医院质量管理组织及各专业委员会职责.pdf

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1、. . 医院质量管理组织及各专业委员会成员 为了加强医院质量管理，认真贯彻执行各项医疗卫生管 理法律法规和各项诊疗、护理规范， 不断提高医疗服务质量， 确保医疗安全，质量管理组织各专业委员会组成及职责如 下： 1、医疗质量管理委员会 2 2、药事管理与药物治疗委员会 5 3、医疗感染管理委员会 9 4、护理质量管理委员会13 5、输血质量管理委员会16 6、病案管理委员会19 7、医学伦理委员会21 8、医院安全委员会24 . . 医疗质量管理委员会 为了加强医院质量管理，认真贯彻执行医疗机构管理 条例、 医疗事故处理条例等各项医疗卫生管理法律法规 和各项诊疗、护理规范，不断提高医疗服务质量，

2、确保医疗 安全，组成及职责如下： 一、人员组成： 主任：赛音（院长） 副主任：于明水（副院长）、唐宏伟（副院长） 、 哈斯希和日（副院长） 、白咏梅（副院长） 、 杨巍洲（副院长兼医务科主任） 委员：杨巍洲 （医务科主任） 、白桂英（院感科主任） 、 王双德（药剂科主任） 、吕文柱（检验科主任） 、 陈海山（门诊部主任） 、王国玉（急诊科主任） 、 吉林白乙拉（五官科主任）、 额尔德木图（老干部门诊主任）、 胡岩峰（放射科主任） 、邵艳红（ CT 室主任）、 顾殿玉 （心电室主任） 、萨如拉 （B 超室主任）、 白莲雄（胃镜室主任） 、 韩那木拉（内二科主任） 、 包玉泉（感染性疾病科主任）、

3、 王福安（外一科主任） 、徐长春（骨科主任） 、 . . 白乙拉（外三科） 、马宝山（肛肠科主任） 、 姜淑艳（妇产科主任） 、通拉嘎（麻醉科主任） 二、职责： 1、负责全院的医疗质量、护理质量、院感、药事、医 技质量等工作。 2、负责对医疗质量管理和人员进行质量教育和培训工 作，不断提高全院员工质量意识，树立质量第一的观念。 3、制定医院质量管理目标方案、管理标准及质量控制 评价体系并组织实施。制定有关质量管理制度，进行质量考 核和奖惩。 4、根据医院发展情况，调整和修订医疗服务质量管理 与质量控制评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。 5、负责组织和实施医疗、医技、药事、护理、院感质 量

4、的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落 实等工作。 6、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室 质量管理小组开展活动局。负责督促检查各科室、各部门的 质量管理工作。 7、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因， 判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。组织医疗差错和医 疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。 8、做好医疗服务质量分析，为院领导决策提供参考； 学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。组 织医护人员进行业务学习、“三基”培训考核。对开展新技 . . 术、新项目进行审核并按规定上报。 9、每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗 质量、护理质量、 院感、 药事、

5、医技质量管理中存在的问题， 提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议。 10、委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助 主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责 开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的 记录和会议文件的保管。 . . 药事管理与药物治疗学委员会 为贯彻落实卫生部医疗机构药事管理规定，促进临 床科学、合理用药，对药品质量进行管理，进行药品不良反 应监测，不断提高我院药事管理水平和服务质量，组成及职 责如下： 一、人员组成： 主任：于明水（副院长） 副主任：唐宏伟（副院长）、哈斯希和日（副院长） 白咏梅（副院长） 、 杨巍洲（副院长兼医务科主任） 委

6、员：白桂英 （院感科主任） 、王双德（药剂科主任） 、 陈海山（门诊部主任） 、王国玉（急诊科主任） 、 吉林白乙拉（五官科主任）、 额尔德木图（老干部门诊主任）、 韩那木拉（内二科主任） 、 包玉泉（感染性疾病科主任）、 王福安（外一科主任） 、徐长春（骨科主任） 、 白乙拉（外三科） 、马宝山（肛肠科主任） 、 姜淑艳（妇产科主任） 、通拉嘎（麻醉科主任） 郑玉辉（急诊科护士长） 、 王秀玲（内一科护士长） 、 . . 色音其木格（血透室护士长）、 春霞（内二科护士长） 、 呼斯楞（内三科护士长） 、 李玉兰（感染性疾病科护士长）、 齐秀珍（肛肠科护士长） 、 庄伟（外一科护士长） 、 张

7、丽辉（外二科护士长） 、 白丹丹（外三科护士长） 、 朱海妞（妇产科护士长） 、 王根亮（手术室护士长） 、 陈舒蓉（供应室护士长） 二、职责： 1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、 规章，制定医院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。 2、制定医院药品处方集和基本用药供应目录。 3、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指 导原则的制定与实施，监测、评估临床药物使用情况，提出 干预改进措施，指导合理用药。 4、分析评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件， 提供咨询指导。 5、建立药品遴选制度，审核临床科室申请的新购入药 品、调整药品品种或者供应企业等事宜。 . . 6、监

8、督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品 及放射性药品的临床使用与规范化管理。 7、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度 和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。 8、定期编辑出版临床药讯，指导临床合理用药。 9、负责对全院使用的药品进行质量监督、检查，处理 涉及药品质量、工作质量的严重事件，提出与药事管理有关 的奖惩建议。 10、 负责对全院用药中发生的不良反应进行监测、登记、 存档，上报各级药品不良反应监测中心，并及时处理、 善后。 11、对全院临床科室正确、合理使用药品进行指导，制 定本院合理用药指导原则，监督、检查、分析本院药品使用 动态，防止药物滥用和不合理使用。

9、12、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床 使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出 改进与完善管理意见。 13、加强抗菌药临床应用的监督管理，实行抗菌药分级 管理，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用 和药物评价的管理。 14、每季度召开会议一次，总结药事管理工作，安排下 阶段工作，审核新药的报批材料。遇特殊情况可由三名以上 委员提议，主任委员同意召开临时会议，应在三分之二以上 . . 委员出席的情况下召开。会议的决议应经参加会议的半数以 上有投票权的委员的同意方可通过、颁行。 15、药剂科是药事管理与药物治疗学委员会的执行机 构，负责准备会议议题、资料和文件，

10、负责做会议记录，整 理记录，编制会议纪要，并向全体委员通报，落实药事管理 与药物治疗学委员会的决议。 . . 医院感染管理委员会 为贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、 消毒管 理办法等国家法律法规以及各级卫生行政部门有关防止院 内感染的规定，预防医院感染发生，保障医疗安全，保护工 作人员和人民群众的健康，加强医院感染管理工作，组成及 职责如下： 一、人员组成： 主任：于明水（副院长） 副主任：白桂英（院感科主任） 委员：王双德 （药剂科主任） 、吕文柱（检验科主任） 、 陈海山（门诊部主任） 、王国玉（急诊科主任） 、 吉林白乙拉（五官科主任）、 额尔德木图（老干部门诊主任）、 胡岩峰（放射

11、科主任） 、邵艳红（ CT 室主任）、 顾殿玉 （心电室主任） 、萨如拉 （B 超室主任）、 白莲雄（胃镜室主任） 、 韩那木拉（内二科主任） 、 包玉泉（感染性疾病科主任）、 王福安（外一科主任） 、徐长春（骨科主任） 、 白乙拉（外三科） 、马宝山（肛肠科主任） 、 姜淑艳（妇产科主任） 、通拉嘎（麻醉科主任） . . 郑玉辉（急诊科护士长） 、 王秀玲（内一科护士长） 、 色音其木格（血透室护士长）、 春霞（内二科护士长） 、 呼斯楞（内三科护士长） 、 李玉兰（感染性疾病科护士长）、 齐秀珍（肛肠科护士长） 、 庄伟（外一科护士长） 、 张丽辉（外二科护士长） 、 白丹丹（外三科护士长

12、） 、 朱海妞（妇产科护士长） 、 王根亮（手术室护士长） 、 陈舒蓉（供应室护士长） 二、职责： 1、认真贯彻国家有关医院感染管理方面的法律法规及 技术规范、 标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、 医院感染诊断标准并监督实施。 2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设 计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审 查并提出意见。 3、研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计 划的实施进行考核和评价。对有关预防和控制医院感染管理 . . 规章制度的落实情况进行检查和指导； 4、研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重 点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有

13、关部门、 人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 5、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反 馈，针对问题提出整改控制措施并指导实施；对医院感染发 生状况进行调查、统计分析，并向院长报告。 6、为医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、 医疗废物管理等工作提供指导；对传染病的医院感染控制工 作提供指。 7、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提 供指导。 8、研究制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传 染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。对 医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协 调、组织有关部门进

14、行处理。 9、参与抗菌药物临床应用的管理工作，根据医院病原 体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌 药物的指导意见。 10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证 明进行审核。 . . 11、每季度召开1 次委员会会议，研究、协调和解决有 关医院感染管理方面的问题。 . . 护理质量委员会 为加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗护理安全， 加强护理质量的核心管理，落实护理管理各项规章制度，确 保医院护理质量的稳定与持续改进，由于医院人员变动，调 整医院护理质量管理委员会成员，组成及职责如下： 一、人员组成： 主任：唐宏伟（副院长） 委员： 郑玉辉（急诊科护士长） 、 王秀玲

15、（内一科护士长） 、 色音其木格（血透室护士长）、 春霞（内二科护士长） 、 呼斯楞（内三科护士长） 、 李玉兰（感染性疾病科护士长）、 齐秀珍（肛肠科护士长） 、 庄伟（外一科护士长） 、 张丽辉（外二科护士长） 、 白丹丹（外三科护士长） 、 朱海妞（妇产科护士长） 、 王根亮（手术室护士长） 、 陈舒蓉（供应室护士长） . . 二、职责： 1、在院长领导下，负责医院的护理质量管理，确立医 院的的护理质量管理方针和工作计划。 2、对全院护理工作进行全面质量管理，制定质量管理 目标及切实可行的达标措施，定期检查、考核与评价。 3、对护理技术操作、消毒隔离及消毒灭菌效果，进行 严格的指导和监测

16、。每月举行2 次科室护士长会议，研究解 决相关护理质量问题； 4、每月1 次，开展护理质量检查活动；负责督促各级 护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检查，落 实各项护理核心制度和护理常规。 5、每月组织1 次全院护理差错事故分析讨论会。对护 理缺陷、事故进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见，并将 护理缺陷、事故及投诉讨论结果和改进措施通报全院。 6、定期组织护理学习及护理查房，推行护理新理念、 新技术，不断完善相关管理制度。根据各项工作制度、岗位 职责、质量考核标准、工作程序，定期进行护理质量的监控 和护理人员的培训。 7、每年举行1 次护理岗位技能竞赛，提高护理人员基 本技能；每年至

17、少1 次，开展护士礼仪、护理技能，以及质 量管理知识的培训。 8、每季度召开1 次护理质量管理委员会会议，对护理 质量问题进行分析和研究；定期组织护理专家及管理人员对 . . 全院发生的护理差错进行讨论，分析和讲评，提出整改意见 与防范措施。 9、年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计 划，以不断提高医院的护理质量。 10、学习国内外先进护理管理经验，组织好医院护理科 研工作。 . . 输血质量管理委员会 根据中华人民共和国献血法、卫生部医疗机构临 床用血管理办法 、 临床输血技术规范等要求，加强对血 液和血制品的管理，加强临床输血工作的管理，提高输血工 作质量，确保临床输血安全、及时，

18、由于医院人员变动，调 整医院输血质量管理委员会成员，组成及职责如下： 一、人员组成： 主任：白咏梅（副院长） 、 副主任： 吕文柱 （检验科主任） 委员：杨巍洲（医务科主任）、 白桂英（院感科主任） 、 韩那木拉（内二科主任） 、 包玉泉（感染性疾病科主任）、 王福安（外一科主任） 、徐长春（骨科主任） 、 白乙拉（外三科） 、马宝山（肛肠科主任） 、 姜淑艳（妇产科主任） 、通拉嘎（麻醉科主任） 二、职责： 1、根据临床用血有关法律、法规负责制定临床安全用 血管理制度、指导意见和措施，对全院临床输血工作进行规 范管理和技术指导，杜绝临床输血事故发生。 2、负责宣传和贯彻献血法，宣传献血的意义

19、，普及 . . 献血的科学知识，开展预防和控制经血液途径传播的疾病的 教育。 3、负责审批临床用血计划，指导临床科室科学合理用 血、提倡成分输血，不得浪费和滥用血液，评估临床输血治 疗效果、输血不良反应和输血后感染发生原因。 4、组织分析、评估临床特殊输血或不合理输血病例， 组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总 结性报告和结论。 5、经常督促检查输血科的日常业务工作，协调输血科 与相关科室有关工作事宜。促进输血新技术的推广和运用。 6、每年至少组织1 次输血知识讲座或新业务新技术学 习班进行培训学习。 7、每季度组织召开一次医院输血质量委员会工作会议， 及时通报输血管理工作动态

20、，对存在的问题制订整改方案， 及时整改。 8、每年组织召开一次医院输血管理工作总结会，对输 血工作成绩突出者给予表彰，总结经验，吸取教训。 . . 病案管理委员会 为贯彻落实国家病历书写规范、 医疗机构病历管理 规定、 医疗事故处理条例等有关医疗卫生法律法规，规 范医院管理，加强医院病案管理，提高病案书写质量，不断 提高医疗质量，确保医疗安全，由于医院人员变动，调整病 案管理委员会成员，组成及职责如下： 一、人员组成： 主任：于明水（副院长） 副主任：杨巍洲（副院长兼医务科主任） 委员：杨巍洲 （医务科主任） 、白桂英（院感科主任） 、 王双德（药剂科主任） 、吕文柱（检验科主任） 、 陈海山

21、（门诊部主任） 、王国玉（急诊科主任） 、 吉林白乙拉（五官科主任）、 额尔德木图（老干部门诊主任）、 胡岩峰（放射科主任） 、邵艳红（ CT 室主任）、 顾殿玉 （心电室主任） 、萨如拉 （B 超室主任）、 白莲雄（胃镜室主任） 、 韩那木拉（内二科主任） 、 包玉泉（感染性疾病科主任）、 王福安（外一科主任） 、徐长春（骨科主任） 、 白乙拉（外三科） 、马宝山（肛肠科主任） 、 . . 姜淑艳（妇产科主任） 、通拉嘎（麻醉科主任） 二、职责： 1、依据国家有关医疗卫生管理法律法规和规定，制定 医院病历书写规范和病案管理制度，制定并不断完善我院病 案质量评分标准以及评定细则并落实，经常进行

22、督促检查。 2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询 各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，听取病案室 关于病案书写质量、病案管理及利用情况的汇报。 3、制定病案书写标准，根据国际疾病ICD 编码确定疾 病诊断和手术名称的统一命名，促进本院疾病诊断和手术名 称书写的规范化、标准化。 4、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案， 交流书写和管理经验。每年至少1 次举办优秀病历和最差病 历展览，以督促医师提高病历书写质量。 5、每月1 次对全院病历进行抽查，并对全院病历存在 的问题进行归纳、 总结，并及时反馈， 提出整改意见并落实， 使病历书写质量得到持续改进。 6、审定各种病历

23、医用表格的内容式样，并监督实施。 7、组织病案质量有关知识的学习和培训，强化医护人 员的质量意识， 确保病案甲级率在90% 以上， 杜绝丙级病案。 8、委员会每个季度召开一次会议，会议由主任委员主 持，分析、讨论、通报病案质量，了解病案完成情况，总结 . . 讲评有关病案质量与管理情况，参观和经验交流等。 8、闭会期间，委员会秘书负责执行病案管理委员会的 各项决议。可根据实际情况随时召开会议，研究相关事宜。 . . 医学伦理委员会 医学伦理委员会以纽伦堡法典、 赫尔辛基宣言 、 医学国际组织理事会及世界卫生组织的有关文献为指导原 则，并受中国有关法律法规、制度政策及道德规范的约束。 医院院医学

24、伦理委员会是一独立的群众组织，以规范医务、 医技行为，保护医院受试者、研究者及应用者的合法权益， 强化法制意识和医德观念为主要任务。组成及职责如下： 一、人员组成： 主任：赛音（院长） 副主任：于明水（副院长）、唐宏伟（副院长） 、 哈斯希和日（副院长） 、白咏梅（副院长） 、 杨巍洲（副院长兼医务科主任） 委员：杨巍洲 （医务科主任） 、白桂英（院感科主任） 、 王双德（药剂科主任） 、吕文柱（检验科主任） 、 陈海山（门诊部主任） 、王国玉（急诊科主任） 、 吉林白乙拉（五官科主任）、 额尔德木图（老干部门诊主任）、 胡岩峰（放射科主任） 、邵艳红（ CT 室主任）、 顾殿玉 （心电室主任

25、） 、萨如拉 （B 超室主任）、 白莲雄（胃镜室主任） 、 韩那木拉（内二科主任） 、 . . 包玉泉（感染性疾病科主任）、 王福安（外一科主任） 、徐长春（骨科主任） 、 白乙拉（外三科） 、马宝山（肛肠科主任） 、 姜淑艳（妇产科主任） 、通拉嘎（麻醉科主任） 二、职责： 1、医院伦理委员会是在院长领导下的、为发展在本医院 内的医学伦理问题进行医学伦理决策的咨询机构。全面负责 医院医学伦理工作。 2、医院伦理委员会遵守赫尔辛基宣言的规定，要遵循国 际公认的不伤害、有利、公正、尊重人的原则以及合法、独 立、称职、及时和有效的工作原则开展工作。 3、医院伦理委员会以维护人的健康利益、促进医学科

26、学 进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患 双方的利益，积极促进医院生命伦理学的实施与发展。 4、定期对医务人员进行医学伦理教育和培训，进行有 关生命伦理学和卫生法的教育和培训，不断提升医务人员的 素质和能力。 5、医院伦理委员会的主要任务是维护患者及医务工作 者的权益，论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命 伦理学普及教育活动，对涉及人体或人体标本的项目进行伦 理审查和批准，并提供咨询服务。 6、评价、论证本院开展的涉及人体试验的科学研究课 . . 题的伦理依据，贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对 研究课题提出伦理决策的指导性建议。 7、讨论、论证本院临床实践中遇到的生

27、命伦理难题， 提出伦理咨询意见。加强医患沟通，对病人及家属提出的有 关医学伦理问题提供咨询和建议。 8、对本院已经实施或即将引进的医学创新技术；对已 经开展或即将开展的重大医疗技术；对医务人员或病人（包 括病人亲属）的咨询与请求；对院长提出委托的事件，进行 生命伦理的讨论、论证。 9、伦理委员会设秘书1 名，负责受理伦理审查项目、 安排会议日程、会议记录、决议通告、档案管理及其它日常 工作。每年召开1 次会议，对相关问题进行总结和分析。 . . 医院安全委员会 为了深入贯彻 安全生产法 等法律法规， 全面落实“安 全第一、预防为主、综合治理”的方针，建立医院安全生产 管理长效机制， 使医院步入

28、自主管理，自我约束的良好状态， 组成及职责如下： 一、人员组成： 主任：赛音（院长） 副主任：于明水（副院长）、唐宏伟（副院长） 、 哈斯希和日（副院长） 、白咏梅（副院长） 、 杨巍洲（副院长兼医务科主任） 委员：杨巍洲（医务科主任）、 特木其（后勤部主任） 贺喜（后勤部主任） 二、职责： 1、贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府以及省卫 生厅关于安全生产的方针政策，负责研究部署、指导协调全 院各科室安全生产工作。 2、负责制定医院的安全生产目标，工作计划，分析全 院安全生产形势，研究、协调和解决安全生产工作中的重大 问题。把安全工作列入医疗、科研、生产管理的内容 3、建立健全安全保卫工作的

29、制度和安全操作常规，建 . . 立健全医院各种与安全有关的规章制度，明确各级各类人员 职责，并督促其落实。组织实施医疗、科研、生产安全保卫 责任制和岗位责任制。 4、研究提出医院安全生产工作的重大方针政策和主要 措施。组织发生的重特大生产安全事故应急救援工作和组织 事故调查处理工作。 5、加强法律法规、医患沟通技巧、消防安全知识培训， 强化员工法律意识和自我保护意识，督促检查上级部门颁发 的医疗、科研、生产等安全法规落实情况。 6、组织安全检查，消除不安全隐患，不断改善安全条 件，完善安全工作设施。组织全院安全生产大检查和专项检 查，对财务、药剂、设备等重点部门的安全检查工作，重大 节日前，要组织安全检查，消除安全隐患。 7、督促保卫科、医务科、总务科等职能部门做好安全 保卫、医疗安全、生产安全管理工作。 8、对安全工作做出优异成绩的科室和个人进行奖励， 对造成安全事故的责任者进行处理。 9、每半年召开一次医院安全委员会全体会议。安委会 主任认为必要时可随时召开全体会议。通报医院安全生产情 况，会议形成纪要，印发医院有关科室。 10、承办安委会召开的会议和重要活动，督促、检查安 委会会议决定事项的贯彻落实情况。 . .