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1、For personal use only in study and research; not for commercial use For personal use only in study and research; not for commercial use 这是规范化操作的第二篇文章，下面讲述在临床方面， 常常在口腔治 疗中涉及的几种麻醉方法及注意要点。回顾和温习下麻醉中的几个规 范化操作细节。 我常说“力求于精，精于炼”。不是会就可以，会的同时反向 思考是否需要更深入的了解更多，这就是个延伸性的思考力求精 湛，在口腔等更多临床学科卓越发展的今天，患者的多选择性、 高要 求性等，
2、同时相对临床医务工作着而言，理念的同步与跟进， 技术的 精湛与提炼显得尤为重要。 下面便来说说今天的麻醉，与之口腔中常用几种的规范化操 作。 麻醉：用药物或非药物的方法， 使病人整个机体或部分机体暂 时失去知觉， 以达到无痛的目的， 多用于手术或某些疼痛的治疗。而 麻醉的方式、手法的运用直接性影响到病人手术疼痛的缓急，作为口 腔临床的医务工作者，想必工作时接触麻醉已是手到擒来、家常便 饭今天运用的规范化细节再次回顾，便从图解、 理论、操作方面详 细步入今天的内容。 口腔临床中拔牙、牙髓病的治疗和固定义齿修复的牙体预备等 过程中，常常需要运用局部麻醉方法，以使患者操作区域痛觉消失， 有利于减少患
3、者的痛苦和增强患者的合作。 一 局 部 麻 醉 常用的麻醉药有2% 普罗卡因、 2% 利多卡因和 0.5%-0.75%布比卡因、 75% 必兰麻。 常用局麻药物：普罗卡因，利多卡因，布比卡因，必兰麻。 盐酸普罗卡因因其与临床其它药物的对比性差，穿透性和弥散性差，不易被 粘膜吸收。大多区域渐渐淘汰使用。 因麻药都有扩张血管的作用，故加肾上腺素。 麻醉药物在酸性环境下易保存，故加盐酸（盐酸阿替卡因、盐酸甲哌卡因） 盐酸利多卡因临床应用最多的局麻药，麻醉效果快而强，维持时间长，较强 组织穿透性和扩散性。 临床配比主要用含1:100 000 肾上腺素的 1%-2% 利多卡因行阻滞麻醉。 布比卡因作用时
4、间较长，强度高，适合费时较久手术，术后镇痛时间长。常 以 0.5%的溶液与 1:200 000 肾上腺素共用。 必兰因其优越性能已成大多区域口腔医院、诊所等常用口腔麻醉药物备用。 临床药物运用时临床医务工作者、麻醉术操作者， 因当先先行了解麻醉药物 性能，适应、禁忌症。药物皮内、粘膜试验。一次剂量或多次剂量的控制。行 麻醉前的器具准备、消毒与麻醉区域的准备等诸多细节。都将是麻醉规范化操 作的必须。 二 麻 醉 方 法 口腔临床常用的局麻方法有涂布麻醉法、浸润麻醉法和阻滞（传导） 麻醉法；冷冻麻醉法应用较少。 1. 冷冻麻醉 冷冻麻醉是应用药物使局部组织迅速散热，皮肤温度骤 然降低，以至局部感觉
5、， 首先是痛觉消失， 从而达到暂时性麻醉的效 果。 临床上常用的药物是氯乙烷。仅用于粘膜下和皮下浅表脓肿切开引流；松 动乳牙的拔出。时间较短，持续约3-5 分钟。但因对组织刺激性很大，特别是 粘膜，所以在使用氯乙烷同时，麻醉周围皮肤、粘膜应涂布凡士林加以保护。 2. 表面麻醉 表面麻醉亦称涂布麻醉，是将麻醉剂涂布或喷射于手术 区表面，麻醉药物被吸收而使末梢神经麻痹， 以达到痛觉消失的效果。 适用于表浅粘膜下脓肿切开和松动乳牙的拔出。 （1% 盐酸丁卡因溶液及喷雾装置） 宋哥（牙医宋文博）一直强调微创和无痛技术。临床实践的很多病例中受用 匪浅。局部麻醉前宋哥常用法国赛普敦表麻膏，均匀涂布表面1-
6、4 分钟效果显 现。是接着行局部麻醉前无痛概念的前步骤。或作小棉球用麻醉溶液（必兰） 湿润，镊子夹紧麻醉液棉球按压在麻醉区域刺入点处30-40 秒，再碘酊消毒区 域后行麻醉，效果不错。 3. 浸润麻醉 浸润麻醉是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末 梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。在口腔临床镇痛中一 应用广泛。浸润麻醉以及阻滞麻醉前碘酊消毒注射区域。 常用的浸润麻醉方法有： 1)骨膜上浸润法： 又名局部浸润法，是将麻醉药注射到牙根根尖部 位的骨膜浅面。这种浸润方法主要作用于上颌及下颌前牙及牙槽 突地手术。 操作：首先根据注射部位的要求调整好椅位。牵引注射处的粘膜，使之绷紧， 以利于穿
7、刺减少疼痛。 一般在拟麻醉牙的唇侧前庭沟进针。针与粘膜约成45角。当注射头刺入根尖 平面的骨膜上后，可松弛粘膜，使之注射麻醉药物易于弥散和渗透。根据骨质 结构，牙或牙槽突手术的难易程度，以及患者对麻药的耐受等因素而酌量注射 麻药 0.5-2ml 。 为了避免骨膜下浸润所致的骨膜分离、疼痛和手术后的局部反应， 当注射 针头抵触骨面后，应退针0.2cm 左右，然后注入麻药。上腭的刺入点是距牙龈 缘 0.5- 1cm处， 下颌舌侧刺入点是在近根尖或舌下粘膜皱襞处；注入麻药 0.5ml 。 2）牙周膜注射法： 又叫牙周韧带内注射法，是用短而较细的注射针 头，自牙的近中和远中刺入牙周膜，深约0.5ml
8、，分别注入局麻药 0.2ml ，即可麻醉牙及牙周组织。 （下颌后牙舌侧） （下颌后牙颊侧） 这种方法的缺点是注射时比较痛，但因注射损伤小， 所以适用于血友病和类 似有出血倾向的患者。其次，单纯用粘膜下浸润或阻滞麻醉镇痛效果不全时， 加勇牙周膜注射，常可取得较好的镇痛效果。 4. 阻滞麻醉：阻滞麻醉是将局麻药注射到神经干或者其主要分支 附近，以阻断神经末梢传入的刺激， 使被阻滞的神经分布区域产生麻 醉效果。 阻滞麻醉时必须掌握三叉神经的行径和分布，以及注射标志与有关解剖组 织结构的关系。由于支配颌骨和牙的三叉神经分支多经致密骨层深部或骨管之 中，局部浸润麻醉的渗透作用差；若阻滞麻醉不能收到很好效
9、果时，还可少量， 分次注射，远离病变部位注射，不使术区变形，此法也有减少疼痛和避免感染 扩散的优点。 操作时严格遵循无菌原则，以防病发感染。 注射麻药前必须回抽注射器，检查有无回血；若见回血，应将注射头后退 少许，以调整改变方向再行刺入，回抽无血时，方可注射麻药。 下面来分别讲解口腔操作中最常用的阻滞麻醉方法： （1） 上牙槽后神经阻滞麻醉：醉注射局麻药液于上颌结节，以麻 醉上牙槽后神经，因此又称上颌结节注射法。口内和口外注射 两种方法，通常采用口内注射的方法。 口内注射法： 1. 一般以上颌第二磨牙远中颊侧根部口腔前庭作进针点； 2. 在上颌第二磨牙未萌出的儿童，则以第一磨牙的远中颊侧根部作
10、进针点； 3. 在上颌磨牙已缺失的患者，则以颧牙槽嵴部的前庭沟作为进针点。 注射时，患者采取坐位，头微向后仰，上颌牙合平面与地平面呈45，半 张开，术者用口镜将口颊向后上方牵开，以显露针刺点，注射针与上颌牙的长 轴成 40， 向上后内方刺入； 进针时针尖沿着上颌结节弧形表面滑动，深约 2cm 。 回抽无血，可注入麻醉药业1.5-2ml 。注意针尖刺入不要过深，以免刺破上颌结 节后方的翼静脉丛引起血肿。 此麻醉适用上颌磨牙的拔出以及相应的颊侧龈、粘膜和上颌结节部的手术。 麻醉区域及效果： 除第一磨牙颊侧近中根外的同侧磨牙、牙槽突及其颊侧的牙周膜、骨膜、 龈黏膜可被麻醉。注意第一磨牙的颊侧近中根为
11、上牙槽中神经支配，因此，在 拔除上颌第一磨牙时，需在第一磨牙荚侧近中根相应部位的口腔前庭沟补充浸 润麻醉。一般 5 - 10min后显示麻醉效果。此时用探针探试牙体周围龈组织应 无痛觉。 （2） 眶下神经阻滞麻醉： 眶下神经出眶下孔，故又称眶下孔或眶下 管注射法。将麻醉注入眶下孔或眶下管，以麻醉眶下神经及其 分支。 口外注射法： 眶下孔位于眶下缘中点下方0.5 1cm处。注射时用左手示指按压出眶下 缘，右手持注射器，注射针自同侧鼻翼旁约1cm处刺入皮肤；使注射针与皮肤 成 45，向上、后、外进针约1.5cm，可直接刺入眶下孔，有时针尖抵触骨面 不能进入管孔，可注入少许麻药使局部无痛，然后移动针
12、尖探寻眶下孔，直到 感觉阻力消失，表明已经进入眶下孔内。随即注入麻药1-1.5ml 。一般 3-5 min 后即显麻醉效果。注意注射针进入眶下管不可过深，以防损伤眼球。 麻醉区域及效果 : 麻药注入眶下管内的麻醉效果较眶下孔内注射为好，麻醉区域比较广泛。 可 以麻醉同侧下睑、鼻子、眶下区、上唇、上颌前牙、前磨牙，以及这些牙的纯 侧和颊侧的牙槽突、骨膜、牙龈和黏膜等组织。 （3） 腭前神经阻滞麻醉： 将麻药注入腭大孔或其附近以麻醉腭前神 经，故又称腭大神经注射法。 注射方法： 患者头后仰，大张口，上颌合平面与地面成60角。注射针在腭大孔的表 面标志前稍前处刺入腭黏膜，往后上方推进至腭大孔，注入麻
13、药0.3-0.5ml 。 麻醉区域及效果： 同侧磨牙、前磨牙腭侧的黏骨膜、 牙龈及牙槽突等组织被麻醉。腭前神经与 鼻腭神经在尖牙腭侧相吻合，如手术涉及尖牙腭侧组织时，应同时作鼻腭神经 麻醉，或行尖牙腭侧黏骨膜局部浸润麻醉。 注意行腭大孔注射时，注射麻药不可过量，注射点不可偏后，以免同时麻 醉腭中、腭后神经，引起软腭、腭垂麻痹不适而导致的恶心呕吐。 （4） 鼻腭神经阻滞麻醉： 将麻药注入腭前孔，以麻醉鼻腭神经，故 又称为腭前孔注射法。 注射方法： 患者头后仰， 大张口，注射针自腭乳头侧缘刺入黏膜，然后将针摆向中线， 使之与中切牙的长轴平行，向后上方推进约0.5cm，可进入腭前孔。该处组织致 密，
14、注射麻药时需要用较大压力，一般注入量为0.25-0.5ml 。 麻醉区域及效果： 两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈、腭侧黏骨膜颌牙槽突。尖牙腭侧远中的组 织因有腭前神经交叉分布，所以，该处不能获得完全的麻醉效果，必要时应辅 以局部浸润麻醉或腭前神经阻滞麻醉。 （5） 下牙槽神经阻滞麻醉： 下牙槽神经阻滞麻醉是将麻药注射到翼 下颌间隙内，故又称翼下颌注射法。针尖一般可达到下颌小舌 平面以上的下颌神经沟附近，麻药扩散后可麻醉下牙槽神经。 口内注射法： 注射标志： 患者张大口时，可见磨牙后方，腭舌弓之前，又纵行的黏膜皱襞，名翼下 颌皱襞，其深面为翼下颌韧带。另在颊部有以由脂肪组织突起形成腭三角形颊 脂垫，
15、其尖端正居翼下颌韧带中点而稍偏外处，此二者即为注射的重要标志。 若遇到颊脂垫尖不明显或磨牙缺失的患者，可在大张口时，上下颌牙槽突相距 的中线与翼下颌皱襞外侧3-4mm的交点，作为注射标志。 注射方法： 患者大张口，下牙合平面与地面平行。将注射器放在对侧口角，即第一、 第二前磨牙之间，与中线成45 度角。注射针高于下颌平面1cm并与之平行。按 上述的注射标志进针，推进2.5cm 左右，可达下颌支内侧的下颌神经沟。回抽 无血注入麻药 1-1.5ml 。 麻醉区域效果： 麻醉同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（颊）侧牙龈、黏骨 膜和下唇部。约5 分钟后，患者即感同侧下唇口角麻木、肿胀，探刺
16、无疼痛； 如过 10 分钟仍不出现麻木，可能是注射部位部准确、应重新注射，可考虑更换 麻醉药剂。 （6） 舌神经阻滞麻醉： 舌神经自下颌神经分出后与下牙槽神经向前 下方并行；经行翼内肌与翼外肌之间，在相当于下颌神经沟的 水平时，舌神经位于下牙槽神经的前内方约1cm处。 注射方法： 在行下牙槽神经阻滞麻醉口内注射后，将注射针退出1cm ，此时，注射麻药 0.5-1ml ，即可麻醉舌神经；或在退针时，边退边注射麻药，直到针尖退至黏膜 下为止。 麻醉区域效果： 可麻醉同侧下颌舌侧牙龈，黏骨膜，口底黏膜及舌前 2/3 部分。有灼烧、肿 胀、麻木感；尤其以舌尖部更为明显。同时行下牙槽神经麻醉者，一般舌神
17、经 出现麻醉征较下牙槽神经为早。 （7） 下牙槽、舌、颊神经一次阻滞麻醉：亦称下颌支内粗隆突阻滞 麻醉。 （左侧） ( 右侧) 注射标志： 下颌支内粗隆突位于下颌小舌的前方，是由髁骨向前下和冠突向下汇合成 的骨髁。当大张口时，下颌之内粗隆可随下颌骨的运动移向下前，不致被上颌 骨后缘所遮挡。在此区域内由前向后有颊神经、舌神经、下牙槽神经通过。在 翼下颌皱襞外侧，相当于上颌第三磨牙合面下0.5cm 处作为针刺点；若上颌无 牙，则在相当于第三磨牙牙槽嵴下1.5cm 处作为刺入点。 麻醉方法： 当患者大张口， 注射器置于对侧口角处， 并尽量后推， 使针体与患侧颊黏膜 面接近垂直，于刺入点进针，深约1.
18、5cm 左右，针尖触及骨面，回抽无血时， 注入 1.5-2ml 然后，将注射针退回少许，再注入麻药0.5ml ；应用本法，只注射 一针，即同时麻醉下牙槽、舌、颊三条神经。 仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。 For personal use only in study and research; not for commercial use. Nur f r den pers?nlichen fr Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden. Pour l tude et la recherche uniq
19、uement des fins personnelles; pas des fins commerciales. , , . 以下无正文 仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。 For personal use only in study and research; not for commercial use. Nur f r den pers?nlichen fr Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden. Pour l tude et la recherche uniquement des fins personnelles; pas des fins commerciales. , , . 以下无正文