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1、机 密 深圳市 XX 有限公司 初步尽职调查问卷 2015 年 xx 月 xx 日 深圳 XX 有限公司 初步尽职调查问卷 本初步尽职调查问卷表的目的在于协助我司对贵司可能存在的重大问题等 基本情况进行初步了解，以便提供进一步意见之用。 我司将依据问卷表所提供的信息或任何其它后续初步尽职调查所获得的讯 息来提供意见，因此请贵公司保证所提供资料和信息的真实、准确、完整。 我司在此承诺对问卷中所包含的有关公司的所有非公开信息严格保密。 视贵司对本问卷的回答情况及双方的深入沟通，为提供更准确的咨询意见目 的，不排除未来会提出进一步信息要求之清单。 本清单所要求之文件，初步请提供复印件和电子版（如有）
2、，但也不排除未 来需要提供原件之可能。 如无特殊说明， 本清单资料包括 深圳市 xxx 有限公司 及全资子公司（或控股 子公司）、分公司的资料。 本清单中所要求之文件指定接收人为：xxx, 联系电话： xxx, 电子邮箱： xxx。 编号文件名说明 第一章：公司业务与技术情况 （含全资、控股子公司及分公司的资料） 1-1 公司、公司主要产品或服务的介绍电子版 1-2 公司主要产品或服务生产流程图电子版 1-3 公司高级管理人员与核心技术人员简历，包括姓名、 国 籍等基本信息、 职业经历（参加工作以来的职业及职务 情况）、曾经担任的重要职务及任期、现任职务及任期 等 电子版 1-4 商标权、 软
3、件著作权、 专利技术及非专有技术等列表及 证书 列表提供电子 版、证书提供复 印件 1-5 公司的员工情况， 主要包括： 员工人数、 年龄和工龄结 构、任职分布、学历学位结构、地域分布等 电子版 第二章：公司治理情况 2-1 公司组织结构图电子版 2-2 公司股权结构图、股东名册（包括子公司）电子版 2-3 公司董事、 监事的简历主要包括：姓名、国籍及境外居 留权、性别、年龄、学历、职称；职业经历（参加工作 以来的职业及职务情况） ； 曾经担任的重要职务及任期； 现任职务及任期 电子版 2-4 公司、公司控股股东、 实际控制人及其控制或参股的公 司介绍 电子版 2-5 关联交易在销售或采购中的
4、占比 电子版 第三章：公司财务与会计情况（含全资、控股子公司及分公司的资料） 3-1 2013 年及 2014 年的财务报表及审计报告（如有） 财务报表提供电 子版；审计报告 提供复印件 3-2 2013 年及 2014 年科目余额表电子版 3-3 2013 年及 2014 年前五名客户的销售额占年度销售总额 的比例 电子版 第四章：合法合规情况调查（含全资、控股子公司及分公司的资料） 4-1 公司历次变更的营业执照、历次备案的公司章程以及相 关的工商登记文件 从工商局打印全 套完整的工商资 料 （提供复印件） 4-2 2013 年及 2014 年纳税申报表、税收缴款书等资料复印件 附件 1
5、商标权、软件著作权、专利技术及非专有技术等列表及证书 公司商标情况 序号注册号 商标图案内 容 核定使用商品注册地 有效期 限 权属人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （上述表中为举例数据，请根据实际情况修改） 公司专利情况 序 号 专利号专利内容专利类型保护期限权属人 1 发明专利 2 发明专利 3 发明专利 4 发明专利 5 发明专利 6 发明专利 7 发明专利 8 发明专利 9 发明专利 10 发明专利 11 发明专利 12 实用新型专利 13 实用新型专利 14 实用新型专利 15 实用新型专利 16 实用新型专利 17 实用新型专利 18 实用新型专利 19 实用新型专利
6、20 实用新型专利 21 实用新型专利 22 实用新型专利 23 实用新型专利 24 实用新型专利 25 实用新型专利 26 实用新型专利 27 实用新型专利 28 实用新型专利 29 实用新型专利 30 实用新型专利 31 实用新型专利 32 实用新型专利 33 实用新型专利 34 实用新型专利 35 实用新型专利 36 实用新型专利 37 实用新型专利 38 实用新型专利 39 实用新型专利 40 外观专利 42 外观专利 43 外观专利 44 外观专利 45 外观专利 46 外观专利 47 外观专利 （上述表中为举例数据，请根据实际情况修改） 公司软件著作权情况 序 号 登记号软件著作权
7、内容保护期限权属人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 公司获软件产品情况 序 号 对应著作权号软件著作权内容 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 公司非专利技术情况 序 号 名称 相关证明文件取得日期 1 2 3 （上述表中为举例数据，请根据实际情况修改） 附件 2 公司的员工情况（参考模版） 1、员工岗位分布 管理职能人数占比 管理人员 生产人员 研发人员 销售人员 后勤人员 合计 2、员工年龄分布 年龄人数占比 20-30 岁 31-
8、40 岁 41-50 岁 51 岁以上 合计 3、按员工教育背景分类 教育程度人数占比 硕士 本科 专科 高中（含职业高中）以下 合计 4、员工缴纳社保情况 项目缴纳基数（元）公司缴纳比例个人缴纳比例应缴人数实缴人数 养老保险 基本医疗保险 工伤保险 失业保险 生育保险 住房公积金 （上述表中为举例数据，请根据实际情况修改） 附件 3 公司组织结构图（参考模版） 股东会 总经理 XX 部 门 监事会 XX 部 门 XX 部 门 XX 部 门 XX 部 门 董事会 XX 部 门 附件 4 公司股权结构图（参考模版） XXX 公司（个人）XXX 公司（个人）XXX 公司（个人） XXX公司公司 X
9、年X月成立，注册资本： XXX 万 XX% XX%XX% 附件 5 公司、公司控股股东、实际控制人及其控制或参股的公司介 绍（参考模版） 公司名称：深圳 XX 有限公司 法人代表： XX 注册地址： 注册资本： 成立时间： 经营范围： 附件 6 关联交易在销售或采购中的占比（参考模版） 1、公司从关联方公司的采购： 请填写累计发生额： 关联方名称2014 年度2013 年度 0 2、公司对关联方公司的销售： 请填写累计发生额： 关联方名称2013 年度2012 年度 3、公司与关联方公司的资金往来： 年度科目关联方名称当期增加 /减少当期余额 2014 年度 其他 应收款 其他 应付款 201
10、3 年度 其他 应收款 其他 应付款 附件 7 2013 年及 2014 年前五名客户的销售额占年度销售总额的比 例（参考模版）及供应商 2013 年前五名客户销售金额（元）占销售总额的比例% XX公司XX XX XX公司XX XX XX公司XX XX XX公司XX XX XX公司XX XX 合计XX XX 2014 年前五名客户销售金额（元）占销售总额的比例% XX公司XX XX XX公司XX XX XX公司XX XX XX公司XX XX XX公司XX XX 合计XX XX 公司的前十名供应商 2013 年前十名供应商采购金额（元）占采购总额的比例% 合计 2014 年前十名供应商采购金额（元）占采购总额的比例% 合计