治疗药物浓度监测.pdf

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1、第八章治疗药物浓度监测 本章考点： 1. 治疗药物代谢与监测 （1）药物在体内运转的基本过程 （2）药代动力学基本概念 （3）影响血药浓度主要因素与药物效应 （4）临床上需要进行监测的药物和临床指征 2. 治疗药物监测方法 （1）标本采集时间与注意事项 （2）常用测定方法种类及原理 药物代谢动力学是应用动力学原理研究药物在体内吸收、分布、生物转化和排泄等过程的速度规律的 科学。 治疗药物监测（TDM ）是指应用一定的分析技术测定体液中药物的浓度，以药代动力学理论为基础和 电子计算机为计算工具，研究药物在体内的过程，使临床给药个体化，科学化、合理化。 一、药物体内运转的基本过程 药物可以通过口服

2、、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注、舌下给药、皮肤给药等途径进入体内。药物在 体内运转的基本过程有吸收、分布、生物转化、排泄等主要过程。对于非静脉注射、滴注的给药途径，如 口服、皮肤给药等都存在药物吸收机制，包括被动扩散、主动转运和促进扩散等作用。 1. 药物吸收是指药物从给药部位通过细胞膜进入循环系统的过程。药物吸收受生物因素（胃肠道、pH、 吸收表面积）、药物的理化性质（药物的脂溶性、解离常数、溶解速度、药物颗粒大小、多晶型）和药物 剂型、附加剂的影响。 2. 药物分布是指药物进入血液循环后，通过各组织问的细胞膜屏障分布到各作用部位的过程。药物分 布的速度取决于该组织的血流量和膜通透性。药物分

3、布对药物药效作用的开始、作用强度、持续时间起着 重要作用 。药物与血浆蛋白相结合、对毛细血管和体内各生理屏障的通透性、以及药物与组织间的亲和力 等因素对药物分布有影响。体内药物与蛋白的结合通常是可逆的，体内也只有游离型药物才有药理作用。 3. 药物转化是指外来化合物在体内变为另一种不同活性物质的化学过程，生物转化提高药物极性和水 溶性，使大多数药物失去药理活性，有利于药物的排出体外。生物转化常通过二相反应，第一相是药物氧 化、还原和水解；第二相是结合反应。生物转化的主要部位在肝脏，另外，胃肠道、肺、血浆也有部分的 生物转化作用。在肝功能损害时，主要影响药物的体内生物转化，对胃肠道途径给药会出现

4、首过作用。 4. 药物排泄是指药物分子从组织反扩散到血液循环后，通过肾、肺、皮肤等排泄器官排出体外的过程。 药物在体内的作用时间取决于生物转化和排泄。肾脏是多数药物的排泄器官，增加尿液的碱性，有利于酸 性药物的排出， 影响药物经肾脏排泄的主要因素是肾小球滤过率（可用肌酐清除率表示）和肾血浆流量 （对 氨基马尿酸清除率表示）。 在药物动力学中，生物转化与排泄两过程的综合效果叫消除，而分布与消除过程通常称为处置。 二、药代动力学的基本概念 1. 吸收速度常数（Ka） 表示药物在使用部位吸收入大循环的速度。Ka值增大，血药浓度的峰值也升高，但峰时减少。 2. 吸收分数（ F） 表示药物进入体循环的量

5、与所用剂量的比值。静脉注射的F=1；口服或肌肉注射的F1，口服时， F值 与饮食、服药时间有关。 3. 表观分布容积（V） 表示药物在体内分布的程度。静脉注射时，V=剂量（ D） C；V值增大，药物浓度下降，二者呈反比关 系。 4. 消除速度常数（K） 表示药物在体内代谢、排泄的速度， 是单位时间内机体能消除药物的固定分数或百分数。K值增大， 血 药浓度下降。 5. 生物半寿期（ t0.5） 是药物在体内消除一半所需要的时间。t0.5=0.693 K；当经过3.32 、6.64 、 9.96 个 t0.5时，体内药物 的消除分别为总药量的90% 、99% 和 99.9%。超短半寿期是t0.5小

6、于 l 小时；短半寿期是t0.5为 1 4小时； 中长半寿期是t0.5为 48 小时；长半寿期是t0.5为 824 小时；超长半寿期是t0.5大于 24 小时。 6. 房室模型 为研究药物体内的动力学特性，把机体抽象地看成一个系统，由一个或几个隔室组成，同一隔室内具 有动力学上的动态平衡（“均一性”），不同隔室间继续有药物的转运和分布，以此种隔室概念来说明药 物在体内的吸收、分布、生物转化、排泄过程的模型称房室模型。 7. 单室模型 药物进入全身循环后，迅速分布到机体各部位，在血浆、组织与体液之间处于动态平衡的“均一”体； 将整个机体作为一个隔室处理的模型。 静脉注射的单室模型动力学方程为：C

7、=C0e -kt ； 静脉滴注的方程为C=R0（1e -kt ）， R0为滴注速度， 静脉滴注的稳态浓度Css=R0（KV）， 对 t0.5长的药物，治疗时常静注一负荷剂量D1=Css V，继续静脉滴注的维持速度为R0=CssVK； 口服药物单室模型动力学方程为：C=FX0K（e -kt 一 e -kAt ）V（ KK） ，达峰时间Tpk=ln （KaK） / （KaK），峰浓度Cpk=FX0VKa KK（ KaK） 。 8. 二室模型 药物转运符合一级速率过程，消除只在中央室发生。其lnC-t不是一直线，有23 个直线相。其静脉 注射的方程为： C=Ae t Bet A=X0（K21） Vc

8、（ ） B=X0（K21） Vc （） 9. 非线性药代动力学 药物消除有特异性和饱和性。药物浓度低时，为一级代谢，药物浓度较高时，呈饱和状态，为零级代 谢。其药代方程以MM 方式描述：一dC dt=VmC （ Km+C ）。非线性代谢的药物，其半寿期不是常数，随给 药剂量的增大而增大，另外，血药浓度与给药剂量不完全呈正比，较高浓度时，再给较小的剂量，也会使 血药浓度有大幅度的增加，容易产生药物中毒。 三、影响血药浓度的主要因素与药物效应 影响药物浓度的因素很多，主要有药物方面和机体方面的因素： 1. 药物方面 生物利用度，生物药剂学的范畴，包括剂型、药物理化性质、处方辅料、制剂工艺、储存和运

9、输等。 2. 机体方面 年龄、肥胖、肝肾功能、心脏疾患、胃肠道功能、血浆蛋白的含量、遗传因素、环境因素等。 3. 药物的相互作用 药物进入体内后，血液循环为药物体内转运的枢纽。大多数药物只有达到作用部位和受体部位，并达 到一定的浓度后，才产生一定的药理作用。多数药物的血药浓度与药理效应呈平行关系，部分药物的血药 浓度与药效无明显相关关系。 四、需要进行监测的药物和临床指征 临床监测血药浓度的目的，其一是判断是否使用或过量使用某种药物；其二是进行科学的个体化给药， 保证最佳的疗效和较低的毒副作用的发生。只有血药浓度与药理效应平行的药物，即血药浓度在一定的范 围内才有治疗作用。低于该水平时无治疗作

10、用，高于该水平会有负性药理作用或毒性作用的药物，才有监 测意义。 临床需监测的药物主要是在高血药浓度时，药物的毒性或副作用较大的药物；个体用药的剂量与疗效 不能一致时，需要监测。有下列情况时，监测是必要的： 1. 使用治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物。 2. 使用具有非线性药代动力学特性，在体内消除速率常数与剂量有关的药物及半寿期长的药物。 3. 患者有肝、肾、心脏、胃肠道疾病时，动力学参数发生显著变化时。 4. 长期使用的药物。 5. 合并用药时。 临床上需测定药物浓度进行监测的主要药物有： 1. 强心苷类：毒毛花苷K、去乙酰毛花苷（西地兰）、地高辛和洋地黄毒苷。 2. 抗癫痫药：类

11、苯妥英、苯巴比妥、酰胺米嗪、乙琥胺、丙戊酸钠、碳酸锂等。 3. 治疗情感性精神障碍药：丙米嗪类、去甲替林、阿米替林、多虑平等。 4. 氨基苷类抗生素：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡拉霉素等。 5. 免疫抑制剂：环孢素A、FK506等。 6. 抗哮喘药：茶碱。 五、标本采集时间与注意事项 标本可以是血浆、血清、全血、唾液、尿、脑脊液等体液。免疫抑制剂环孢素A和 FK506测定采用的 标本为全血。取样的多少和时间，应根据监测的要求、目的及具体药物而定。取样时。必须表明患者的用 药情况。 一般怀疑中毒情况时，要在用药后，峰值时取样；怀疑药物剂量不足时，要在下一次用药前取样； 要进行个体化给药时，

12、需测定其药代动力学参数，常采用多点采样。计算后科学地设计给药方案，并要验 证预测浓度与实测值的相符性。对需监测、调整用药方案者应在达稳定浓度后再取样，对急性药物中毒者 应立即取样测定。 六、常用的检测技术 1. 分光光度法紫外分光光度法、荧光分光光度法、原子吸收光度法。 2. 气相色谱法采用氢火焰检出、氮选择器检出、电子俘获检出或质谱检出。 3. 高效液相色谱法采用紫外、荧光、电化学或质谱检出。 4. 免疫学方法包括放射免疫法、酶免疫法、荧光免疫法、免疫化学发光法。 习题： 检测血清地高辛浓度的标本取样时间最好在（） A.服药 8 小时以上 B.服药 36 小时以上 C.连续用药10d 以上达

13、峰值时 D.随机取样 E.停药 36 小时以上 正确答案C 第九章心肌损伤的标志物 本章考点： 1. 酶学检查 （1）急性心肌梗死时心肌酶及标志蛋白的动态变化 （2）肌酸激酶及同工酶和同工酶亚型、乳酸脱氢酶及同工酶检查在心肌损伤诊断中的临床意义及方法 评价 2. 肌钙蛋白、肌红蛋白检查及BNP Ntpro-BNP （1）肌钙蛋白T 和 I 的测定及其在心肌损伤诊断中的临床意义 （2）肌红蛋白测定及其在心肌损伤诊断中的临床意义 （3）在诊断心肌梗死和进行溶栓治疗时，综合考虑应选择的试验及其临床意义 （4） BNP Ntpro-BNP 临床应用 急性缺血性心脏病在欧美国家具有很高的死亡率，我国近年

14、来有明显增加的趋势。典型的病例可以根 据病史、 症状及心电图 （ECG ）的特殊改变进行诊断。大量的临床实践发现，约有 25% 的急性心肌梗死 （AMI） 患者发病早期没有典型的临床症状；约 50% 左右的 AMI患者缺乏ECG的特异改变。 在这种情况下急性缺血性 心肌损伤生化标志物的检测在诊断AMI 时尤为重要， 尤其是 AMI早期或临床症状不典型、ECG 未出现明显改 变的心肌梗死，如内膜下MI 的诊断，并可及时指导、监测溶栓治疗和对预后进行判断，降低AMI 后的死亡 率。 基于 AMI后梗塞部位心肌细胞内的化学物质将释放到外周血中病理生理改变，通过对这些化学物质的 测定可诊断AMI。决定

15、一种标志物血浓度变化的因素有该物质的分子大小、在细胞内的分布（胞浆中的小分 子蛋白较结构蛋白更易进入血循环）、释放率、清除率和心肌特异性等。典型的AMI 心肌损伤标志物改变 随发作时间的推移而呈现典型的变化（表3-9-1 ）： 表 3-9-1 急性心肌缺血损伤标记物 标志物分子量（ KD ） 医学决定水 平 胸痛后升高时间（h）达峰时间（ h）恢复时间（ h） 增高倍 数 Mb 17.8 100 13 67 1830 520 CK 86 200 38 1036 7296 525 CK-MB 86 25 38 9 30 4872 520 MB2/MB1 1.5 14 48 1224 35 MM3

16、/MM1 1.0 24 8 12 2432 512 LD 135140 240 818 2472 610d 35 LD1/LD2 1.0 612 2436 47d 510 CTnT 39 0.1 36 1248 514d 30200 CTnI 24 0.5 58 1448 410d 2050 AST 93 45 812 1648 36d 225 一、酶学标志物 七十年代至九十年代初，最常用的心肌损伤诊断标志物为心肌酶谱，即：肌酸激酶（CK ）及其同工酶 （CKMB ），乳酸脱氢酶（LD）及其同工酶（ LD1），天门冬氨酸转移酶（AST ）。 九十年代以后， AMI生化标志物研究非常活跃，发现了

17、一些早期诊断的标志物和特异性和敏感度均较佳 的确定性标志物，明显地增强了血清生化标志物在AMI 早期诊断和病情监测中的作用。而AST 、LD及其同 工酶， 包括 HBDH 等在内的血清酶学标志物因为特异性不高，AMI后出现异常的时间相对较晚，目前在 AMI 诊断中的作用越来越小，已逐渐少用以致基本不再应用。 下面我们对这几种酶学的特点、分布及在AMI诊断和其他疾病诊断中的应用价值做一介绍。 （一）肌酸激酶 肌酸激酶（ CK）分子量为86KD ，广泛存在于细胞浆和线粒体中，该酶催化体内ATP与肌酸之间高能磷 酸键转换生成磷酸肌酸和ADP的可逆反应， 为肌肉收缩和运输系统提供能量来源。在人体三种肌

18、肉组织（骨 骼肌、心肌和平滑肌）中都含有大量CK ，肝、胰、红细胞等CK的含量极少。 胞浆 CK的酶蛋白部分由两个 亚基组成，不同亚基的组合将其分为CK MM 、CK MB 、CK BB三种同工酶。骨骼肌里几乎都是CKMM ， 胎儿肌肉组织和富含平滑肌的器官，如胃肠道、膀胱、子宫也都有一定量CK ，但 CK BB含量相对颇高， 脑中 CK BB含量明显高于其他组织；心肌是含CK MB较多的器官 ，而且心肌不同部位CK MB含量也不尽 相同，前壁 后壁，右心室 左心室，所以不同部位AMI 时 MB的释放量不仅与梗塞面积、程度有关，也和梗 塞部位有关。在心肌、骨骼肌和脑等组织细胞的线粒体内还含有另

19、一种结构不同的CK ，它也是二聚体，称 为 CK MiMi（线粒体CK ）。 CK在骨骼肌、心肌、脑组织大量存在，常用于这些疾病的诊断。 血清中 CK的测定方法是连续监测法。IFCC发表了 CK测定的参考方法。 参考值： 男 24195UL 女 24170UL CK水平在人群中不是正态分布，受到性别、年龄、种族、生理状态的影响。男性因为肌肉容量大，血 清 CK活性要高于女性。新生儿出生时，由于骨骼肌受到损伤和短暂的缺氧可引起CK释放，故血清CK水平 约为成人的23 倍；出生后7 个月可降至成年人水平。儿童和成人的血清CK会随着年龄的增长而发生变 化：女性的平均CK值在最初20 年中会呈下降趋势

20、，以后变化不大，而男性的平均CK值在 1520 岁会出 现生理性的高峰，其他时间变化不大。老人和长期卧床者由于肌肉容量减低也可能低于成人水平。在不同 种族之间，白人的CK活性通常为黑人的23。故在确定参考值时应注意不同“正常人群”的情况。 临床意义： 1. 当发生 AMI 时，CK活性在 38 小时升高 ，血中半寿期约为l5 小时， 峰值在 1036 小时之间， 34 天后回复至正常水平。AMI时 CK升高一般为的数倍，很少超过的30 倍。 2. 如果在 AMI 后及时进行了 溶栓治疗出现（再灌注）时，梗塞区心肌细胞中的CK就会被冲洗出来，导 致 CK成倍增加，使达峰时间提前。故 CK测定有助

21、于判断溶栓治疗后是否出现。但总CK活性测定仅有中度 敏感，不能检出很早期的。如在发病4 小时内 CK即达峰值，提示冠状动脉再通的能力为40% 60% 。 3. 施行心律转复、心导管和无并发症的冠状动脉成形术等均会引起CK值的升高 。值得注意的是，心脏 插管以及冠状动脉造影在导致CK总活性升高的同时，可以引起CK MM 同工酶的升高， 但 CK MB同工酶的 活性上升并不明显。 4. 心脏手术和非心脏手术后都将导致CK活性的增高 ，且增高的幅度与肌肉的损伤范围的大小以及手术 时间的长短密切相关。心肌炎时CK可轻度增高。 5. 生理性增高人体在 运动后将导致CK活性明显增高，运动越剧烈，时间越长，

22、则CK活性上升的幅度 越大，通常在运动后l2 20 小时达到峰值，并维持3648 小时。一般而言，对于较少运动的人，运动时 间越长、幅度越剧烈，则CK上升的幅度越高；而对于训练有素的运动员，则CK在同等条件下增高的幅度 有限；也有报道，怀孕妇女通常在1426 周时出现 CK活性降低，而后又逐渐增高，分娩时CK升高。 6. 由于骨骼肌中CK单位含量极高， 且其全身总量大大超过心肌，所以在各种 肌肉损伤 （如挫伤、 手术、 肌肉注射、癫痫发作）和疾病（如多发性肌炎、肌炎、横纹肌溶解症、进行性肌营养不良、重症肌无力、 甲状腺功能减低出现粘液性水肿）时，CK极度升高， 活性常高于参考数值数十至数百倍。

23、 7. 在急性脑外伤、恶性肿瘤时CK也可增高 。 8. 长期卧床， CK可有下降 。 注意事项： （1）AMI诊断时注意CK-MB与 CK的时效性。 AMI 发病 8h 内查 CK不高，不可轻易排除诊断，应继续动 态观察； 24 小时 CK测定意义最大，因为此时CK应达峰值，如小于上限，可除外AMI；发病 48h 内多次测 定 CK不高，且无典型的升高、下降过程，可怀疑AMI 的诊断；但要除外两种情况：CK 基础值极低的病人 发生心梗时其CK升高后可在正常范围内；心梗范围很小，心内膜下心梗。 （2）血清、血浆、脑脊液以及羊水等均可做为CK分析的标本。常用的抗凝剂为肝素，其他抗凝剂或 多或少地会

24、对CK活性的测定产生影响，但黄疸和混浊标本对结果无影响。 （3）CK测定过程中，主要的干扰物质是腺苷酸激酶（AK ）以及肌激酶（myokinase ）它们在红细胞 中含量尤为丰富，可导致结果偏高，故标本应避免溶血。加入 AK抑制物如单磷酸腺苷（AMP ）的试剂盒可 抗溶血的干扰。 （二）肌酸激酶同工酶 CK是由 M和 B亚单位组成的二聚体，形成CK-MM （主要存在于骨骼肌和心肌中）、CK-MB （主要存在于心肌 中）和 CK-BB（主要存在于脑组织中）三种同工酶，此外在线粒体中还存在一种同工酶（CK-MiMi）。 CK-MB测定方法：两种 参考值： CK MB活性 1024UL， cutof

25、f limit（诊断限）：25UL（免疫抑制一酶动力学法） 6% total CK（琼脂糖凝胶电泳法） MB质量（ maSS ） 男 1.35 4.94ng ml；cutoff limit：5ngml （免疫学法） 女 0.97 2.88ng ml；cutoff limit：5ngml （免疫学法） 临床意义 （1）关于 AMI 1）通常血浆中的CK-MB来自心肌，若患者具有CKMB活性升高和下降的序列性变化，且峰值超过参 考值上限2 倍，又无其他原因可解释时，应考虑AMI。 CKMB 质量用于心梗的诊断时，所用诊断界值推荐为 正常人参考数值上限的99% 分位。 CK-MB mass胸痛发作3

26、 小时后的诊断AMI阳性率可达50% 。6 小时的诊断 阳性率可达到80% 。 2）AMI发作后如未进行溶栓治疗，CK-MB通常在 38 小时出现升高，达峰时在发病后9 30 小时，于 48 72 小时恢复至正常水平。与总 CK测定比较， CK-MB的峰时稍有提前，且消失也较快。 由于诊断窗较窄， 无法对发病较长时间的AMI 进行诊断。临床上也可利用这一点对再梗死进行诊断。 3）以血清CK-MB水平评价AMI 的梗塞面积大小存在一定的争论，一般认为，梗塞范围较小者，CK-MB 达峰时间较早，恢复正常时间较短。实际CK MB达峰时间更与病情的严重程度而不是梗塞的面积相关，由 此可认为CK-MB达

27、峰早者比达峰晚者预后好。 4）溶栓治疗时，CK-MB早期升高及短时间内达峰是AMI的征兆。 下壁 AMI在治疗 2 小时后 CK-MB增加 2.2 倍以上， 前壁 AMI 在治疗 2 小时后增加2.5 倍以上， 均提示心肌出现再灌注，上述标准的敏感度为85% ， 敏感度为100% 。 （2）关于不稳定性心绞痛（UAP ） 当心肌缺血时CK-MB常不增高 ，故 UAP患者大多数无CK-MB增高， 即便增高也不超过正常上限的2倍。 （3） CK-MB并不对心肌完全特异，在骨骼肌中也少量存在。外科手术和骨骼肌疾病时常出现假阳性。 急性骨骼肌损伤时可出现CK-MB一过性增高。 但 CK-MB CK常L

28、D1LD3LD4LD5 。 LDH总活性测定LD最常用的方法有两大类：测定酶在正反应中NAD的还原速率（ LP），此法在国内 临床试验室中广泛应用；测定酶在逆反应中NADH 的氧化速率（ PL）。 IFCC 推荐的 LDH测定参考方法是基 于 LP 的反应。 参考值： 100 240UL（LP） 临床意义： （1）用于 AMI 和亚急性MI 的辅助诊断： AMI 后 8 18 小时开始升高，峰值为2472 小时，持续时间 610 天。AMI时 LD的升高倍数多为56 倍，个别可高达10 倍。 （2）由于 LD特异性低，通常可用于观察是否存在组织、器官损伤。如LD持续正常，可除外组织、器 官损伤

29、；如LD总酶活性升高，可能有组织、器官损伤，常用于广泛性癌症化疗时的监测。 （3）各种疾病的急性时相、血液病（巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、恶性贫血）、心肺疾患（AMI、 肺梗塞）、肝胆疾患（肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸、心力衰竭和心包炎时肝淤血）、恶性肿瘤、肾疾患、 脑血管病变、肌病、休克等LD及其病变部位相应优势的同工酶含量均可增高。 （4）同工酶测定：多种因素都可导致LD升高，因此LD诊断的特异性差。可通过LD同工酶分离和定 量来提高其诊断特异性。LD同工酶分离和定量的方法主要为电泳法。心肌损伤时主要是LD1 同工酶增高， 因此测定LD1 同工酶才对AMI诊断有意义 。如采用 LD1总 LD比

30、值则可进一步提高诊断的特异性。但由于 方法繁琐，目前LD同工酶测定在AMI诊断上应用少。 参考值： LD1 27.6%36.4% LD2 36.4%43.0% LD3 13.1%20.1% LD4 5.2%9.2% LD5 1.9%7.1% 同工酶的比例应为：LD2LD1LD3DL4LD5（小儿有时可出现LD1LD2 ）；其中， LD1LD21.0。 由于不同实验室试验条件不同，故各实验室应有自己的参考值。 临床意义： （1）通常在 AMI 后 6 小时 LD1开始出现升高，总 LD活性升高略为滞后。由于AMI时 LD1较 LD2释放 多，因此 LD1LD21.0，LD1LD2比值的峰时约在发

31、病后2436 小时，然后开始下降，发病后47 天恢 复正常。 （2）当 AMI病人的 LD1 LD2倒置且伴有LD5增高时，预后比仅出现LD1LD2倒置差， LD5增高提示 病人心衰伴有肝脏淤血或肝功能衰竭。 （3）LD1活性大于LD2或出现 LD图形倒置也可出现在心肌炎、巨细胞性贫血和溶血性贫血 ，但体外溶 血通常不会导致LD1LD2 。 （4）在 肝实质病变 ，如病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌时。由于LD5在血清 LD中所占比例很少， 总 LD测定往往不易检出。但同工酶检查可出现LD5LD4 ，在胆道梗阻未累及肝实质前仍为LD4LD5 。恶性 肿瘤肝转移时常伴有LD4和 LD5升高 。 （

32、5）骨骼肌疾病时LD5LD4 ，各型肌萎缩早期LD5升高，晚期可出现LD1和 LD2升高。 （6）肺部疾患可有LD3升高 ，白血病时常有LD3和 LD4的升高。 （四） - 羟丁酸脱氢酶（少用） 由于 LD专一性不强， 可作用于一系列具有 酮酸结构的化合物。当以 - 酮丁酸作底物时所测酶的活 性就称为 - 羟丁酸脱氢酶（-hydroxybutyrate dehydrogenase）活性。 - 酮丁酸是LD1和 LD2的共同 底物， 其活性实际上就是两种同工酶之和。由于具有 4 个 H亚基的 LD1比其他同工酶对- 酮丁酸有更大的 亲和力，故可用该指标反映LD1的活性变化。由于试验所采用的底物与

33、LD测定不同，其酶活性不等于乳酸 为底物的LD1和 LD2的活性之和。 参考值： 90220UL 临床意义： 同 LD1，用于 AMI和亚急性心肌梗死的辅助诊断。 注意事项： 1. 标本采取时应 注意避免溶血。红细胞中LD是血清中的100 倍，故溶血可使结果偏高。草酸盐抗凝剂 抑制 LD，应避免使用。由于 LD的稳定性与温度有很大关系，不同的同工酶在不同的温度下稳定性也不同， 因此不管在什么温度下（包括冷冻）保存，均可导致LD酶活性丧失。 2.LD 及其同工酶作为早期诊断AMI的标志物， 特异性和敏感度较差，目前在临床上的应用已逐渐减少。 （五）天门冬氨酸氨基转移酶（AST ） AST为心肌酶

34、谱的传统项目。由于AST在 AMI发作后动态变化与LD相似，且无特异性，现已不用作心 肌损伤的标志。 二、心肌损伤的蛋白标志物 在过去三十年中，实验室诊断AMI 主要是通过测定“心肌酶谱”。但是酶学指标存在许多不足，酶活 性一般在发病后一段时间才出现升高，因而对AMI早期诊断不很敏感。另外酶学指标特异性较差，在人体 其他组织，尤其骨骼肌中大量存在，这些组织疾病也可导致“心肌酶”升高。此外，酶学指标在AMI 后持 续时间不很长，各自的诊断时间窗较短。八十年代，CK-MB活性测定曾被认为是诊断AMI的“金标准 ” （Golden Standard），但其在骨骼肌损伤出现假阳性确是无可争辩的的事实。

35、所有酶学指标均无法有效地 诊断 minor myocardial damage （MMD ，微小心肌损伤），这对不稳定心绞痛的诊断、预后和治疗极为不利。 由于酶学指标的上述缺点，人们不断地寻找新的指标来替代它们。理想的生化指标要求：对心肌具有高 度特异性，在心肌中具有高浓度，而在其他组织中不存在或极少；在心肌损伤时能够迅速、大量地释放 到血液中，从而保证可以早期、灵敏的诊断AMI；其异常可以在血液中持续较长时间、稳定，利于检测； 测定时间短、费用低廉。目前尚没有一项标志物达到同时具有上述4 项特点。 九十年代CK-MB质量的测定，确定了这一指标在诊断AMI中不可替代的地位。近几年研究证明心肌蛋

36、 白质如肌红蛋白（Mb ）和心肌肌钙蛋白（cTn）在心肌损伤的诊断和治疗监测中更有价值。 随着灵敏、特异的心肌标志物的临床应用，使得心肌缺血损伤可能在发病早期检出，因此专家们提出 了急性冠状动脉综合征（ACS ）的概念。 ACS是指动脉粥样硬化斑块脱落，血小板聚集，血栓形成，致使冠 状动脉狭窄、阻塞，引起心肌缺血以及梗死的病理现象。临床表现可以症状不明显，或为不稳定性心绞痛 （UAP ），或为 AMI，甚至心律失常导致突然死亡。心肌蛋白标志物检测在诊断ACS中起着极其重要的作用。 肌红蛋白目前是ACS时最早升高的标志物，心肌肌钙蛋白是ACS的确诊标志物 。 （一）肌红蛋白 肌红蛋白（ Mb），

37、分子量为17.5KD，是一个具有153 个氨基酸的多肽链和一个含铁血红素辅基组成的 亚铁血红素蛋白，存在于骨骼肌和心肌等组织。它能可逆地与氧分子结合，增加氧扩散进入肌细胞的速度。 由于骨骼肌和心肌组织中的Mb免疫学性质相同，因此用免疫学方法无法将其分辨开。近年来随着单克隆技 术的发展，建立了荧光酶免法、化学发光法等双抗体夹心法测定Mb ，灵敏度达到了ng 水平、操作简单，可 在数十分钟内完成测定，已越来越广泛地为临床所接受。 参考值： 男性 20 80g L 女性 l0 70g L 诊断限： 100gL 血清 Mb水平随年龄、性别及种族的不同而异，黑人的Mb水平要高于白人。 临床意义： （1）

38、由于 Mb的分子量小，可以很快从破损的细胞中释放出来，在 AMI 发病后 13 小时血中浓度迅速 上升， 6 7 小时达峰值，l2 小时内几乎所有AMI 患者 Mb都有升高，升高幅度大于各心肌酶，因此可以作 为 AMI 的早期诊断标志物。 （2）由于 Mb半寿期短（ 15min），胸痛发作后612 小时不升高，有助于排除AMI 的诊断，是筛查 AMI很好的指标。 （3）由于在AMI后血中 Mb很快从肾脏清除，发病l8 30 小时内可完全恢复到正常水平。故 Mb测定 有助于在AMI病程中观察有无再梗塞或者梗塞再扩展。Mb频繁出现增高，提示原有心肌梗死仍在延续。 （4）Mb是溶栓治疗中判断有无再灌

39、的较敏感而准确的指标。 注意事项： （1）由于 Mb也存在于骨骼肌中，而且仅从肾小球滤液中清除，所以急性肌肉损伤以及各种原因引起 的肌病患者、长时间的休克、急性或慢性肾功能不全时Mb都会升高。当Mb作为早期、定量诊断AMI 的生 化标记物时应除外上列疾病或与之有关的疾病。 （2）不同厂家试剂盒对标本的要求也不同，应按要求取血。如使用抗凝剂，通常采用肝素抗凝。此外， 用不同的分析和检测技术所得参考值不同。故各实验室都应建立各自的参考值范围。 （3）由于碳酸酐酶同工酶不存在于心肌，主要存在于骨骼肌；而其从骨骼肌中的释放模式又和Mb 相同，故有人通过Mb CA 比值来提高Mb诊断 AMI 的敏感性和

40、特异性，研究表明Mb CA 于 AMI 症状 出现 2 小时后就见升高，敏感性和特异性均比CK和 CK-MB高，也是早期心肌损伤的标志物之一。 （二）心肌肌钙蛋白 肌钙蛋白是肌肉收缩的调节蛋白。心肌肌钙蛋白（cTn）是由三种不同基因的亚基组成：心肌肌钙蛋白 T（cTnT）、心肌肌钙蛋白I（cTn I ）和肌钙蛋白C （ TnC ）。目前， 用于 ACS实验室诊断的是cTnT 和 cTnI 。 肌钙蛋白T（TnT）分子量为 37KD，是原肌球蛋白结合亚基。有三种亚型：骨骼肌肌钙蛋白T（sTnT） 包括快骨骼肌型和慢骨骼肌型，此外还有心肌型。心肌肌钙蛋白T（cTnT）的大部分是以C-T-I 的复合

41、物形 式存在于细丝上，6% 8% 以游离的形式存在于心肌细胞浆中。因cTnT与骨骼肌TnT 的基因编码不同，骨骼 肌中无 cTnT 的表达。 cTnT 相对于两种骨骼肌亚型有40% 的不同源性。 cTnT 分子稳定、亲水、特异性抗原决 定簇的反应性好。目前所用的单克隆抗体为对心肌特异的捕捉抗体和标记抗体。 TnI （肌钙蛋白I ）存在三种亚型：骨骼肌肌钙蛋白I （sTnI ）中存在快骨骼肌型和慢骨骼肌型，它们 具有相似的分子量（20KD ），但二者之间的氨基酸序列约存在40% 的差异；第三种为心肌型。心肌肌钙蛋白 I （cTnI ）与骨骼肌型的氨基酸序列也存在40% 的差异。但人的eTnI 氨

42、基末端比sTnI 多 31 个 amino acid ， 使其 molecular weight 达到 22KD ， 这种独特的顺序使之具有较高的心肌特异性，有助于制备相应的单克隆。 cTn 是以 cTnI-C-T 复合物和游离cTnI 形式存在于心肌细胞中，心肌损伤时释放到血循环中后，cTnI-C-T 可进一步分解为cTnI-C 复合物和游离cTnI 。 故血循环中除cTnI-C-T 、 游离 cTnI 外还有 cTnI-C ， 而且 cTnI-C 是其在血液中的主要形式。其代谢产物由肾脏排出体外。 TnC分子量为l8KD，是 Ca 2+结合亚基，每个分子结合 2 个 Ca 2+。心肌和骨骼

43、肌的 TnC结构相同。 由于 cTnT 和 cTnI 与骨骼肌中的异质体分别由不同基因编码，具不同的氨基酸顺序，有独特的抗原性， 故它们的特异性要明显优于CK MB同工酶。 心肌以外的肌肉组织出现损伤或疾病时，CK和 CK-MB可能会升 高，而 cTnT 和 cTnI 则不会超过其临界值。由于它们在正常血清中含量极微，在AMI 时明显增高，且增高 倍数一般都超过总CK和 CK-MB的变化。 cTnT 和 cTnI 由于分子量小，发病后游离的cTn 从心肌细胞浆内迅 速释放人血，血中浓度迅速升高，其时间和CKMB相当或稍早。虽然肌钙蛋白半寿期很短（cTnT 2 小时， 游离 cTnI 的半寿期据

44、报道为2h5d 不等），但其从肌原纤维上降解的过程持续时间很长，可在血中保持 较长时间的升高，故它兼有CK-MB升高较早和LD1诊断时间窗长的优点。故目前cTn 已有逐渐取代酶学指 标的趋势。肌钙蛋白的测定主要采用双抗体夹心的免疫学方法，检测方法则包括化学发光以及电化学发光 等。 参考值： cTnT0.1ngml 以下均为贝克曼Access 化学发光分析系统的数据，不同厂家的试剂其诊断界值不同 cTnI0.04ng ml（99% 分位） CV% 为 l0%的测定值为0.1ng MI 非 ST段抬高性心肌梗死cTnI 诊断界值在0.16ng ml 诊断时，特异性 和敏感度达85% 95% 。 0

45、.04 0.16 ng ml 不排除急性冠脉综合征。 临床意义： cTn 被认为是目前用于ACS诊断最特异的生化指标，它们出现早，最早可在症状发作后2h 出现；具有 较宽的诊断窗：cTnT（5 14 天）， cTnI （4 10 天）。在它们的诊断窗中，cTn 增高的幅度要比CK-MB高 510 倍。由于在无心肌损伤时cTn 在血液中含量很低，因此也 可用于微小心肌损伤的诊断，这是以前酶学 指标所难以做到的。cTn 还具有判断预后的价值，对任何冠状动脉疾患病人，即便ECG或其他检查（如运动 试验）阴性，只要cTn 增高，应视为具有高危险性。 1. 是早期诊断AMI最好的标志物 AMI 病人于发

46、病后3 6小时升高， 发病 10120 小时内检测敏感性达100% ，峰值时间于发病后l0 48 小时左右出现， 呈单相曲线， 可达参考值范围的3040 倍。出现峰值较晚或峰值较高的病人增高可持续2 3 周。对于非Q波 MI、亚急性MI 或用 CK MB无法判断预后的病人更有意义。 2. 对 UAP预后的判断 UAP患者常有MMD 发生，但又达不到AMI 的诊断标准。这种缺血性心肌损伤可通过cTn 升高得以发现。 UAP患者 cTn 升高幅度小，经治疗后约2 3 以上转阴，说明心肌细胞为一过性损伤或微小坏死，与AMI有 本质不同。 cTn 升高者是发展为AMI或猝死的高危人群，动态观察cTn

47、水平变化对其诊断与判断UAP预后具 有重要意义 。有研究表明UAP患者中 cTn 升高组 30 天内 AMI、心脏猝死和顽固性心绞痛的发生率为43.8%， 明显高于cTnT 正常组（ 7.1%）。这说明如UAP患者 cTn 正常，则预后良好，如cTn 阳性则应严密监视，可 进行冠脉造影， 观察冠脉病变严重程度，并给予药物治疗。如可能， 应进行经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA ） 或冠状动脉搭桥术（CABG ）。cTn 对 UAP诊断的时间窗为胸痛发作后数小时至数天，也可达数周，与心肌缺 血损伤时间的长短有关。应在cTn 和 CK-MB质量各自诊断的时间窗内适当地多次测定此二指标才能推断。 3.

48、 对于 ST段抬高的AMI病人，迅速地再血管化已成为临床标准的治疗方案。溶栓治疗和或PTCA可 再通冠脉和减少死亡率。目前较为理想的非入侵性的溶栓疗效的判断组合为：生化标志物加典型的临床表 现或 ECG变化。 冠脉再灌的早期指标有CK-MB 、Mb 。 CTn对于再灌的评估不够理想。 4. 估计梗塞面积和心功能 cTn 后期峰值与梗塞面积呈正相关，可反映心肌细胞坏死的数量；但利用 cTn 的峰值浓度来估计梗塞的 面积不一定可靠。但cTn 累积释放量与心功能受损程度呈正比。 5. 其他 MMD ，如钝性心肌外伤、心肌挫伤、甲状腺机能减退病人的心肌损伤、药物的心肌毒性、严重脓 毒血症和脓毒血症导致的左心衰时cTn 也可升高。有研究表明：心肌酶谱测定在心肌炎诊断中敏感性很低 （15% ），但 cTn 有相对较高的检出值和较长的上升时间。多篇研究表明急性心肌炎的病人cTnI 的阳性率 较高（ 88% ），但多为低水平增高。