生理案例分析-哮喘.pdf

《生理案例分析-哮喘.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《生理案例分析-哮喘.pdf（9页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、生理案例分析之哮喘 （在完成作业前， 我想了很多方面可以选择的案例分析，不过最后我想查一查哮 喘症状，一方面我自己是患者，从小就深受哮喘的影响，从鼻腔到肺部，我的呼 吸系统是不完善的； 另一方面在学习了生理课后， 我也想以更专业的角度结合各 类资料弄明白这种病的病理以及它带来的种种危害。如有不对的地方， 希望老师 给予指正。） 中文名称 ：哮喘 英文名称 ：bronchial asthma 医学定义 ：属 I 型超敏反应性疾病。 特应性个体接触过敏原后诱导肥 大细胞、嗜碱性粒细胞脱颗粒，使之释放前列腺素、组胺和白三烯等 活性介质，引发支气管痉挛和肺通气障碍。 临床症状 ： 哮喘的发作往往是由于

2、气管和呼吸肌的痉挛引起的。在发作的时候， 伴随着呼吸道的炎症， 引起气体交换障碍从而出现呼吸困难等。最典 型的症状包括： 1、伴随着呼吸运动出现严重 2、不停的咳嗽 3、呼吸短促 4、胸闷或者胸痛 5、讲话困难 6、心慌或焦虑 7、脸色苍白并大汗淋漓 8、紫绀（嘴唇和指甲呈紫色） 严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰， 出现紫绀等，严重患者并且得不到适时的救助和症状减缓，甚至 会因呼吸困难缺氧致死。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时 至数天，用支气管扩张药或自行缓解。有时候，症状的发作往往是 突然的。在平时，哮喘患者会连续几个星期甚至几个月保持正常的状 态，但在一些诱因的作

3、用下突然出现严重的症状。季节的转换和气候 的改变是最常见的因素。 此外， 感染或者感冒都可以迅速地引发哮喘。 而剧烈地运动、压力和生活事件打击也是常见的诱因。 早期征兆 ： 疾病早期，因病理的可逆性，肉眼观解剖学上很少器质性改变。随疾 病发展病理学变化逐渐明显， 肉眼可见肺过度充气及肺气肿，肺柔软 疏松， 可合并有肺大泡。支气管及细支气管内含有粘稠痰液及粘液栓。 支气管壁增厚、粘膜肿胀充血形成皱襞， 粘液栓塞局部可发现肺不张。 显微镜下的改变比较明显。 即使在轻症的哮喘患者， 可见气道上皮下 有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与嗜中性粒细 包浸润。哮喘发作期，气道粘膜下组织水肿，

4、微血管通透性增加，支 气管内分泌物贮留， 支气道平滑肌痉挛， 纤毛上皮剥离，基底膜露出， 杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等病理改变。若哮喘长期反复发 作，表现为支气管平滑肌的肌层肥厚，气道上皮细胞下的纤维化等致 气道重构和周围肺组织对气道的支持作用消失 病因： 哮喘病的发病原因错综复杂， 但主要包括两个方面， 即哮喘病患者的 体质和环境因素。患者的体质包括“遗传素质”、免疫状态、精神心 理状态、内分泌和健康状况等主观条件， 是患者易感哮喘的重要因素。 环境因素包括各种变应原、刺激性气体、病毒感染、居住的地区、居 室的条件、职业因素、气候、药物、运动（过度通气）、食物以及食 物添加剂、饮食习惯、

5、社会因素甚至经济条件等均可能是导致哮喘发 生发展的更重要原因。 过敏原是诱发哮喘的一组的重要病因。过敏原主要分吸入性过敏 原和食物性过敏原。 吸入性过敏原主要来源于生活环境中的含有变应 原的微粒物质， 其致敏成份主要为蛋白质和多糖。过敏原侵入机体的 途径可以决定病变发生的器官， 由于微粒可借助空气传播且在生活中 随时存在，因此吸入通常是引起儿童呼吸道致敏和哮喘发作的主要途 径。 吸入性过敏原的种类繁多， 主要分室内过敏原和室外过敏原。室 内过敏原包括室尘、尘螨、真菌和蟑螂等，是儿童哮喘的主要原因； 室外过敏原主要包括花粉和真菌，由于儿童室外活动较少， 室外过敏 原相对不太重要。 目前多数学者认

6、为应把引起哮喘病的诸多因素分为致病因素 (Trigger)和诱发因素 (Contributor)两大类，致病因素是指引起哮喘 病首次发作的因素， 是哮喘病发病的 “ 扳机“和主要病因， 无论在哮喘 病的发生和发展中均起重要作用； 诱发因素是指病人在已患有哮喘病 的基础上诱发隐性哮喘重新活动或哮喘急性发作的因素，是哮喘发作 过程中的综合诱发因素之一， 在促使哮喘病情复发和进一步发展中起 重要作用。在上述两大类因素中，某些因素如变应原、刺激性气体和 有害气体、职业性因素、病毒、食物和药物等兼有双重作用，既可导 致哮喘病的发生，又在哮喘病情的发展过程中起重要作用。然而，我 们应当明确所有的环境因素并

7、非是决定哮喘病是否发生的唯一因素， 哮喘病患者本身的特应性素质也是非常重要的。 哮喘患病率的地区差异性较大，各地患病率约1% 13% 不等，我 国近年上海、广州、西安等地抽样调查结果，哮喘的患病率约1% 5% 。全国五大城市的资料显示1314 岁学生的哮喘发病率为35% ， 而成年人患病率约1% 。 男女患病率大致相同， 约 40% 的患者有家族史。 发达国家高于发展中国家，城市高于农村。 病理： 经典的支气管哮喘病理生理学认为，支气管平滑肌的痉挛和肥大 是引起哮喘病的主要病理学改变，但近年来的研究结果认为无论 在发病机制方面，还是在影响气道通气方面，气道炎症以及炎症 诱发的气道重塑比平滑肌痉

8、挛可能更为重要。实际上大、中支气 管软骨环的环状支撑力可大大限制气道平滑肌的痉挛效应，但在 细小支气管，气道平滑肌的痉挛仍然可以诱发较为明显的支气管 狭窄。一般认为哮喘病患者的气道炎症以小气道为主，可是最近 Martyn 的研究表明哮喘病患者的气道炎症可以存在于大、小气道 的 20 多级支气管直至肺泡，提示了哮喘病的气道炎症是广泛而弥 漫性的，可以累及整个气道，通常越靠近管腔的组织层面，其炎 症损伤就越严重，因此气道上皮往往是炎症损伤最为严重的。 有关气道炎症的性质仍然有一定争议，目前有变应性炎症、 神经源性炎症、病毒感染性炎症等多种理论，根据气道炎症中的 细胞浸润以嗜酸细胞为主，目前大多数学

9、者倾向于认为哮喘病的 气道炎症是变应性的。同时还认为在变应原诱发的速发相哮喘反 应中，引起哮喘病人气道通气障碍的原因以气道平滑肌痉挛为主； 而在变应原诱发的迟发相哮喘反应中，气道粘膜主要以气道变应 性炎症改变为主，是气道变应性炎症所导致的粘膜炎性水肿、充 血、渗出物增加甚至粘液栓形成引起了气道的阻塞性改变，近年 来通过对哮喘病患者在肺段内变应原支气管激发试验前后的纤支 镜活组织病理学检查也证实了这一点。 气道重塑以气道慢性炎症为发生基础，是气道炎症慢性化发 展的必然结果， 由于气道长期持续性的炎症反复发作，反复修复， 结果导致组织增生而发生重塑。气道重塑主要发生在成年哮喘患 者，大多数成人慢性

10、哮喘病患者均可产生不同程度的气道重塑， 儿童哮喘较为少见。 气道上皮的炎性损伤- 修复 - 再损伤 - 再修复所 导致的气道重塑可能是哮喘病发展成难治性哮喘的重要病理生理 学基础。气道重塑的发生机制与气道内炎性细胞释放的炎症促进 因子和生长因子有关，基因表达、其他细胞因子和炎性介质也参 与了气道的重塑机制。气道重塑在临床上可表现出不可逆性或可 逆性差的气道通气功能障碍和气道高反应性，同时仍然可以出现 迟发相哮喘反应的特征。 发病机制： 哮喘的发病机制不完全清楚。 多数人认为，变态反应、气道慢性炎症、 气道反应性增高及植物神经功能障碍等因素相互作用，共同参与哮喘 的发病过程。 （一）变态反应 当

11、变应原进入具有过敏体质的机体后，通过巨噬细胞和 T淋巴细 胞的传递，可刺激机体的B淋巴细胞合成特异性IgE，并结合于肥大 细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和性的IgE 受体(FcR1)。 若过敏原 再次进入体内， 可与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgE 交联，从而 促发细胞内一系列的反应， 使该细胞合成并释放多种活性介质导致平 滑肌收缩、粘液分泌增加、 血管通透性增高和炎症细胞浸润等。炎症 细胞在介质的作用下又可分泌多种介质，使气道病变加重， 炎症浸润 增加，产生哮喘的临床症状。 根据过敏原吸入后哮喘发生的时间，可分为速发型哮喘反应 (IAR) 、迟发型哮喘反应 (LAR)和双相型哮喘反应 (OA

12、R)。IAR 几乎在 吸入过敏原的同时立即发生反应，1530 分钟达高峰， 2 小时后逐渐 恢复正常，属于型变态反应。 LAR约 6 小时左右发病， 持续时间长， 可达数天。而且临床症状重，常呈持续性哮喘表现，肺功能损害严重 而持久。 LAR的发病机制较复杂，不仅与IgE 介导的肥大细胞脱颗粒 有关，主要是气道炎症反应所致。 现在认为哮喘是一种涉及多种炎症 细胞相互作用、许多介质和细胞因子参与的一种慢性气道炎症疾病。 LAR主要与气道炎症反应有关。 （二）气道炎症 气道慢性炎症被认为是哮喘的基本的病理改变和反复发作的主 要病理生理机制。不管哪一种类型的哮喘，哪一期的哮喘，都表现为 以肥大细胞，

13、嗜酸性粒细胞和 T淋巴细胞为主的多种炎症细胞在气道 的浸润和聚集。这些细胞相互作用可以分泌出数十种炎症介质和细胞 因子。这些介质、 细胞因子与炎症细胞互相作用构成复杂的网络，相 互作用和影响，使气道炎症持续存在。当机体遇到诱发因素时，这些 炎症细胞能够释放多种炎症介质和细胞因子，引起气道平滑肌收缩， 粘液分泌增加， 血浆渗出和粘膜水肿。 已知多种细胞， 包括肥大细胞、 嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞、上皮细胞、巨噬细胞和内皮细胞都可 产生炎症介质。主要的介质有：组胺、前列腺素(PG)、白三烯 (LT) 、 血小板活化因子 (PAF)、嗜酸性粒细胞趋化因子 (ECF-A)、嗜中性粒细 胞趋化因子 (

14、NCF-A)、主要碱基蛋白 (MBP)、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白 (ECP)、内皮素 -1(ET-1) 、粘附因子 (Adhesion Molecules, AMs)等。 总之，哮喘的气道慢性炎症是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子 参与的，相互作用形成恶性循环，使气道炎症持续存在。其相互关系 十分复杂，有待进一步研究。 （三）气道高反应性 (AHR) 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘 患者发生发展的另一个重要因素。 目前普遍认为气道炎症是导致气道 高反应性的重要机制之一。 气道上皮损伤和上皮内神经的调控等因素 亦参与了 AHR 的发病过程。当气道受到变应原或其它刺激后，

15、由于多 种炎症细胞释放炎症介质和细胞因子，神经轴索反射使副交感神经兴 奋性增加，神经肽的释放等，均与 AHR的发病过程有关。 AHR 为支气 管道哮喘患者的共同病理生理特征，然而出现 AHR 者并非都是支气管 哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺 疾病(COPD) 等也可出现 AHR 。从临床的角度来讲，极轻度AHR 需结合 临床表现来诊断。但中度以上的AHR 几乎可以肯定是哮喘。 （四）神经机制 神经因素也认为是哮喘发病的重要环节。支气管受复杂的植物神 经支配。除胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆 碱能(NANC) 神经系统。支气管哮喘与-肾上腺素能受

16、体功能低下和 迷走神经张力亢进有关，并可能存在有- 肾上腺素能神经的反应性 增加。 NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质，如血管肠激肽 (VIP) 、一氧化氮 (NO)，以及收缩支气管平滑肌的介质，如P 物质， 神经激肽等。两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。 鉴别诊断 : 1心源性哮喘 心原性哮喘常见于左心心力衰竭，发作时的症状与哮喘相似， 但 心原性哮喘多有高血压、 冠状动脉粥样硬化性心脏病、 风心病和二尖 瓣狭窄等病史和体征。阵阵咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广 泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。 胸部 X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，心脏B超和

17、心功能检查 有助于鉴别。若一时难以鉴别可雾化吸入选择性2 激动剂或注射小 剂量氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡， 以免造成 危险。 2支气管肺癌 中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或类癌综合征，可出现 喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、 肺部可闻及哮鸣音。 但肺癌的呼吸困难 及哮鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细 胞，胸部 X线摄片、 CT或 MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊 断。 3气管内膜病变 气管的肿瘤、内膜结核和异物等病变，引起气管阻塞时，可以引 起类似哮喘的症状和体征。 通过提高认识，及时做肺流量容积曲线， 气管断层 X光摄片或纤维支气管镜检查，通常能明确诊断。 4变态反应性肺浸润 见于热带性嗜酸性细胞增多症、肺嗜酸粒细胞增多性浸润、 多源 性变态反应性肺泡炎等。 致病原因为寄生虫、 原虫、花粉、化学药品、 职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，可有发热等全身性症状，胸部 X线检查可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或 再发。肺组织活检也有助于鉴别。