科室（或医疗组）全体医师（需要时请护士长 和责任护士）参加，必要时请医务处人员或分管院长参加。 3讨论中应由主管医师介绍病情、病史、治疗与抢救经过及死亡原因（急诊死亡病 例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），本科（组）医师 （主治医师、正副主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科 学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊 治的先进经验进行总结，吸取诊疗过程中的经验与教训的目的 4死亡病例讨论要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历， 同时讨论情况及结论应记录在死亡病例

49、讨论登记本内。 三、疑难危重病例讨论记录（见疑难危重病例讨论记录本） 四、死亡病例讨论记录（见死亡病例讨论记录本） 参考 .资料 XXX 科培训签到表 时间： （要与个人及科室学习记录本时间一致）地点： 讲课题目： 疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度 主 讲 人： 参加人员 （需要个人自己签名）： 参考 .资料 XX科疑难危重病例统计总结分析（每季度一次） 1. XX 科第一季度疑难危重病例统计总结分析 2. XX 科第二季度疑难危重病例统计总结分析 3. XX 科第三季度疑难危重病例统计总结分析 4. XX 科第四季度疑难危重病例统计总结分析 5. XX 科 2013 年疑难危重病例统计总结分析 XX科死亡病例统计总结分析（每季度一次） 1. XX 科第一季度死亡病例统计总结分析 2. XX 科第二季度死亡病例统计总结分析 3. XX 科第三季度死亡病例统计总结分析 4. XX 科第四季度死亡病例统计总结分析 5. XX 科 2013 年死亡病例统计总结分析 参考 .资料 科