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1、1 / 8 医院等级评审三甲医疗办工作进度表 三级医院评审进度表 2015 年 10 月 25日周欣 时间工作内容责任科室督查部门 2015.10.25-10.31 1.组织医疗三甲内审员及科室主任参加“医院等级评审与质量 持续改进” （附一院刘秋生主讲）培训。 三甲医疗办三甲医疗办 2.召开第 3 次三甲内审员及各科室主任工作会议，通报 2015 年 9 月、10 月三甲医疗办督查医疗各类记录本（8 大本）的情 况。要求 11 月 8 日前将既往欠账补充记录完整。 三甲医疗办 各临床科室 三甲医疗办 3. 各科室根据三甲评审内容，对照各自相应内容完成科内质量 持续改进相关工作。 各临床科室
2、质控科 院感科 护理部 三甲医疗办 4. 医疗办各组完成第1 次自评工作 ，制作台账。 三甲医疗办 三甲医疗办 2 / 8 医院等级评审三甲医疗办工作进度表 2015 年 11 月 2015.11.1- 11.7 1.各科室必须在本周内完成各类记录本（8 大本）补充完整。各临床科室三甲医疗办 2. 公布根据三甲医院评审细则的内容制定的全院医疗相关制 度。 三甲医疗办三甲医疗办 3. 三甲医疗办到各临床科室第一轮督导医疗核心制度的执行 情况。将考察每一位医护人员对制度的掌握情况。 （主要目的是 督促各科室及各位医护人员加强自学制度） 各临床科室 三甲医疗办 4. 根据第 1 次自评台账，督促整改
3、情况，并做好记录。 各临床科室 三甲医疗办 三甲医疗办 2015.11.8- 11.14 1.汇总第一轮 核心制度督导 的情况。根据 第 2 次自评台账， 督 促整改，并做好记录。并召开第 4 次三甲医疗内审员及科主任、 护士长会议， 通报制度督导情况。 各临床科室 三甲医疗办 三甲医疗办 2. 要求各科室继续落实各项制度。 各临床科室 质控科 院感科 护理部 三甲医疗办 3 / 8 医院等级评审三甲医疗办工作进度表 3. 根据三甲评审细则， 选择 3-4 条流程串线督导相关专科相互 配合情况。 （患者识别管理流程，医务人员口头医嘱步骤与流程， 住院患者诊疗流程，为患者提供优质的护理服务） 各
4、临床科室 质控科 护理部 三甲医疗办 三甲医疗办 4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第 1 次） 。心内 科、急诊科、呼吸内科、血液风湿科 心内科 急诊科 呼吸内科 血液风湿科 三甲医疗办 三甲医疗办 2015.11.15 -11.21 1. 医疗办各组完成第2 次自评工作， 制作台账。 各临床科室 三甲医疗办 三甲医疗办 2. 三甲医疗办到各科室进行第二轮督查各项医疗制度的执行 情况。 将考察每一位医护人员对制度的掌握情况。 各临床科室三甲医疗办 3. 督促相关科室组织评审细则中需要全院、全员培训的内容， 落实相关职能部门完成。 各临床科室 医务科 质控科 院感科 护理部 三甲医疗
5、办 4 / 8 医院等级评审三甲医疗办工作进度表 4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第 2 次） 。 骨科、 心胸外科、手术室、麻醉科、ICU 骨科 心胸外科 手术室 麻醉科 三甲医疗办 三甲医疗办 2015.11.22 -11.29 1.汇总第二轮制度督查 的情况，根据 第 2 次自评台账 ，督促整 改，并做好记录。召开 第 5 次三甲内审员及各科室主任（包括 护士长）工作会议 ，通报督查及自评工作。 各临床科室三甲医疗办 2. 要求各科室继续落实各项制度。各临床科室三甲医疗办 3. 根据三甲评审细则， 选择 3-4 条流程串线督导相关专科相互 配合情况。 （围手术期管理流程， 手
6、卫生遵循原则、 普通药品及 高危药品管理，危急值管理，检验、输血管理） 各临床科室三甲医疗办 5 / 8 医院等级评审三甲医疗办工作进度表 4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第 3 次） 。妇产 科、儿科、肾内科（血液净化中心） 、肿瘤中心（肿瘤放疗、化 疗） 妇产科 /儿科 肾内科 （包括血液净 化中心） 肿瘤中心 （肿瘤放疗 肿瘤化疗） 三甲医疗办 三甲医疗办 2015 年 12 月 2015.11.29 -12.5 1. 医疗办各组完成第3 次自评工作， 制作台账。 各临床科室 三甲医疗办 三甲医疗办 2. 三甲医疗办到各科室 第三轮制度督查 医疗制度的执行情况。 将考察每一位
7、医护人员对制度的掌握情况。 各临床科室 三甲医疗办 三甲医疗办 3. 检查各临床科室落实科内医疗安全及质控持续改进相关工 作，督促职能部门。 各临床科室 质控科 三甲医疗办 三甲医疗办 4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第 4 次） 。普外 科、神经外科、烧伤整形科、感染科 普外科 神经外科 感染科 三甲医疗办 三甲医疗办 6 / 8 医院等级评审三甲医疗办工作进度表 2015.12.6- 12.12 1.汇总第三轮制度督查 情况，根据第 3 次自评台账 ，督促整改， 并做好记录。召开 第 6 次三甲内审员及各科室主任（包括护士 长）工作会议 ，通报督查及自评工作。 2. 要求各科室
8、继续落实各项制度。 各临床科室 医务科 质控科 院感科 护理部 三甲医疗办 3. 根据三甲评审细则， 选择 3-4 条流程串线督导相关专科相互 配合情况。 （患者参与医疗安全，急诊分诊处置、绿色通道，重 症医学科管理，高风险病人的医疗护理服务） 三甲医疗办 4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第 5 次） 。神经 内科、老年科、内分泌科（营养科） 、消化内科（内镜中心） 神经内科 老年科 内分泌科 （包括营养科） 消化内科 （包括内镜中 心） 三甲医疗办 三甲医疗办 7 / 8 医院等级评审三甲医疗办工作进度表 2015.12.13 -12.19 1. 医疗办各组完成第4 次自评工作，
9、 制作台账。 各临床科室 三甲医疗办 三甲医疗办 2. 三甲医疗办到各科室 第四轮督查 各项医疗制度的执行情况。 将考察每一位医护人员对制度的掌握情况。 各临床科室 三甲医疗办 三甲医疗办 3. 检查各临床科室落实科内医疗安全及质控持续改进相关工 作，督促职能部门跟进。 各临床科室 医务科 质控科 院感科 护理部 三甲医疗办 4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第 6 次） 。耳鼻 咽喉科、眼科、口腔科、康复科、中医科 耳鼻咽喉科 眼科 口腔科 康复科 中医科 三甲医疗办 三甲医疗办 2015.12.20 -12.26 1.汇总第四轮制度督查 的情况，根据 第 4 次自评台账 ，督促整
10、 改，并做好记录。并 第 7 次三甲内审员及各科室主任（包括护 士长）工作会议 ，通报督查及自评工作。 各临床科室 三甲医疗办 三甲医疗办 8 / 8 医院等级评审三甲医疗办工作进度表 2. 要求各科室继续落实各项制度。 各临床科室 医务科 质控科 院感科 护理部 三甲医疗办 3. 根据三甲评审细则， 选择 2-3 条流程串线督导相关专科相互 配合情况。 各临床科室 三甲医疗办 三甲医疗办 4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第 7 次） 。所有 辅助科室（检验科、病理科、放射科、超声科、高压氧） 检验科 病理科 放射科 超声科 高压氧 三甲医疗办 三甲医疗办 2015.12.27 -
11、12.31 汇总医疗办三甲评审工作，制作第5 次台账，并形成文字向院 领导汇报。 三甲医疗办三甲医疗办 8 / 8 医院等级评审三甲医疗办工作进度表 2. 要求各科室继续落实各项制度。 各临床科室 医务科 质控科 院感科 护理部 三甲医疗办 3. 根据三甲评审细则， 选择 2-3 条流程串线督导相关专科相互 配合情况。 各临床科室 三甲医疗办 三甲医疗办 4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第 7 次） 。所有 辅助科室（检验科、病理科、放射科、超声科、高压氧） 检验科 病理科 放射科 超声科 高压氧 三甲医疗办 三甲医疗办 2015.12.27 -12.31 汇总医疗办三甲评审工作，制作第5 次台账，并形成文字向院 领导汇报。 三甲医疗办三甲医疗办