关键环节重点部门管理标准与措施.pdf

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1、. . 关键环节、重点部门管理标准与措施 一、关键环节 （一）危急重症患者管理 标准： (1)急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。 (2)强化对危重患者管理的责任意识，提高积极主动为危急重症患者服务的紧迫性和 自觉性，对需急诊抢救患者，坚持先抢救，后交费的原则。 (3)病历书写及时、准确、规范，按照河北省病历书写规范（2013年版） 执行。 (4)会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在10 分钟到达现场。 (5)门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人 3 日未明确诊断或病情恶化者必须组 织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重

2、死亡病例要组织 相关部门和人员进行讨论分析。 (6)紧急手术应在 5 分钟内开出术前医嘱， 20分钟内做好必要的术前检查及相关准备， 麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点( 病房、急诊科、放射科、B 超室等地 )检查病 人并随病人进入手术室， 麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。 急症抢救手术由有关专 科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。 (7)急危重病员抢救成功率80% 。 (8)急救药品物品齐全，设备处于正常状。 (9)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 措施： (1)认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。 (2)为急危重病员的检查、入院、

3、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各 种措施和方案的有效落实。 (3)急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护 人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。 (4)参加医务人员的培训， 人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。 (5)在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。 (6)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待 病情稳定后方可移动。 (7)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。 . . (8)及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、 有创

4、检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。 (9)及时完成病历书写和记录。 (10)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。 （二）围手术期管理 标准： (1) 术前检查齐全，准备完善。 (2) 丙类以上的手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手 术方案。 (3) 择期手术应予手术前一日， 急诊手术提前 30 分钟通知麻醉手术科， 参加手术的医护人 员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。 (4) 麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。 (5) 病历书写按照河北省病历书写规范（2013年版） 标准执行。 (6) 术前履行告知义

5、务，并签署手术同意书及相关医疗文书。 (7) 手术人员安排按照手术分级管理标准执行。 (8) 消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 (9) 手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。 (10) 医疗废物按医疗废物管理条例实施。 措施： (1) 严格执行围手术期管理制度。 (2) 择期手术前，尽可能明确诊断，各项术前准备工作全部完成后方可决定手术，按规定 进行术前讨论。 (3) 做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。 (4) 术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。 (5) 严格执行手术分级管理制度。 (6) 提前通知手

6、术相关部门做好手术准备。 (7) 严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。 (8) 麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。 严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。 (9) 严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。 (10)严格手术器械管理，术前术后清点无误。 (11)严格查对制定 . . (12)严格请示汇报制度：手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示 上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报 (13)及时书写认真填写各种记录单，粘贴各种标签存放病历中 (14)标本必须病检，必要时展示给病员及家属 (15)麻醉师、

7、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在术后连 续随访三天，作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访 (16)主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床 旁交班 (17)病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作 (18)急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药 手术外，不允许开展其他手术 （19）加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。 （三）输血与药物管理 标准： 1、医务人员必须具有相关资格。 2、输血与用药必须严格掌握适应症。 3、输血要征得患者及其家属同意并签字。

8、4、药品要严格掌握等级权限。 5、在病程中详细记录输血及特殊用药过程，必要时进行病例讨论。 6、完善输血前各项检查。 7、消毒灭菌、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 8、医疗废物按医疗废物管理条例实施。 措施： 1、严禁无资质人员操作。 2、充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。 3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。 4、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确。 5、严格执行交接班制度和查对制度，医嘱制度及口头医嘱制度。 6、及时完成相关操作记录。 7、操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随

9、访工作。 （四）有创诊疗操作 标准 . . (1) 操作人员必须具有相应资格 (2) 有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的 (3) 病员及家属同意 (4) 配备必要的抢救药品和设备 (5) 消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行 (6) 医疗废物按医疗废物管理条例实施 措施： (1) 严禁无资质人员操作。 (2) 充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。 (3) 严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。 (4) 认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。 (5) 及时完成相关操作记录。 (6) 操作

10、完成后及时告知操作结果，交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。 二、重点部门 （一）急诊室 标准： 、急诊急救人员相对固定（ 75），具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术 水平的医师、护士担任，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。 、院前急救人员 24 小时待命，接到指令后3 分钟内出车，迅速到达现场开展急救， 待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。 、急诊抢救药品、器材准备齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前 急救需要。 、病历质量按照病历书写规范及河北省病历书写规范（2013年版） 执行。 、各种突发事件发生后立即启动医院相应突发

11、事件应急处理预案。 措施： （1）加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情 操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班制度等医疗核心制度的学习和落实。 （3） 医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。 （4） 严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。 （5） 遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。 （6） 加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他 . . 相关医疗文书。 （7） 进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救 （8） 加强质量控制、检查和考核， 、纳入每月

12、综合质量考核，并与绩效工资挂钩。 （二）手术室 1、标准： (1)建立健全各项医疗制度及岗位职责。 (2)手术室设置及配置符合相关要求，区域及人员合理。 (3)建立手术室各环节无菌操作规程。 (4)配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。 (5)执行医院感染相关规定。 (6)医疗废物按医疗废物管理条例要求处置 2、措施： (1)建立完善质量管理制度和岗位职责并严格执行。 (2)各环节严格按照无菌操作规定开展工作。 (3)各环节严格执行安全管理措施，重点是手术安全核查，物品清点要求仔细清点器 械、敷料、缝针等，准确记录。 (4)认真履行职责，随时掌握手术病人麻醉及病情变化，及时处理。

13、(5)非手术人员未经许可不得进入手术室，进入人员要按规定换装。 (6)保持仪器、设备完好，建立使用登记和交接，熟练掌握仪器、设备操作及使用、 维护、保养。 （7）加强院科两级质量与控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效 工资挂钩。 （三）血液透析室 标准： 1、按照卫生部医疗机构血液透析室基本标准各项要求设置。 2、按照卫生部医疗机构血液透析管理规范管理。 3、执行医疗核心制度及各项工作职责。 4、病历书写按照河北省病历书写规范（2013年版） 执行。 5、配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。 6、执行医院感染相关规定。 7、医疗废物按医疗废物管理条例要求处置。

14、措施： . . 1、建立完善质量管理制度和岗位职责并严格执行。 2、严格按照血液透析治疗流程开展工作 3、医务人员认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时处理病情变化。 4、严格执行透析室工作制度，非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员 要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。 6、保持仪器、设备完好，建立使用登记和交接，熟练掌握仪器、设备操作及使用、 维护、保养。 7、加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效 工资挂钩。 （四）内窥镜室 标准： 、诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。 、检查室必须配备必要的抢救药品和设备。 、消毒灭菌按照内

15、镜清洗消毒技术操作规范和传染病防治法等执行。 、检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为 准。 、医疗废物按医疗废物管理条例实施。 措施： 、操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进 行必要的准备（如心理、胃肠道等等） ，应争取先做肝功能、 HBV 、HCV 标记物检查，异常者， 应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。 、HbsAg 、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒再清洗灭菌。 每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管进行清洗、酶洗；冲洗槽、台面及地面等应进行擦 洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消

16、毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫 生学监测，并记录。 、对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。 、对个别高危病员必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病 员及家属同意并报有关部门和领导后进行。 、检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。 、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医 疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。 （五）重症病房 . . 标准： 、ICU应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。 、ICU人员配备符合管理规定。 、严格执行 ICU病人转入转出制度

17、、执行ICU 交接班制度、 ICU医生值班制度，24 小时专人值班监护。 、执行医务人员进入ICU的管理制度、 ICU探视制度。 、病历书写按照病历书写基本规范执行。 、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 、医疗废物按医疗废物管理条例实施。 措施： 、严格执行 ICU工作常规。 、ICU 医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管病人，分工不分家，认 真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。 、及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。 、严格交接班，班班交接、床头交接。 、非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服

18、，戴工作帽，换 拖鞋，必要时戴口罩。 、患者的家属需留下电话号码， 以便必要时及时取得联系， 患者家属探视时间： 下午： 3：304：00 晚上： 8：008：30。 、保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备 操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。 、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医 疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。 （六）产房 标准： （1）产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。 （2）产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。 （3）产房严格

19、执行 24 小时值班制 （4）工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。谢绝参观、探视 （5）产妇在产后一般留观1-2 小时，无特殊情况才可送回病房 （6）出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系腕带、滴眼药等，然后送母 婴室。 . . （7）病历质量按照病历书写规范及河北省病历书写规范（2013 年版） 执行。 （8）工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时， 应严格执行无菌技术操作规程。 （9）医疗废物按医疗废物管理条例实施。 措施 （1）值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度 （2）产房应备齐产程中所需要物品，药品和急救设备，固定位

20、置，专人保管，定期检查、 维修，及时补充和更换 （3）应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及 发现和处理异常情况。 （4）产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产 妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服， 行常规清洁消毒，各种物品归还原位。每周大清扫一次，每月空气培养一次，各种消毒物品 每周定期灭菌一次，各种消毒液按规定更换。 （5）接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。 （6）新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况。 （7）产房应有浸泡手消毒液，保持浓

21、度，定期更换。 （8）加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗 纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。 （七）新生儿病房 ( 一)标准： （1） 、新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。 、新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。 、工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室谢绝参观、探视。 、病历质量按照病历书写规范及河北省病历书写规范（2013年版） 执行。 、医疗废物按医疗废物管理条例实施。 ( 二)措施： 、室内每日通风换气、进行空气消毒。 、新生儿室有医护人员24 小时守护。严格

22、交接班制度，必须床旁交接。严密观察， 及时发现处理异常情况。保暖热水袋温度不超过摄氏度。热水袋应加布套，勿贴近新生 儿身体。新生儿每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆专用。 、工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。接触新生儿前 . . 后，应洗净手。 、新生儿室内的器械、物品均应固定专用。 、新生儿室的面巾，产妇清洗乳头的棉棒，奶瓶、奶头、奶罩，新生儿的衣服、尿布 必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时， 应当予以隔离。 、新生儿的腕带、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。 、新生儿应逐日称量体重，按要求接种预防疫苗。 、及时与家长交流沟通， 通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同意书和相关 医疗文书。 、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医 疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。