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精心整理 药品不良反应 / 事件报告表 新的严重一般医疗卫生机构生产企业经营企业个人编码 单位名称：部门：电话：报告日期：年月日 患者姓名：性别： 男女 出生日期： 年月日 民族：体重（） 联系方式： 家庭药品不良反应/ 事件：有无不详既往药品不良反应/ 事件情况：有无不详 不良反应 / 事件 名称： 不良反应 / 事件发生时间：病历号 / 门诊号 不良反应 / 事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况： 商 品 名 称 通用名称（含剂型，监测期 内品种用注明） 生 产 厂 家批号用法用量 用药起 止时间 用药原因 怀疑 药品 并用 药品 不良反应 / 事件的结果：治愈好转有后遗症表现：死亡直接死因：死亡时间：年月日 原患疾病： 对原患疾病的影响：不明显病程延长病情加重导致后遗症表现： 国内有无类似不良反应( 包括文献报道 ): 有无 不详 , 国外有无类似不良反应(包括文献报道 ): 有 无不详 关联性评 价 报告人：肯定很可能可能可能有关待评价无法评价签名： 报告单位：肯定很可能可能可能有关待评价无法评价签名： 省级药品不良反应监测机构：肯定很可能可能可能有关待评价无法评价签名： 国家药品不良反应监测机构：肯定很可能可能可能有关待评价无法评价签名： 报告人职业（医疗机构）：医生药师护士报告人职务职称（企业）：报告人签名：