护理质量持续改进方案.pdf

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1、. . 护理质量持续改进方案 一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制年度工作计划、月 工作计划及周工作计划。 二、根据工作计划制定具体考核办法。 三、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。 四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。 五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。 六、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之全体护理人员。 七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管 理考核重点。 八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记 录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案

2、。 护理风险防范措施 一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神， 对工作具有强烈的事业心和责任感。 二、树立 “ 以人为本，满意服务 ” 的服务理念，用真心、真情为患者服务。 三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪 器的使用，努力提高专业技术水平。 四、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创 伤性操作等需履行签字手续。 五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。 六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。 七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理 记录及一般患者护理记录。抢救

3、病人结束后6小时内据实补记。 八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“ 三查七对 ” 制度。 九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。 十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。 . . 十一、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。 十二、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐 瞒，并保存好病历。 十三、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉 放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。 十四、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及 突然发生病情变化等患者要床头交接班。 十五、按有关规

4、定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、 潮湿、污染等现象发生。 十六、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。 十七、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。 十八、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够 遵照执行。 各项护理操作前告知制度 1、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。 2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。 3、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。 4、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。 5、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地

5、对待患者，护士应熟 练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。 6、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。 重要护理操作告知制度 一、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。 二、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不 适或意外，取得患者配合。 三、必要时由患者家属签字。 四、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。 . . 无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。 手术部位确认标识制度与规范 一、术前 1 日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、 性别、年龄、手术名称、手术部位）。 二、经查对

6、确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并以无菌巾包裹，绷带固 定。 三、在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明 左、右。 四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医 嘱相符。 五、患者到手术室前，值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及 部位，再次检查皮肤准备情况。 六、手术病人确认程序：1、接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、 姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术 室。2、由手术室巡回护士核对签字。3、麻醉师与病人沟通确认后并签字。4、手术 医生术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（

7、尤其是左右侧），确认无 误后签字。 使用监护仪管理办法 一、所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。 二、报警系统供应商每年检修校正一次，每 3 个月设备科工程师进行检修一次。 三、监护仪报警音量根据科室的具体情况设置，使护理人员能够听到警声，但 又不影响其他病人。 四、报警音出现 5 秒内护理人员必须进行处理，先按“ 静音/ 消音” 键，使其静音， 通知医师进行处理。如果病情需要重新调整报警界限，根据情况做相应处理。 五、交接班时， 要查看上一班的主要报警信息，并注意观察该项体征变化情况。 六、检查指端挤压情况，每4 小时将指端 SaQ2 传感器更换到对侧。 使用输液泵、注射泵

8、的管理办法 一、使用前认真阅读使用说明书，熟练掌握其使用方法。 二、输液泵没有外渗报警，使用期间注意观察注射部位有无隆起、外渗及红肿。 . . 标本采集核对制度 一、护士应掌握各种标本的正确留取方法。 二、采集标本严格遵医嘱执行。 三、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。 四、标本采集时要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认）。 五、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。 皮肤压伤登记报告制度 一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记 上报。 二、24 小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记

9、录。 三、填写皮肤压伤观察表 1、在“ 压伤来源 ” 栏中，注明发生科室。 2、在“ 转归” 栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称； 在“ 预后” 栏中，认真填写皮肤状况。 3、根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。 四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。 五、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。 六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。 皮肤压伤评估标准 一、褥疮分期 期：受压处皮肤发红。 期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。 期：表皮水泡破裂，真皮层外露。 . . 期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及

10、其他组织，坏死组织成 黑色。 二、院外皮肤压伤 病人入院或转科时发现皮肤有问题，经护士及护士长确认上报填写申请表，并 将治疗护理结果通知质控组确认后给予加分，具体如下： 期：褥疮痊愈月质量总分加1 分 期：褥疮痊愈月质量总分加2 分 期：褥疮痊愈月质量总分加3 分 期：褥疮痊愈月质量总分加4 分 未愈或治疗护理1 周内出院或死亡不加分。 三、院内不可避免皮肤压伤 严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶液质等患者，入院时未发生褥疮， 但有发生褥疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。通过采取有效预防 措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间长短给予加分：月质量总分加1 分。 四、院内皮肤压伤 入

11、院后病人出现皮肤问题未及时报告质控组确认，未采取积极有效的护理措施， 被质控组检查发现，视情节轻重给予减分及处理： 期：褥疮月质量总分减1分 期：褥疮月质量总分减2分 期：褥疮月质量总分减3分 期：褥疮月质量总分减4分 护理投诉管理制度 一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护 理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意 见，均为护理投诉。 二、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。 . . 三、护理部设有护理投诉登记本，记录投诉事件的原因分析和处理经过、 整改措施等。 四、护理部接到投诉后， 及时反馈给护士长， 督促有

12、关科室认真核对事情经过， 分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。 五、根据事件情节严重程序，给予当事人相应的处理。 1、给予当事人批评教育。 2、当事人认真做书面检查，在科内备案。 3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。 4、根据情节严重程度给予相应的经济处罚。 六、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按医疗事故处理条例规 定处理。 七、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评 选优秀科室的重要依据。 护理病例讨论制度 一、凡病情危重， 危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例， 均应进行护理病例讨论。 二、讨论由护士长和主管护师主持，病区护士

13、均应参加。 三、讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的护理措施，效果， 并提出问题。 四、主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情，并结合病人的护理情 况，提出个人对护理病人的意见和建议。 五、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现 的护理并发症。 六、对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或 主管护师就抢救配合，病情观察，基础护理，护理记录等方面进行综合分析，找出 护理上存在的不足，并提出改进措施。 七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。 危重病人报告制度 . . 一、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告

14、，以便护理 部掌握情况并协调协助各方面的工作，使病人得到最佳的护理。 二、需要报告的危重病人包括： 1、需要特殊护理的病人。 2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。 3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。 三、报告程序及时间： 1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。 2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“ 危重病人上报登记表 ” ，然后立即 报告护理部。 3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理工 作。 危重病人护理质量管理制度 一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。 二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录

15、并有责任护士签名。 三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应 处理。 四、危重、躁动患者的病床应有床档防护。 五、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错 事故的发生。 六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。 七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。 八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时 间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。 九、保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格 执行病人意外登记、上报、记录制度。 . . 十、采取

16、相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情 况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。 十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时 能及时判断处理。 十二、患者发生紧急情况时， 护士应沉着、 熟练地应用紧急状况下的应急预案。 十三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取 有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。 纠纷病历管理制度 一、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历， 以免丢失。 二、完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面与 医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾

17、病诊断等。 三、检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。 四、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、 体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同 意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。 五、备齐所有有关患者的病历资料。 六、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。 七、病历封存后，由医务科指定专人保管。 输血查对制度 一、检查采血日期，血液有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。 二、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血 报告, , 有, 无凝血。 三、

18、输血前需两人核对患者床号、姓, , , 名、住院号、血袋号、血型及交叉 试验结果、血制品种类和剂量，无误后方可输入。输血时需注意观察，保证安全。 四、输血后再次查对以上内容。 五、血袋保留 24 小时，以备必要时送检。 难免褥疮登记汇报制度 . . 难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、 昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身 为基本条件，并存高龄（70 岁）、白蛋白小于30g/L 、极度消瘦、高度水肿、大 小便失禁等 5 项中的一项或几项可申报难免褥疮。 一、凡发生阶难免褥疮， 无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。

19、 二、24 小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。 三、填写难免褥疮观察表，在“ 转归” 栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如 果转科要填写科名。在“ 预后栏 ” 中，要填写清楚皮肤状况。 四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。 五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。 六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。 七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。 八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落 实。护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。 保护性医疗制度和保护患者隐私制度 患者具有隐私权

20、， 隐私权必须得到保护。 保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、 有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地 位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征以及个人的习惯、嗜好等隐 私秘密。因此，医护人员在执业活动中，有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患 者隐私的义务。 一、医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害， 必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不 必要的伤害。 二、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。 三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私 有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医 疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。 四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中， 必须有二人以上人员在场， 并注意加强对患者的保护。 五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、 有损个人名誉的疾病等， 要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视 . . 患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果医 学教 ,育网搜集整理。