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1、怎样看椎间盘 CT/MRI 片 解剖基础： 有关脊柱及椎间盘的详细解剖，请大家参阅本网相 关文章，这里主要讲一下MRI/CT 片中与椎间盘病有关 的几个关键解剖结构。 MRI轴状面观的关键结构如下： 硬膜囊（Thecal Sac ） 发出神经根（Exiting Spinal Nerve Roots ）(L5) 过往神经根（Traversing Spinal Nerve Roots）(S1 ) 以上任何结构如受到刺激或受到压迫均可导致病人疼 痛。 要看清哪个结构受到压迫，被什么压着，正确的方 法是看其轴状面图（从上往下看），矢状面图（侧面观） 只能粗略地看出压迫、膨出或突出。随着你对下面内容 的
2、学习，你可能感到MRI图像并不象所画的那样清晰可 辨。有时你不得不用点“形象思维”。 哪个在先哪个在后？怎样知道哪个图像呈现的是哪个椎间盘：定位 图 如果没有“定 位图”，对外行来说几乎无法分清腰部的个椎间盘的不 同。定位图就象地图一样告诉你每个扫描层的具体扫描部 位，所以即使对于很有经验的医师都是必不可少的。 这张定位图从矢状面观标出了腰部脊柱的20 个 MRI切片层。 每个数字代表一个通过该平面所拍的MRI图像。此例中的图 像层只涵盖了L3, L4, 及 L5 例如，层 11 ( 标为红色的第10 层上的一层 ) 正好穿过 L4 椎 间盘。如果你L4 椎间盘有问题，就看此层图像。 图层 1
3、8( 第 18 层) 对应 L3 椎间盘，图像是正好穿过L5 椎间盘的最佳图像。 对于椎间盘很薄的病人，层的厚度应最好更薄一点（6mm ）， 以便保证其正好穿过变薄的椎间盘。 所以，如果你想把你有病的椎间盘图像以邮件形式发过来， 你现在应该知道怎样通过“定位图”找到它。在有些MRI片 上，每个大的图像都附上一个小的定位图，这就使我们很容 易知道我们所看的是哪个椎间盘。 MRI解剖：轴状面观。 图 10 及 11 是 L5 椎间盘的轴状面观。 此病人虽有中度椎间盘退化（黑色的椎间盘）及小的非压 迫性 mm 的中央型椎间盘突出，但却有很大的“中央管”， 可以很好地表现轴状面核磁共振解剖。椎间盘的髓
4、核在这两 个图像中看不到，一是因为椎间盘脱水太严重，不能将纤维 环及髓核区分开， 另外这些图像为T1 加权象（更高分辨率） ， 所以不能将含水多的髓核与较干燥的纤维环区分开。但在一 个正常的，非退化性椎间盘T2 加权像上，很容易看清髓核 区及纤椎环区（见图） “后部神经结构”包括过往神经根 （Traversing Nerve Roots ）、硬膜囊（Thecal Sac） 及发出神经根（Exiting Nerve Roots ）。发出神经根位 于椎间孔（ IVF 粉红色区）内，在此图像中看不到。如果你 发挥点想象力，你可以在图中找到一个象“米老鼠”样的图 像，硬膜囊是米老鼠的头，两个过往神经根
5、是米老鼠的耳朵。 再重复以下， 虽然此椎间盘有mm 的突出， 但此病人的过往 神经根S1 和突出物之间没有接触。大部分情况下，椎间盘 突出物或疤痕组织将遮挡住其中的一个过往神经根（米老鼠 耳朵），这通常是神经根受压的象征。 图是另一个健康的 45 岁男性的 L4 椎间盘的轴状面观。 现在我们可以区分开髓核区及周围的纤椎环区。注意，在此 平面将看不到“米老鼠”。另外请注意靠近L5 神经根的椎 间盘后缘的凹度， 这是正常健康椎间盘的象征。L4 发出神经 根更靠侧方一点。这就不难理解为什么如果有大的椎间盘突 出或椎管狭窄， 发出神经根L4 及过往神经根L5 将同时受压。 在此图中，可清楚地看到悬挂在
6、硬膜囊内的细小的神经根 （L5 神经根及S1 神经根），它们以不完全有绪地状态排列 着。 注意，神经孔是很开阔的（浅黄色区），表明没有因邻近椎 间关节问题形成在的椎管狭窄。T2 加权象对于察看退化性椎 间盘病是最好的，因为T2 像将富含水份的结构表现为亮白 色，含水少的区域表现为黑色。 矢状面像解剖：侧视图 图是脊柱腰区的侧视图， 或称矢状面图像。 请注意此影像是介于T2 和 T1 之间，被称作质子密度像，对 于判断椎间盘突出是否穿破后纵韧带（PLL）是最好的图像。 象 T1 像一样，它用的是高磁性，所以细微部分表现得出奇 地好。先看其基本结构：位于椎体之间的椎间盘应是白色的 （含水多）。注意
7、黑颜色（脱水的）的L5 椎间盘（ L5 与骶 骨之间的椎间盘） ， 这代表了中度到重度的退化性椎间盘病。 后纵韧带（ PLL 小蓝箭头）在图像中表现为沿着每个椎体及 椎间盘后缘垂直向下的黑线。有意思的是，尽管此病人有一 个 mm的椎间盘突出（HNP ），骨质有一定的翘起，在椎间 盘平面以上可见髓核物，但后纵韧带仍然包容着突出的髓核 物而没有游离出。这种情况在学术上被称作一个大的包容性 椎间盘突出。 硬膜囊（红星）表现为“超白色”结构，填充在椎体后方的 中央椎管内。此囊袋内有可自由浮动的由运动神经纤椎及感 觉神经纤维共同组成的脊神经根（马尾） 黄韧带（绿星）位于每个椎骨之间，增强脊柱的稳定性。此
8、 结构可变大或增厚，助长年长者易患的中央型椎管狭窄的形 成。 硬膜外腔前区：突出区 现在让我们用一 些 CT 轴状面图来学习前硬膜外腔的不同区域，椎间盘突出 就发生在此部位。如果你曾经读过核磁共振报告，有些术语 听起来可能很熟悉，因为这些区域常被放射科医师用来描述 椎间盘突出的具体位置。 蓝色：为“中央区”，紧靠椎间盘后方并环抱硬膜囊前方。 因为后纵韧带在此区最厚，椎间盘突出在此区通常不是轻微 偏左就是偏右。 粉红色：为“旁中央区”或称侧隐窝，位于中央区紧外侧。 因为此区的后纵韧带不象中央区那样厚，故常在此区出现椎 间盘突出。事实上，这是椎间盘突出发生的头号位置。常常 看到过往神经根在此区被突
9、出的椎间盘接触到、被移位和被 压迫。 ( 请记住，发生在侧隐窝的L5 椎间盘突出压迫的是过 往神经根 S1，而不是位于椎间孔的发出神经根L5) 绿色：为“椎间孔内区”，也叫作“关节下区”，位于椎间孔 内。椎间盘突出到此区或更外方是很少见的。事实上只有 5% 到 10% 的椎间盘突出发生在此区或更外侧。当椎间盘突 出确实发生在此区时，对病人来说通常是必较麻烦的。这是 因为具有超精细神经结构的“背根节”(DRG)位于此区。 对于背根节的任何压迫将导致严重的坐骨神经痛及神经元 损伤。 黄色：为“椎间孔外区”，位于椎间孔紧外侧。同样是椎间盘 突出罕见的发生区，但如果发生，则对于病人及医生都感棘 手。此
10、区的椎间盘突出还可刺激“交感神经系统”导致下肢 反射性交感神经萎缩症（RSD ）样症状。 轴状面 CT脊髓造影：解剖与椎间盘突出。 现在让我们看一 些 CT脊髓造影。 左侧的是来自紧靠L5 椎间盘上，椎体下的一层（请记住， 不管是 CT 还是 MRI 都是穿过脊柱不同平面的薄切片）。因 为此层是椎间盘水平面上的一层，故只能看到后部神经结构 而不能看到椎间盘本身。 请注意，亮白色的环状突起（未标明），表示了椎体的外轮 廓（图片上部）。马尾（硬膜囊）完全被“白色”的造影剂 （做脊髓造影时注入）充填使得硬膜囊及硬膜鞘都显示为亮 白色。因为造影剂只填充到背根节以下的根鞘，L5 的背根 节不能很好显示。
11、我在每侧背根节的中央划了一条黑线。 还请注意椎间关节（倾斜的黑色裂开），它就象骶骨上关节 突与 L5 下关节突之间的一个三明治。 右侧的的 CT片， 是来自左侧图层的下面，将椎间盘的后部表现得相当地好。 你可明白地看到后部椎间盘既有膨出又有突向左侧过往神 经根 S1的突出，所以遮挡（淹没）了S1神经根（颜色不象 右侧 S1那样白）。 我在环状突起后部画了一条线（白色细的笑脸线）来说 明病变椎间盘是怎样向外膨出的。任何时侯，只要在椎体后 部环状突起外看到有椎间盘组织，就可认为此椎间盘有膨 出。膨出的椎间盘通常不会超过到毫米，在形状上是同 心性的或非焦性的。 图中的椎间盘膨出是一个向外的袋状及偏心
12、性的形状，部分 已经到了左侧“侧隐窝”。这个向外的袋状物就是椎间盘损 伤后的膨出物，使得左侧S1 神经根可能因为在此水平面受 压不能正常充入造影剂而消失（淹没）。你可能注意到在受 影响的左侧S1 神经根下方有一个白色的，象地对空导弹的 发射束。这是在做脊髓造影后造影剂“意外”渗漏到了硬膜 外腔而形成的，而不是故意产生的一个半硬膜外造影效 果。 同一张L5 椎间盘影像，但没有标注。在没有辅助线及标注 的情况下，自已试着看一下。看到突出了没有？我想你现在 一定看到了！这是一个基部比凸起端大的大基型突出。 有一点要记住： CT脊髓造影查找的是“填充缺陷”，它不是 评价人体椎间盘的最佳影像。核磁共振在
13、显示椎间盘细节方 面要比其好得多。 在 CT 脊髓造影片上（左侧），如果椎间盘突出很大，它将 使神经根变黑，或消失。这是因为施加在神经根上的压迫使 得造影剂不能充填到神经，所以看不到亮白色的神经根。这 就意味着存在问题！ 9MM椎间盘突出：一个实例 图展示的是一个大的mm的突出（红星）的T1 轴状面 及矢状面图。 突出物已经完全将右侧过往神经根S1 （图像左侧）遮盖掉（看 不到），并将其挤压到椎板（小绿箭头）。在轴状面及矢状 面图（蓝箭头与红五星之间）可观察到硬膜囊有来自这个大 的突出的中重度压迫。 此患者是一个岁的年轻小伙。注意看他的椎管要比图10 和 11 中的椎管小得多，这纯粹是种族遗传
14、所致。大的椎管 要远比小椎管能容忍椎间盘突出。 实践测试：让我们看看都学到了什么！ 1) 说出下面MRI 轴状面图中各个数字所代表的结构名 称。 2) 用正确的区域划分，说出椎间盘突出的位置。 3) 哪个神经根被椎间盘的突出物代替了？ 4) 此 MRI 图像是什么类型的？提示：T1、T2、或质子密 度？ 5) 椎间盘突出物接触到了哪两个组织结构? 测试答案 1. #1) L5 椎间盘 #2) 9mm 椎间盘突出 . #3) 左侧 S1 神经根 . #4) 硬膜囊 . #5) 硬膜外腔 . #6) 右侧椎板 #7) 棘突 #8) 左侧椎间关节 2. 这是一个 9mm 大的位于右侧侧隐窝的非包容性右侧旁中 央型椎间盘突出。 3. 右侧 S1神经根。 4. T1 加权像 5. 右侧 S1神经根和硬膜囊