《2型糖尿病_临床路径.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2型糖尿病_临床路径.pdf（5页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、2 型糖尿病临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为2 型糖尿病（ICD：E10-14） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 入院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 1114天 日期住院第1 天 诊 疗 工 作 询间病史及体格检查 完成首次病程记录及住院病历 开出辅助检查项目 追访检查结果 做出初步诊断 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案 选择以下治疗方案（可选择一种以上）：口服降糖药治疗胰岛素治疗 预防并发症发生 糖尿病教育 医 嘱 长期医嘱： 内科级常规护理 饮食 普食 糖尿病饮食（根据体型可以增减总能量的） 休息状态： 2530kcal/Kg 轻度体力劳动：3035kcal
2、/Kg 中度体力劳动：3540kcal/Kg 重度体力劳动：40kcal/Kg 测血压 bid 检测血糖7 次/日 （1）口服降糖药治疗（可选一种以上） 磺脲类 非 SU 促胰岛素分泌剂 双胍类 噻唑烷二酮类 a-糖苷酶抑制剂 （2）胰岛素治疗（选择一种） 胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗 胰岛素强化治疗 糖尿病慢性并发症治疗 糖尿病急性并发症治疗 临时医嘱： 血细胞分析、 尿液分析 +尿沉渣分析、 大便常规 +OB，24 小时尿蛋白定量 血型鉴定 生化全套 空腹 C 肽和或胰岛素、餐后C 肽和或胰岛素 空腹和餐后静脉血糖 糖化血红蛋白 糖尿病慢性并发症筛查 请眼科会诊（即眼底检查） 心电图 胸
3、部正侧片 腹部 B 超 心脏超声 24 小时动态心电图 颈动脉彩超 日期住 院 第 2 天住 院 第 3-5 天住 院 第 6-7 天 护 理 与 健 康 教 育 1、入院接待： 护士自我介绍，认识病人，致以问候 核对姓名、诊断，及所佩带住院标识 确认入院手续是否完备 安排床位 填写一览表、床头卡 介绍住院环境、设施以及主管医生、责任护士、护士长 2、建立患者健康档案： 询问病情，采集简单病史 测量生命体征、体重 完成护理记录 插病例牌 3、签署知情同意书： 4、健康教育： 介绍环境设施 介绍常规诊疗程序 住院相关制度告知：生活、卫生、外出 5、通知主管医师或留守医师： 接诊护士签名： 6、执
4、行医嘱 病情 变异 记录 无有， 具体原因： 1、 2、 护士 签名 白班 小夜班大夜班 医师 签名 诊 疗 工 作 上级医生查房及诊疗评估 明确诊断 完成上级医生查房记录 确定治疗方案，并将诊疗 计划告知患者及家属 科主任（或副主任医师以 上）查房，评估疗效，修正 诊断，指导下一步治疗 完成上级医生查房记录 按照确定的治疗方案治疗 向患者及家属介绍病情变 化，疗效及相关检查结果 上级或主管医师查房 书写病程记录 向患者及家属介绍病情变化、疗 效及相关检查结果 医 嘱 长期医嘱： 根据血糖监测结果，调整降糖方案 根据糖尿病慢性并发症检查结果， 对症治疗 长期医嘱： 根据血糖监测结果，调整 降糖
5、方案 根据糖尿病慢性并发症检 查结果，对症治疗 长期医嘱： 根据血糖监测结果，调整 降糖方案 护 理 与 健 康 教 育 1、根据医嘱正确留取标本 2、健康教育 糖尿病饮食知识：在医院开餐，勿 自行加餐，不要随意进食水果；告 知家属勿送汤水；通过食物模具介 绍食物搭配知识，告知如何进行食 物等份交换 随机血糖监测时间：三餐前后、 22:00. 低血糖反应的临床表现和处理方 法，嘱患者随身准备水果糖或苏打 饼 1、检查常规检查落实情况 尿液留置、送检 大便留置、送检 新增血液送检 胸部 X 光检查 心电图 腹部 B 超 新增检查预约 执行护士签名 2、健康教育 胰岛素知识教育：胰岛素种 类，作用
6、时间，注射的时间 （餐前半小时或10 分钟） ， 告知病人注射后不能离开 病房，必须准时准量进餐 护士为病人进行糖尿病慢 性并发症筛查 1、检查常规检查落实情况 新增检查预约 执行护士签名 2、健康教育 巩固糖尿病饮食知识 告知病人随机血糖监测的操作 方法和意义，指导操作 评估患者的个体情况，指导患者 运动、自我管理知识 对患者和家属进行胰岛素笔注 射技巧教育 检查病人是否了解注射的部位 检查病人是否了解胰岛素的保 存方法，开启后的有效期 病情 变异 记录 无有， 具体原因： 1、 2、 无有， 具体原因： 1、 2、 无有， 具体原因： 1、 2、 护士 签名 白班小夜班大夜班白班小夜班大夜
7、班白班小夜班大夜班 医生 签名 日期住 院 第 8-9 天住 院 第 10-12 天住 院 第 12-14 天 诊 疗 工 作 上级或主管医师查房 书写病程记录 向患者及家属介绍病情变化、疗效 及相关检查结果 改胰岛素泵治疗为其他治疗方案， 为出院做好准备 科主任或上级医师查房，作 出院前评估，决定是否可以 出院 复查异常实验室检查结果 做好出院准备 向患者交待出院后注意事 项 确定患者出院日期并告知 患者及其家属 如患者不能出院，在病情记 录中说明原因及继续治疗 的方案 主管医师查房 书写病程记录及出院小结 通知出院处 向患者及家属告知出院后注意 事项、药物服用方法和复诊时间 医 嘱 长期医
8、嘱： 改胰岛素泵治疗为其他治疗方案 （可选择一种以上） ： （1）口服降糖药治疗 （可选一种以上） 磺脲类 非 SU 促胰岛素分泌剂 双胍类 噻唑烷二酮类 a-糖苷酶抑制剂 （2）胰岛素治疗（选择一种） 胰岛素一天一次 胰岛素一天两次 胰岛素一天三次 胰岛素一天四次 临时医嘱： 出院前检查项目 临时医嘱： 今结出院 出院带药 护 理 与 健 1、检查常规检查落实情况 新增检查预约 执行护士签名： 2、健康教育 1、医护沟通 晨交班时通报患者恢复情 况 执行护士签名： 2、出院前健康教育 1、医护沟通 晨交班时通报患者恢复情况 通报病人处于可出院的良好状 态 康 教 育 糖尿病并发症知识宣教 3
9、、评估病人心理状况及对疾病认知 再次讲解有关疾病知识，提供治疗 信息；纠正错误认识 评估患者和家属对糖尿病 知识的掌握程度 评估患者和家属对糖尿病 饮食知识的掌握程度 评估患者和家属对胰岛素 知识和注射技巧的掌握程 度 指导糖尿病相关的家庭护 理知识 执行护士签名： 2、协助办理出院 告知出院程序： 持押金单和结算 单到1 楼出入院处办理结帐手 续并打印住院费用清单；到护士 站出院证明等； 如有需要到一楼病案室复印检 查结果； 送出院 执行护士签名： 病情 变异 记录 无有， 具体原因： 1、 2、 无有， 具体原因： 1、 2、 无有， 具体原因： 1、 2、 护士 签名 白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班 医生 签名