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1、中学生心理健康档案 1基本情况 姓名班级性别出生年月日 民族汉族籍贯秦皇 岛 抚宁县 血型健康状况 家庭住址茶棚乡村 寄住地址生理缺陷 兴趣与特长个人病史 2家庭情况 称谓姓名 年 龄 学 历 职业 爱好与 特长 个性 特点 你对他（她）的喜爱程度 喜爱较喜爱无所谓不喜爱 父亲 母亲 继父 继母 养父 养母 是否是独生子女（填“是”或“否” ） 居住环境很好（）较好（）一般（）差（） 家庭氛围很好（）较好（）一般（）差（） 3学习经历 起止时间 在何校 学习 担任职务 对当时所处集体的喜爱程度 喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢 小学 茶 棚 学 区 初级中学 4自我评价 很好较好一般较差很差 人际
2、关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 体育运动 获奖情况 影响学生个人 生活的重大事 件 家庭成员死亡 父母离异 与教师、同学关系紧张 生活条件改变 影响生活的重大挫折 其它 5困惑与烦恼 备注： “影响学生个人生活的重大事件”有就如实填写，没有就填“无”； “困惑于烦恼”包括如下几点1、 “学习很努力，成 绩不理想”；2“父母限制和伙伴交往游玩”；3“人际关系紧张” ；4“没有知心朋友” ；5“父母有时批评或骂自己，整天唠 叨个不停”；7“无缘无故被被人取笑欺负”；8“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”； 9“犯 了错误，有时父母
3、不耐心的开导批评，非打即骂；10、同学不尊重自己，给自己起错号”等等。每个同学的烦恼和困惑是 不同的，也不是上述十点全包括。“学习经历”七年级在小学学习的起止时间：2007.9 2013.8，在中学 2013.9 现在，八年级在小学学习的起止时间：2006.9 2012.8，在中学 2012.9现在；九年级在小学学习的起止时间： 2005.9 2011.8，在中学2011.9现在；“寄住地址”住校生填“茶棚学区初级中学”，走校生填“无” 学生个体心理辅导记录（面询） 辅导地点： _ 辅导时间： _ 辅导员： _编号： 学生 姓名 班 级 性 别 年 龄 备注 辅导缘由： 初步分析： 辅导过程：
4、 辅导效果： 学生团体心理辅导记录 辅导地点： _ 辅导时间： _ 辅导员： 成 员 列 表 姓名 性别 班级 团体简介 辅导次数第次备注 辅导缘由： 辅导过程： 辅导效果： 辅导感悟： 学生个体心理咨询记录（面询） 咨询地点： _ 咨询时间： _ 咨询员： _ 学生 姓名 班 级 性 别 年 龄 备注 咨询次数第次备注 咨询缘由： 学生自述： 初步分析： 咨询过程： 咨询效果： 咨询感悟： 学校心理咨询室记录簿 序号时间来访对象事由概述备注 与教师心理沟通记录（面询） 沟通地点： _ 沟通时间： _ 咨询员： _ 教师 姓名 学 历 性 别 年 龄 备注 沟通事由： 初步分析： 沟通过程： 沟通效果： 沟通感悟： 与家长心理沟通记录（询） 沟通地点： _ 沟通时间： _咨询员： _ 家长姓名性别年龄职业 学生姓名性别年龄班级 备注 家长自述： 初步分析： 沟通过程： 沟通效果： 沟通感悟：