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1、20 20 相声（群口） （甲乙丙三人闪亮登场） 甲乙丙三人手持麦克风前台站好 甲：(高声招手)亲爱的朋友们，你们好 吗？ 甲：(小声嘟哝)没啥反应啊。(大声) 再来一遍啊，亲爱的朋友们，你们好吗？给点 掌声吧，谢谢大家！ 乙：诶诶诶，你以为人家是给你鼓掌 哪，人家是看我长得俊，给我鼓掌哪！ 甲：什么呀，人家是看我柏华哥长得 帅，给我鼓掌哪！ 丙：嗨！二位别争啦，没有你们俩啥事 甲乙：你算老几啊！ 丙：老八呀，我是你们的三姐！ 甲：你三姐，我还大哥呢！ 丙：金陵十三钗听说过没？我，排行老 三，三姐！ 乙：我只听说过金陵十三毛，你，排行老 20 20 三，三毛！ 丙：你你 甲：好了，不玩了。快进
2、入正题吧。 乙：好了，该进入正题了！ 丙：对，今天的主题是 甲乙：我们是青少年。 丙：对，作为一个多才多艺的青少年，就 应该有知识与能力。 甲：好了，好了。我来考考你。 乙丙：好啊，好啊。什么问题？ 甲：就是我给你们英文单词，你们猜中 文。 乙丙：好！ 甲：第一个：SHELL OUT。 乙：“SHELL OUT ”？这个？这个？ SHELL 去？ 壳 out？是不是壳去？ 丙：不对，是去壳，用倒译。 甲：都不对！ 乙丙：那是什么？ 甲：是付钱。 20 20 乙：为什么？ 甲：我的理解是：以前的人的钱就是贝 壳，付钱就是把自己的贝壳取给别人。 丙：喔，我记住了。 甲：下一个pack your b
3、rains。 乙：额额 丙：是不是打我的脑袋？ 甲：pack your brains（折磨你的脑袋）不就是 绞尽脑汁吗。 丙：你就是在折磨我的脑袋！ 乙：你考完了，该我了吧。 甲：好。 丙：你出。 乙：我考古诗。 丙：来吧。 乙：请听题麻雀虽小， 甲：我知 乙：错，可以烧烤。 甲：什么鬼。 丙：人家可是终极吃货。 20 20 乙：好了，下一个少壮不努力， 甲：我知道，简单老大徒伤悲。 乙：还错。是老大写作业。 丙：哈哈，曾柏华，不是老大吗？快写作 业吧，你三姐，可看着你呢。 甲：不好玩，换一个。 丙：那你来。 甲：好，那我们来对对子吧？ 乙丙：好啊！你出上联。 甲：请听题上联：阎锡山过无锡登锡
4、 山锡山无锡 乙：我知道 甲：说 乙：香粽子入胖粽落粽口粽口胖粽。 丙：什么情况？ 乙：就是说，一个又香又胖的大粽子（香 粽子）要被一个大胖子吃到身体里（入胖粽） 落进了大胖子的口（落粽口 ） ， 然后，大胖子口 里就有了一个大胖粽（粽口胖粽 ） 。 甲：你厉害。我的吃货老大哥。 20 20 丙：其实啊，正确的下联是范长江到 天长望长江长江天长。 甲：对了，我们来读一遍 甲丙：阎锡山过无锡登锡山锡山无锡 范长江到天长望长江长江天长 乙：（一脸无辜）我也没错啊。 甲：好了，下一个乾八卦，坤八卦， 八八六十四卦，卦卦乾坤已定。 乙：这个我知道，我读过昼七轮，夜 七轮，七七四十七轮，轮轮昼夜替更。
5、丙：什么七七四十七，是七七四十九。 乙：对对对，七七四十九。 丙：嗯。 丙：我也知道鸾九声，凤九声，九九 八十一声，声声鸾凤和鸣。 甲：好，棒。 甲：第三个烟锁湖堤柳。相传，这是 乾隆年检科考乾隆亲自出的题。 丙：我知道，我知道。下联是港城铁 板烧。 20 20 甲：不愧是吃货老大哥。 丙：其实，这一题的关键是5个字偏 旁是金木水火土。So ，下联是炮镇海城楼。 甲：对！ 甲乙丙：最后送大家 甲：上联：天涯有尽处。 丙：下联：友情无穷期。 乙：横联：友情长存。 甲乙丙：谢谢大家！ 本word为可编辑版本，以下内容若不需要请删 除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗 重症肺炎 【
6、概述】肺炎是严重危害人类健康的一种 疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总 死亡率中排第56位。重症肺炎除具有肺炎常见 呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明 显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎 20 20 (community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺 炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP 中以重症监护病房 (intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相
7、关性 肺炎(health care associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制 宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡 率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临 床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面 有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路 径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU 综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症 肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获 得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性 肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是 指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即 广义上的肺间质) 炎症,
8、包括具有明确潜伏期 的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前 出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: 新近 20 20 出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加 重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。发热。 肺实变体征和(或) 湿性啰音。 WBC 10 99 10 / L 或重症肺炎通常被认为是需要 收入ICU 的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定 义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断 和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: 意识障碍 ; 呼吸频率30次/min PaO25d、机械通 气4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重 症肺
9、炎规定标准, 亦视为重症。 美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊 断标准：主要诊断标准需要机械通气 ; 入院 48h 内肺部病变扩大 50%; 少尿( 每日 177 mol/L( 2mg/dl) 。次要标准: 呼吸频率30 次/min; PaO2 /FiO22007 年ATS 和美国感染病学会 ( IDSA) 制订了新的社区获得性肺炎治疗指南 ， 对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的 修正。主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要 标准包括：呼吸频 20 20 率30 次 /min; 氧合指数( PaO2 /FiO2) 20 mg/dL）白细 胞减
10、少症（ WBC 计数4109 /L ）血小板减少症 （血小板计数100109 /L）体温降低（中心体 温 36 ）低血压需要液体复苏。符合1条主 要标准，或至少3项次要标准可诊断。 重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与 SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制 订了成人HAP , VAP , HCAP 处理指南 。指南中界定了 HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院 2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素 治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一 家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往 需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的
11、抗菌药物 治疗，故将其列入 HAP 和VAP 的范畴内。 【临床表现】重症肺炎可急性起病，部 分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症 状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐 20 20 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门 诊遇到的主要是重症CAP 患者，部分是HCAP患 者。重症CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链 球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性 杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如 下： 肺炎链球菌为重症CAP 最常见的病原 体，占30%70%
12、 。呼吸系统防御功能损伤（酒精中 毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链 球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸 烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下 降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。 脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺 炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白 血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链 球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌 肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4，多 汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而 老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏 典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺 20 20 炎的胸部线表现为肺叶、肺段的实变。肺 叶、肺段
13、的实变的病人易合并菌血症。肺炎链 球菌合并菌血症的死亡率为30%70% ，比无菌血症 者高9倍。 金葡菌肺炎为重症CAP 的一个重要病 原体。在流行性感冒时期，CAP 中金葡菌的发生 率可高达25% ，约50% 的病例有某种基础疾病的存 在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为 64% 。胸部线检查常见密度增高的实变影。常 出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴 发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌） 为CAP 中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则 应选用万古霉素治疗。 革兰氏阴性菌CAP 重症CAP 中革兰氏阴性 菌感染约占 20%, 病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不 动感菌属、变形杆菌和
14、沙雷菌属等。肺炎克雷 白杆菌所致的CAP 约占1%5%，但其临床过程较为 危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病 人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘 20 20 清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达 40%50% 。 非典型病原体在CAP 中非典型病原体 所致者占3%40%。大多数研究显示肺炎支原体在 非典型病原体所致CAP 中占首位，在成人中占 2%30% ，肺炎衣原体占 6%22%，嗜肺军团菌占2%15% 。但是肺炎衣 原体感染所致的CAP ，其临床表现相对较轻，死 亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、 头痛等重要的非肺部症状，其 他可
15、有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特 别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症 状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培 养、 DNA 检测、PCR 、血清学（微荧光免疫抗体检 测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP 病例的12%23% ，仅次于肺炎链球 菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患 有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌 肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为 210 20 20 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的 干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%, 呼吸 困难为60% 。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛 多见，
16、33% 的病人有腹泻。不少病人还有肺外症 状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和 黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾 小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50% 的病 例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的 诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部线表现 特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或 弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积 液相对较多。此外，20%40% 的病人可发生进行性 呼吸衰竭，约15% 以上的病例需机械通气。 流感嗜血杆菌肺炎约占CAP 病例的 8%20% ，老年人和COPD病人常为高危人群。流感 嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病 史，起病可急可慢，急性发病者有
17、发热、咳 嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原 有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临 床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发 20 20 生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线 表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变 影，很少有肺脓肿或脓胸形成。 6卡氏孢子虫肺炎（PCP ）PCP仅发生于 细胞免疫缺陷的病人，但PCP 仍是一种重要的肺 炎，特别是HIV 感染的病人。PCP 常常是诊断AIDS 的 依据。PCP 的临床特征性表现有干咳、发热和在 几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出 现的平均时间为4周，PCP 相对进展缓慢可区别
18、 于普通细菌性肺炎。PCP 的试验室检查异常包 括：淋巴细胞减少，CD4 淋巴细胞减少，低氧血 症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特 征的“毛玻璃”样表现。但30% 的胸片可无明显 异常。PCP 为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。 【辅助检查】 1.病原学： 诊断方法包括血培养、痰革兰氏染 色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸 出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速 20 20 诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括 经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB ）经过 支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL ） 。 血培养一般在发热初期采集，如已 用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样 以
19、无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次 1020ml，婴儿和儿童0.55ml。血液置于无菌培养瓶 中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部 位采集可提高血培养的阳性率。 在大规模的非选择性的因CAP 住院的病人 中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为 5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结 果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。 抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所 以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌 血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培 养的阳性率仍高达15% 。因重症肺炎有菌血症高 危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假 单胞菌和其他革兰氏 阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高， 2
20、0 20 重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指 导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清 除能力低的病人（如脾切除的病人） 、慢性肝病 的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症， 也应积极行血培养。 痰液细菌培养嘱病人先行漱口，并 指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约 40% 病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引 获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要 求，普通细菌1ml,真菌和寄生虫35ml, 分支杆菌 510ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延 迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴 性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部 分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标 本是否
21、合格。镜检鳞状上皮10个/低倍视野 就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部 而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本 是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡 巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性 大。 20 20 痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因 素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和 细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养 和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采 取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性 也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出 金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌 感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养 阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。 痰涂片染色痰液涂
22、片革兰氏染色可有 助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是 可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选 用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片 细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌 与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养 出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳 性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌 丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链 球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 其他在军团菌的流行地区或有近期 20 20 2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用 缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查 可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎 球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80% ，特异性90% ， 不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在 发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清 型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速 流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺 活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺 炎的金标准。