1例乙状结肠癌资料.pdf

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1、1 例结肠癌术后肠造口皮肤黏膜分离患者的护理 造口皮肤黏膜分离是肠造口并发症之一，多发生在术后 1 周内， 主要是由于各 种原因导致肠造口皮肤黏膜缝线处组织愈合不良，使皮肤与肠造口黏膜分离，并留 下一个开放性的创面 1 。我院于2015 年 1 月收治了1 例肠梗阻患者，行急诊手 术，术后第 6 天发现肠造口皮肤黏膜分离、皮下脓肿。针对患者个体情况，确定治 疗方案，效果良好，现将护理体会报道如下。 【关键词】 结肠癌、造口皮肤黏膜分离、护理、个案 1 病例介绍 患者女性， 60 岁，2015 年 1 月 20 日因“腹痛腹胀、肛门停止排气及排便10 天”入院，完善检查后诊断肠梗阻，当日急诊在全

2、麻下行乙状结肠癌根治术+降结 肠造口术 +肠减压术，术后诊断：乙状结肠癌并梗阻。组织病检结果：乙状结肠黏 膜黏液腺癌。病理分期：期，T4aN1cM0 。实验室检查结果：钾3.21 mmol/L，白 蛋白 29.1g/L 。术后第 6 天常规更换造口袋时发现造口10 点钟方向有一包块，触 之疼痛，造口周围皮肤发红，造口与皮肤衔接处异常红肿，考虑脓肿形成，拆线后 发现造口 612 点钟方向皮肤黏膜分离，探入棉签上可见脓液。予脓腔清洗、清除 黄色坏死组织，选择合适的敷料引流；造口周围皮肤处选用造口附件产品保护皮肤 等处理；至术后11 天引流量显著减少，达到出院标准，出院后在门诊随访换药。 术后 22

3、 天皮肤黏膜分离处完全愈合。 2 护理 2.1 评估 2.11 肠造口评估 正常肠造口微凸、红色、有光泽，肠造口黏膜与周围皮肤对合紧密，肠造口周围 皮肤完整，颜色与正常皮肤相同 2 。该患者系降结肠单腔造口，造口形状不规则， 大小为 50mm 38mm ，高于皮肤约 0.5cm，颜色红润，有光泽，轻度水肿。排便形状 为不成形稀便。肠造口612 点方向皮肤与黏膜分离，其中811 点钟方向可扪及 一大小约23cm 大小包块，质软，周围皮肤发红，皮温升高，有波动感，患者疼 痛程度采用数字化量表评分，为4 分。 2.12 营养风险筛查 由于有营养风险比无营养风险的患者临床结局更多（如增加住院时间、感染

4、发 生率、病死率） 3 。为了配合造口治疗，我们运用NRS2002筛查工具对该患者进行 营养风险筛查，以便及时调整营养治疗方案。经评估，该患者营养状态受损情况3 分、疾病严重程度2 分、年龄 0 分，总分为 5 分。NRS2002总评分 3 分(NRS 阳 性)， 表明患者存在营养风险，应给予营养支持治疗。 2.13 心理评估 患者急诊入院手术，术后诊断为结肠癌，并行造口术，术后早期患者难以接受疾 病和身体形象的改变，加之治疗所带来的经济负担使患者心理负担重、悲观消极， 还未适应造口存在，即出现皮肤黏膜分离，使用医院焦虑抑郁量表进行评分，为 16 分，心理焦虑抑郁。 2.2 处理 2.21 造

5、口黏膜分离处理 第 1 次换药，拆除造口612 点钟方向的缝线，可见612 点钟方向全部分离， 生理盐水清洗分离处，用头皮针（剪去针头）连接20ml 空针用生理盐水手动加压 冲洗脓腔，浸泡 1 分钟后用纱布吸干，可见75% 腐肉， 25% 肉芽，深度为 1-3cm。采 用保守性锐器清创法 4 去除创面坏死组织，注意动作轻柔，避免损伤肠管。考虑分 离处创面感染，选择爱康肤银离子填充至分离最深处。外层用防漏膏保护隔离，避 免排泄物渗漏到分离处，加重感染。选择佩戴一件式造口袋，渗漏时随时更换。 处理第 2 日，患者主诉疼痛明显减轻，评分为2 分。造口袋内可见约100ml 脓性 渗液，伴腥臭味；揭除造

6、口袋，612 点钟方向皮肤黏膜分离，深度约为1-3cm， 可见 50% 腐肉， 50% 肉芽，继续同前冲洗脓腔。生理盐水纱布引流条较之其他湿性 愈合敷料更为经济，方便取出，且具有占位性，可以有效避免排泄物渗漏至分离 处，选用生理盐水纱布条开放式引流分离处渗液。为便于更换引流条，减少因反复 揭除造口底盘对周围皮肤的刺激，减轻患者经济负担和护理工作量，我们选用两件 式造口袋，将分离处相对应的底盘位置稍剪大3mm 。更换原则：每天更换一次纱布 条。 处理第 4 日，渗液减少，改两天更换一次纱布条，渗漏时及时更换造口袋。 换药第 6 天，患者未诉疼痛。揭除造口底盘，生理盐水清洗后，可见100% 红色

7、肉芽组织，触之易出血，造口周围皮肤颜色正常。68 点钟方向已经基本愈合， 812 点钟方向皮肤黏膜分离，深度约为0.5-1cm，少量渗液。选用造口粉和防漏 膏保护造口周围皮肤。 换药第 7 天，患者出院，予指导患者和家属更换造口袋和纱布引流条流程，以便 正确的家庭护理。 出院第 5 天门诊随访，造口仅剩810 点钟方向分离，深度为0.5cm, 换药方法 同上。 出院第 10 天门诊随访，造口分离处已完全愈合。从发现皮肤黏膜分离至完全愈 合，共用时 17 天。 2.22 心理护理 术后早期因不能接受身体形象改变，患者情绪低落。消极情绪能造成个体心理 紧张，降低人体的抗感染能力，影响机体免疫系统功

8、能 5 ，积极情绪能使人释放这 种心理紧张，使人保持健康和充满活力，提高主观幸福感，促进身体健康 6 。术后 第 3 天，造口治疗师（ ET）床旁讲解造口相关知识，示范更换造口袋流程，鼓励患 者触摸造口，让患者逐渐接受造口。术后第5 天，参加科室组织的造口联谊会，邀 请造口患者示范如何更换造口袋，由ET 讲解常见造口并发症、日常护理及如何使 用、购买及储存造口产品，让患者和家属之间相互交流，消除负面情绪。患者发生 皮肤黏膜分离后，情绪焦虑，采用同伴教育 7 开导患者，让造口恢复较好的患者与 其进行分享交流，告知患者及家属造口是临时性的，待肠功能恢复较好时，可进行 还纳，给予患者希望。并让家属明

9、白在造口还纳之前，患者仍能够正常的工作和生 活。通过耐心解释造口分离原因，告知后续治疗方法及治疗预期，让患者及家属树 立信心，配合治疗。患者出院时焦虑抑郁评分是7 分。 2.23 营养支持 大肠癌患者因肠道功能异常、肿瘤消耗等因素，术前常存在营养风险 8 。为使 病人得到适当的营养支持，在术后早期，根据医嘱进行静脉营养支持，患者留置 CVC ，医嘱予静脉输注卡文、白蛋白等治疗。输注卡文时，为防止堵管，输注前后 用 20ml 生理盐水脉压冲管；两个接头交叉使用，避免血凝。白蛋白在输入一定能 量之后输注，输注前后冲管。保持管道在位通畅；更换贴膜2 次/ 周。术后第 2 天 患者排气，医嘱予进食。告

10、知患者饮少量水，观察是否腹痛腹胀，若无不适，可逐 渐加量。逐步向流质饮食，半流质，普食过渡。术后第5 天，医嘱予口服营养粉， 补充营养。告知患者配置营养粉的方法：碗中加入200ml 温开水，缓慢搅拌下加入 一袋营养粉，搅拌直到完全溶解。患者未出现不耐受情况，予每日服用三次。患者 低钾，医嘱予摄入10% 氯化钾口服液，每天2 次，每次 20ml。口服氯化钾时可能出 现胃肠道症状，告知患者服钾时应用温开水稀释，并于饭后服用。经营养支持治疗 后，患者钾和白蛋白分别上升至3.6 mmol/L 和 45g/L。 3 出院指导 3.1 饮食指导 肠造口术后原则上无需忌口，每日应摄入适量的新鲜蔬菜、水果，蔬

11、菜应现炒现 吃。大便成型后进食适量的膳食纤维，预防便秘。三餐要按时，进食不宜过快，养 成细嚼慢咽的习惯。不吃或少吃烟熏、油炸、烘烤及腌制的食物。少吃辛辣刺激性 食物，少吃动物脂肪，做到食物搭配比例恰当合理，营养均衡。患者低钾，可适量 吃香蕉、菠菜等含钾高的食物，并定时复查电解质。 3.2 锻炼 患者肠造口系临时性，六个月后待肠道功能恢复良好后，需行造口还纳术。患者 术后肛门括约肌功能虽存在，但为避免排便反射和自主控便能力下降，导致肛门废 用，需预防性行盆底肌功能锻炼。方法为：吸气时肛门用力内吸上提，边吸气边维 持紧缩肛门 20 s ， 呼气时放松 20 s 为 1 次，10 次/ 组，3 组/

12、d 9 。 肠造口与周围腹壁的组织愈合，易产生瘢痕性收缩引起结肠造瘘口狭窄，告知患 者应定期用手指或扩张器扩张造口，每周23 次，每次 35 分钟，如发现大便变 细及排便困难，及时来院就诊。采用两件式凸面底盘，配上腰带预防造口回缩。患 者爱好舞蹈，鼓励参加社交活动，锻炼身体、愉悦身心。告知患者应定时门诊随 访，时间为术后 1 个月、 3 个月、 6 个月。 4 小结 本例患者年龄偏大，营养状况较差，造口处皮肤黏膜分离情况严重，患者心理负 担沉重，需深入细致地做好心理护理，由浅入深地讲解疾病知识，确保患者及家属 以良好的心态及行为配合治疗，同时针对性进行护理干预。在造口护理过程中，需 注意鉴别诊

13、断是否发生造口旁瘘，应与医生及时沟通，排除造口旁瘘，以确定治疗 方案。患者为急诊手术，常规术前肠道准备不充分，术后感染发生率高，术后早期 需密切观察造口及其周围皮肤情况，如有异常及时处理。近年来，临床广泛应用新 型伤口敷料，虽然伤口愈合时间缩短，但费用也随之增加，我们将新型敷料和传统 敷料相结合，灵活运用各敷料特性，既缩短了住院时间，减少住院费用，减轻患者 负担，并进一步提高患者的满意度。 参考文献 1 施婕,罗比可 ,刘琳.41 例肠造口患者造口皮肤黏膜分离的护理J.中华护理杂 志,2011,46(3):243-244. 2 赵艳芳 ,高焕新 ,彭碧娥等 .1 例回肠造口皮肤黏膜分离合并腹部

14、切口深层感染患 者的护理 J.护理学报 ,2013,20（11B）:50-51. 3 张广平 ,徐鹏远 .营养风险筛查、营养干预对临床结局的影响及意义J.基层医学 坛,2011,15:308-309 4 蒋琪霞 李晓华 .清创方法及其关键技术的研究进展J.中华护理杂 志,2009,11(44),1045-1047. 5 李雪梅 ,徐艳丽 .肠造口并发皮肤黏膜分离的护理进展J.临床护理杂 志,2013,12(6):53-55. 6 牛力,刘燕.积极情绪相关研究现状 J.现代医药卫生 ,2013,29(4):555-557. 7 水小芳 ,陆卫芬 ,周颖新等 .同伴教育对稳定期COPD 患者长期家庭氧疗依从性 的影响 J.护理学杂志 .2014,29(19):4-7. 8 李卡 ,何凌霄 ,习鹭等 .不同部位的大肠癌患者术前营养风险筛查J.中国实用护 理杂志 .2010,26(10):1-3. 9 徐慧, 谢玲女 , 刘炳炳 . 96 例低位直肠癌保护性回肠造口回纳术患者的护理J. 护理学报 .2013,20(9A):48-50.