医保工作个人总结.pdf

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1、医保工作个人总结 医保个人总结 20XX年，注定是一个不平凡的一年。在局领导的正确领 导下，在同事的帮助及支持下，我以服从领导、团结同志、 认真学习、提高自我、勤奋工作、履行职责为准则，始终坚 持高标准、严要求，认真完成了各项工作任务，自身的政治 素养、业务水平和综合能力等都有了很大提高。现将一年来 的思想和工作情况总结如下： 努力学习，提高素质，为做好本职工作打下基础。我不 断加强政治思想学习，深刻领会其科学内涵，对党的方针、 政策及三个代表重要思想、科学发展观理论有了进一步认 识，提高了党性。坚持正确的世界观、人生观、价值观，并 用以指导自己的学习、工作和生活实践。在不断提高政治思 想素质

2、的同时，我还加强学习业务知识，提高业务水平，认 真学习各项保险政策法规和规章制度，阅读有关保险内容的 报刊书籍，增强自身业务能力，熟练掌握工作业务流程每个 环节，经过不懈努力，我积累了一定的工作经验，政治业务 素质得到了全面提高。 爱岗敬业，扎实工作，全心全意为参保对象提供服务。 在居民医保科工作期间，我积极参与居民医保付费总额控制 工作，协助科长完成居民医保清算核对工作，认真热情接待 来信来访，提供相关咨询服务。负责全县20 个定点医疗机 构的费用审核和监管工作，以饱满工作热情投入到局里组织 的各项专项检查和交叉检查工作，为守护基金安全作出自己 应有的贡献。 培养情操，警钟长鸣，树立良好的医

3、保工作者形象。在 工作和生活中，我始终严格要求自己，发挥党员先锋模范带 头作用，一贯保持着共产党员应有的道德品质和思想情操， 强化廉洁自律意识，加强自我约束能力，积极投入警示教育 活动中，时时自律、自警、自励、自省，树立正确的世界观、 人生观、价值观，强化法制观念，提高政治素质，踏踏实实 做事，老老实实做人，切实转变工作作风，内强素质，外树 形象，在广大参保对象和社会各界面前树立了良好的医保形 象，同时努力做到尊敬领导、团结同志、关心集体、服从组 织，与时俱进、开拓创新。 扎实投身党的群众路线教育实践活动。我积极参与每一 次集中学习，做到不缺席，不迟到，不早退。围绕四风，对 照党章，认真查找自

4、身存在的问题，找准问题产生的根 源，梳理列出问题清单，并逐条逐项予以整改，着力坚持。 回顾一年来的工作，我在思想上、学习上、工作上都取 得了很大的进步，成长了不少，但也清醒地认识到自己的不 足之处，首先，在理论学习上远不够深入，尤其是将理论运 用到实际工作中去的能力还比较欠缺；其次，在工作上，经 验尚浅，情况了解不细，给工作带来一定的影响，也不利于 尽快成长。 在以后的工作中，我一定会扬长避短，克服不足、认真 学习、发奋工作、积极进取、尽快成长，努力完成好各项工 作。 20XX年医疗保险工作年终总结今年以来，在区人力资源 和社会保障局的领导下，在市级业务部门的指导下，我中心 紧 紧围绕20XX

5、 年医疗保险工作重点，贯彻落实医疗保险 市级统筹工作，不断完善医疗保险政策。 进一步提高医疗保险待遇水平，加强基金监管，提高医 疗保险管理服务水平，促进医疗保险 健康持续发展。现将我区20XX 年医疗保险工作总结如 下。一、基本运行情况 参保扩面情况 截至 12 月底， 全区参加城镇医疗保险的人数为xxxx 人， 比去年年底净增xx 人，完成市 下达任务的xx%。其中城镇职工参保xxxx 人，在职与退 休人员比例降至：1，城镇居民参保xxxx 人。 基金筹集情况 截至 12 月底，城镇职工基本医疗保险收缴基金xxxx 万 元，其中统筹基金xxxx 万元，个人账户xxxx 万元，大额救 助金征缴

6、 xxx 万元。 离休干部保障金xxxx 万元。 基金支出、结余情况城镇职工医疗保险基金支出实际应 支与财务支出不同步，财务支出要滞后，截止目前财 务支出到 20XX年 6 月底， 20XX年下半年暂未支出，因 此实际的应支情况更能反映今年的实 际运行情况。 至 12 月底财务支出xxxxx 万元，其中统筹金支xxxxx 万元。 个人账户支xxxx 万元。其中，涉及 20XX年的费用 xxxx 万元，统筹应支付xxxx 万元，实际 垫付 xxxx 万元。实际应支xxxxx 万元，其中统筹应 支 xxxxx 万元，个人账户应支xxxx 万元； 大额救助应支xxx 万元； 离休干部保障金应支xxx

7、x 万元。 二、参保患者受益情况今年，城镇职工住院xxxx 人， 住院率 xx%，住院人次xxxx 人次，医疗总费用xxxxx 万 元，次均人次费xxxxx 元，统筹支出xxxxx 万元，统筹 支出占住院总费用的xx%；享受门诊 大病的患者有xxxx 人次，医疗总费用xxxx 万元，统筹 支付 xxxx 万元。 门诊统筹支出占统筹总支出的xx%； 大额救助金支付xxx 人次，纳入大额统筹的费用为xxx 万元，大额应支xxx 万元； 20XX年离休干部xxx 人，离 休干部长期门诊购药xxx 人，门诊总 费用 xxx 万元，离休人员定点医院住院xxx 人次，总费 用 xxxx 万元。离休干部住家

8、庭病床 xxx 人次，医疗费用xxx 万元。 三、主要工作 贯彻落实几项重点工作，不断提高基本医疗保障水平。 做好档案整理归档工作。 在局领导的大力支持下，区医保处按照市局要求购置了 标准的档案装具，并组织各科室档案 专管员到市局学习，做到整档标准化、统一化，截止12 月底各科室的档案归档工作已进行至 7、8 月份，基本结尾。 开展考察调研。了解医保市级统筹的政策衔接、网络 建设、参保管理、两定机构管理、基金管理以及具体工 作步骤、措施等。及时处理职工医保市级统筹遗留问题。 按照职工医保市级统筹的有关要求，对我区存在 的问题进行了认真梳理，积极与市局相关处室多次衔 接，部分遗留问题得到了解决。

9、实行了周例会制度，每周召 开主任办公会， 对上周工作及时总结，对下周工作及时安排。 做到今日工作今日毕。 完成下半年的门诊慢性病的评审工作，20XX年 1 月份新 增特疾病号xxx 人，12 月份底新 参评 xxx 人，通过xxx 人，通过率xx%。截至 20XX年 底特疾病号固定门诊购药xxxx 人。 完善协议，加强两定机构管理截止目前我处共有定点 医疗机构 xx 家药店 xxx 家，进入 3 月份以来， 我处联合市医保处对全市xx 家定点医院和 全部定点门诊、药店进行考核。截止 12 月份之前的个人报销已经完成，共报销 xxx 人次， 基 本统筹支付xxx 万余元，大额支付xxx 万余元，

10、 超大额支付xx 万余元。 转外就医备案人员xxx 人，在职 xxx 人，退休 xxx 人。向省 内转院的有xxx 人，向省外转的有xxx 人。异地就医政 策有重大突破。济南异地就医联网结算政策出台以来，很大 程度上解决了重 病患者的医疗负担。最近这一政策又有新变化，为了扩 大患者就医范围，济南由原来的xx 家定点医院增加为现在 的 xx 家，上半年 共有 xxx 人次享受这一惠民政策。通过建立定点医疗机 构分级管理卫生信用档案来加强对定点医疗机构的管理，促 进医疗 机构提高医疗服务质量，控制不合理医疗费用支出。在 对定点的监控上实现网络监控与实地 稽查相结合、日常检查与不定期抽查相结合、明查

11、与暗 访相结合。截止12 月底，共计查出医 院违规 xx 次，违规定点药店xx 家，经过调查核实剔除 不属于医保支付范围的意外伤害xx 例，对于违规情况严重、违规次数频繁的医院给予暂停 其定点医疗资格的处罚，对违规的药 店视情节进行相应处罚扣除保证金，对多次违规的，取 消医疗保险定点资格。在个人报销审 核中，剔除不予报销的有xx 例，涉及金额约xx 万元。 夯实基础服务工作，提高整体经办水平 1、加强网络建设。市级统筹之后软件系统及管理方式、 方法有较大改变，综合科要做好 升级前后的衔接工作以及医院等医疗机构的解释说明 工作，为统筹后的工作做好铺垫，以便 加快工作效率。 2、收缴、报销做好政策

12、的衔接工作。统筹后的参保政 策、报销政策也有小幅度的变动。 保险科、医管科根据市级统筹文件规定，领会文件精神， 及早掌握新政策、新规定并做好对 参保人员的解释说明工作。 四、医疗保险工作中存在的主要困难及解决办法医疗 保险已实现了无缝隙覆盖，扩面工作已完成了它历史性的任 务，医疗保险今后工作 的重点将是“促征缴”与“减支出”以便维持“收支平 衡”，这是工作重点也是难点。 1、促征缴工作。收不上来就支不出去，职工参保总人 数是 xxx ，其中缴费的只有xxxxx 人的在职职工，且退休人员的个人账户计入金额都由单 位缴纳部分划入。 统筹金收入占基金总收入的xx%，而统筹金支出却占基 金总支出的xx

13、%，且企业欠费、灵活就 业人员、下岗职工断保现象时有发生，造成基金征缴困 难，统筹金难以维持收支平衡。居民 断保现象更是严重，居民连续缴费意识不足。 2、医疗保险的管理工作依然面临着严峻的考验，一方 面定点医疗机构、定点零售药店数 量增加，参保人员不断增多，老龄化严重，住院病号逐 年增多，定点医院对费用控制的意识 不强，力度不大，医疗费用连年增长，某些定点单位、 参保人员受利益驱使，想方设法套取 医保基金。另一方面医保处各科室工作人员有限，工作 量急剧增加，由于缺乏计算机、医学、 统计等专业性人才，工作效率得不到有效提高，给经办 机构带来了极大的考验。我们的医疗 管理和医疗结算方式要与时俱进，

14、急需进行付费方式的 改革。 五、科学谋划，求真务实，继续做好明年的医疗保险工 作以科学发展观为统领，以中共中央、国务院新医改文件 为指导，以社会保险法实施 为契机，按照规范化、人性化、制度化的要求，为全区 经济发展和社会进步做出新贡献，促 进全区医疗保险经办工作再上新台阶。篇二：20XX年医 保中心个人工作总结 20XX年工作总结 医保中心：代宏伟 一年来，我热衷于本职工作，严格要求自己，摆正工作 位置，时刻保持“谦虚”、“谨慎”、 “律己”的态度，在领导的关心栽培和同事们的帮助支 持下，始终勤奋学习、积极进取，努 力提高自我，始终勤奋工作，认真完成任务，履行好岗 位职责。现将一年来的学习、工

15、作情 况简要总结如下： 一、严于律己，自觉加强党性锻炼，政治思想觉悟得到 提高。一年来，始终坚持运用马克思列宁主义的立场、观 点和方法论，坚持正确的世界观、人 生观、价值观，并用以指导自己的学习、工作和生活实 践。热爱祖国、热爱党、热爱社会主 义，坚定共产主义信念，与党组织保持高度一致。认真 贯彻执行党的路线、方针、政策，工 作积极主动，勤奋努力，不畏艰难，尽职尽责，任劳任 怨，在平凡的工作岗位上作出力所能 及的贡献。 二、强化理论和业务学习，不断提高自身综合素质。作 为一名医疗保险工作人员，我深深认识到自身工作的重要 性，所以只有不断加强学习。 积累充实自我，才能锻炼好为人民服务的本领。这一

16、年 来，始终坚持一边工作一边学习，不 断提高了自身综合素质水平。全面贯彻党的十七大全会 精神 , 高举中国特色社会主义伟大旗帜。 以科学发展观引领工作，全面贯彻实施公务员法，认真 学习业务知识，始终保持虚心好学的 态度对待业务知识的学习，认真学习法律知识。 三、努力工作，认真完成工作任务。一年来，我始终 坚持严格要求自己，勤奋努力，时刻牢记全心全意为人民服 务的宗旨。 努力作好本职工作。我主要承担的工作有稽核、“两定” 的管理、转外就医票据的审核报销、 工伤保险票据的审核报销、慢性病的管理、医保刷卡软 件的管理。 稽核、“两定”的管理。采用定期检查与不定期抽查相 结合，明查与暗访相结 合方式，

17、稽核人员每周分两组下医院对参保患者住院对 照检查，主要看是否存在冒名住院、 挂床住院、分解住院、假报虚报单病种、病种升级结算 及医院对病人结算是否存在违规行为 和乱加费用等专项稽核，目的是防止医患双方合谋骗取 医疗、工伤保险基金情况的发生。 定时检查定点零售药店执行医疗保险协议情况。重点查 处以药换物、以假乱真用医疗保险卡 的钱售出化妆品、生活用品、食品、家用电器等非医疗 用品的情况。通过联合检查整顿对医 药公司 5 个定点进行了停机刷卡15 天，责令检讨学习 整改，收到了良好的效果和服务管理。 为进一步加强和完善定点医疗机构管理，建立健全基本 医疗保险定点医疗服务的诚信制 度，使参保人员明白

18、看病，放心购药，全面提高我市定 点医疗机构管理水平，更好地保障了 广大参保人员的合法权益。从今年起，我市将对实行定 点医疗机构等级评定管理。为进 一步深化医疗卫生体制改革，便利医保人员看病购药， 实行定点医院竞争机制。4 月份，我 们对青海石油管理局职工医院进行了考察，并在5 月份 确定为敦煌市医保定点医疗机构。 慢性病的管理。今年5 月份积极配合市人力资源和社会 保障局，对我市新申报的 574 名慢性病参保人员进行了体检，6 月份对 300 名已 建立慢性病档案的参保人员进行了复检。为了进一步方便慢 性病患者看病、购药，保障参保人员基本 医疗需求，根据我市慢性病门诊医疗费支付实际情况， 结合

19、我市实际，9 月份组织人员对20XX 名建立慢性病档案的参保人员进行慢性病门诊医疗补 助费直接划入个人门诊帐户中，减轻了 两千名慢性病患者开票报销手续，并积极做好后续处理 工作。 转外就医票据的审核报销、工伤保险票据的审核报销。 在转外就医审核报销中我 始终坚持公正、公平、严格按照医保政策报销原则。一 年来，共给1000 余名转外就医人员报 销了医疗费用，并按时将拨款报表报送财务。对于工伤 保险报销票据我严格按照20XX年甘 肃省药品目录和诊疗项目目录进行审核报销。 医保刷卡软件的管理。由于刷卡软件的升级，在实际操 作中很多问题都需要补足 完善。对于出现的问题我积极和软件工程师联系得到及 时的

20、解决。回顾一年来的工作，我在思想上、学习上、工 作上都取得了很大的进步，成长了不少。 但也清醒地认识到自己的不足之处：首先，在理论学习 上远不够深入，尤其是将理论运用到 实际工作中去的能力还比较欠缺; 其次，在工作上，工 作经验浅，给工作带来一定的影响。在以后的工作中，我 一定会扬长避短，克服不足、认真学习、发奋工作、积极进 取、尽 快成长，把工作做的更好。篇三：医保工作总结 20XX 年上半年医保科工作总结 20XX年上半年医保科在我院领 导高度重视与指导安排下，在各职能科室、站点大力支持 帮助下，按照市医保处工作及我院实际工作要求，以参 保患者为中心，认真开展各项医保工 作，经过全院上下的

21、共同努力，全院上半年门诊统筹结 算人次，费用总额医保支付门 诊慢病结算费用总额医保支付医保住院结算人 次，费用总额，医保支付总额， 20XX 年医保住院支付定额910 万元，医保工作取得了一定的 成绩，同时也存在许多不足之处，现 一并总结如下： 一、院领导重视医保，自身不断加强学习为保障医保 工作持续发展，院领导高度重视，根据医院工作实际，加强 组织领导，建立 了由分管院长负责的医院医保管理工作领导小组，全面 组织安排医院医保工作，各站点、门 诊主任为医保工作第一责任人，负责本站点医保工作管 理，同时指定各站点医保联系人，重 点联系负责本站点门诊医保制度具体实施。自己作为医 院医保科负责人，深

22、知医疗保险工作 的重要性，医保工作的顺利开展运行，其与医院整体及 职工、参保人利益息息相关，所以自 己不断加强医保业务学习，不断提升对医保工作正确的 认识，在领导与同志们的关心帮助下。 积极投身于医院医保工作中，敢于担当，任劳任怨，全 力以赴。 二、加强政策落实，注重协调沟通为使医院参保患者 全面享受医保政策，为使广大职工对医保政策及制度有较深 的了解和 掌握，将医保定点医疗机构服务协议逐一印发至各站 点、门诊，将医保相关动态新政策及时 公布于医院内网，加强与各站点主任沟通，认真督促指 导学习落实相关内容，结合绩效考核。 检查落实医保政策学习实施工作。医保工作与医院各项 医疗业务统一相联，所有

23、工作的开展落实离不开相关科室的 支持与 配合，特别是财务科、信息科、医务科、药械科、办公 室等其他相关科室都给予了大力支持 与帮助，才使得全院医保业务工作正常开展。同时也着 重加强与人社局医保处的工作联系。 争取在政策允许范围内，最大程度的保障医院医保相关 利益；上半年，医保处对我院各项医 保工作也给予了大力指导和支持，促进了医保工作的有 序开展，利用夜校时间，联系医保处 来我院针对门诊统筹等相关医保政策的落实进行了全 面讲解，更好保障了医保惠利报销政策 在我院的推行，不断吸引医保患者来我院定点就医。 三、不断提升医保工作主动服务能力，各项医保业务有 序运行在医保工作中，加强与各站点主任沟通，

24、全力主动 为各站点一线做好医保服务，特别是 在门诊慢病联网结算初期，不管工作多繁琐繁忙，每天 都要去各站点解决理顺一线在实际操 作工作中出现的各种问题；每天都要数次往返市医保 处，联系对接各类工作，保障门诊慢病 联网结算在我院各站点顺利运行，确实保障慢病参保人 在我院及各站点正常就医诊疗；主动 指导各站点进行门诊统筹、门诊慢病的签约宣传，不断 下站点指导一线如何将医保“三个目 录”与实际诊疗工作相结合，让临床一线人员了解掌握 医保统筹基金支付报销项目，重视医 保政策在我院的具体实施与落实，提高医院医保服务能 力和水平，不断提高参保患者满意度； 完成医院及所有站点医保定点机构资格的申报工作，定

25、点机构申报工作涉及的资料非常多。 加班加点按照上级相关要求进行准备予以申报，顺利取 得定点资格并签订协议；顺利迎接完 成市医保处20XX年度医保考核、20XX年度离休记账费 用 的稽核工作，同时配合市医保处做好了不定期的各种医 保检查工作；积极联系相关业务 部门、科室解决一系列医保相关的问题：如各站点pos 机故障、医保地维结算系统故障、读 卡器故障、医保网络运行故障等；主动解决了存在门诊 统筹、慢病签约及结算、住院联网、 项目维护等一系列问题，对站点一线存在的医保相关问 题，能自己亲身去解决的，绝不推诿。 全力以赴，保障站点、门诊有更多的时间和精力全力投 身于繁忙地一线业务工作中。 四、不断

26、加强离休人员就医规范管理，合理控制医保超 支费用离休干部作为我院重点医疗医保服务对象，定点我 院离休人员现有320 余名，平均年龄 在 85 岁以上，多种疾病缠于一身，医疗保障需求水平 不断提高，同时人均医疗费用不断正常。 不断加大了我院医疗费用垫支，所以保障离休人员的就 医合理规范，提高其就医满意度尤为 重要，加强对离休人员的走访与沟通，听取其就医建议 及意见，根据工作实际，与各站点主 任认真沟通，在医保政策允许范围内，灵活运用相关规 定，规范诊疗，合理检查，严格离休 干部大病例规范使用，规避违规项目的出现，最大程度 保障离休干部就医需求，提高其就医 满意度；通过离休干部门诊、住院记账费用自

27、查，对上 半年门诊及住院中离休干部记账费用 中出现的违规项目，及时与各站点主任沟通，提出了具 体整改落实措施，认真督促整改，同 时在医院信息科的支持帮助下，通过his 系统杜绝严重 违规现象的发生，提高离休人员控制 管理的科学性与有效性；认真审核并控制离休人员外转 费用，将医保统筹基金不予支付的项 目从其报销费用中扣除，全部由离休本人自负，保障医 保统筹基金的合理使用，医保最大程 度的减少医保稽核支付费用扣减，全力保障医院整体利 益。 五、注重医保卫生信用信息的完善及新农合工作宣传落 实按照人社局、卫生局的相关要求，加强医院卫生信用建 设，将单位及所有医保定岗医师 的档案信用信息全部录入山东省

28、卫生信用网，制定医院 卫生信用制度，加强定岗医师诊疗行 为监督管理，提升卫生信用能力，我院被市人社局评为 卫生信用 b 级单位，并给予我院全市 优秀定岗医师名额一名；不断加强新农合新补助报销政 策的宣传与落实，让更多的参合患者 享受新农合惠利政策，我院也被市卫生局评为新农合工 作先进集体。 六、存在的不足与问题：自身在医保实际工作中存在学 习能力还尤其不足，个人处理协调医保相关问题的能力非 常有限，医保工作创新的能力比较欠缺，还需要院领导、 各科室主任及同志们的教导帮助与 支持，在工作中付出，在工作中磨练，在工作中成长。 下半年工作打算及重点： 一、继续加强与市医保处及各相关科室工作的协调能

29、力，运行执行好医保政策，保障医 院整体利益； 二、下半年加大医保门诊统筹、门诊慢病定点签约力度， 促进医院整体业务发展； 三、进一步加强组织医保新业务学习，继续加大医保政 策的宣传实施力度，促进医保业 务开展落实； 四、加大医保业务内部质控，特别是离休人员就医管理， 制定完善离休人员管理一系列制度和措施，控制不合理超 支费用。自己将在今后的医保工作中，认真学习，总结经 验与不足，从细节入手，不断完善各项 制度，更多更好地为站点一线、为参保人服务，为我院 医保工作不断进步发展作出贡献。篇 四：医保中心个人年终工作总结医保中心个人年终工 作总结09 年，对于我来说，是非常有意义的一年，也可以 说在

30、我人生当中，这段回忆更是抹不 去的。首先，我想借这个机会感谢科室的各位领导，感 谢领导对我的信任，给了我一个非常 好的锻炼的机会。今年四月份我接受科室安排，到医保 中心工作和学习 , 差不多一年的时间。 市社会医疗保险处工作总结 市社会医疗保险处在市委、市政府和局党委的正确领导 下，在上级业务部门的指导下，深入贯彻省、市医疗保险工 作会议精神，不断完善制度体系和政策体系建设，加强基金 内控管理，加大扩面征缴力度，规范医疗服务行为，提高服 务质量，保障职工权益，圆满完成全年的工作任务。 一、医疗保险工作情况 基本情况：截止12 月底，我市共有各类参保单位393 个，参保职工76078 人，其中在

31、职职工65729 人，退休职工 10349 人；今年共收缴医疗保险金6160 万元，其中统筹金 3157 万元，个人帐户金2469 万元，大额救助金534 万元； 医疗保险费共支出4958 万元，其中统筹金支出2398 万元， 个人帐户金支出2046 万元，大额救助金支出514 万元；全 年统筹金节余759 万元，个人帐户金节余423 万元，大额救 助金节余 20 万元；累计统筹金共结余2203 万元，个人帐户 金共结余 1999 万元；离休干部市财政共拨付600 万。 医疗保险扩面工作：我市城镇职工基本医疗保险工作开 展以来，经过几年的努力，实现了平稳过渡，覆盖范围取得 了新的突破。参保人员

32、囊括了机关事业单位职工、地方企业 职工、省市驻邹单位职工、私营企业职工、困难企业职工、 农民工和灵活就业人员等多种人员类别。多层次医疗保障体 系初步建立，有效地保障了不同人群的医疗需求。截止12 月底，现有参保单位393 个，参保职工76078 人，全年新增 8002 人，超额完成下达我市扩面4000 人的任务，完成任务 的 200% 。成绩的取得一是积极吸纳民营企业参加医疗保险； 二是推进困难企业退休人员和失业人员参加医保工作。今年 共办理困难企业退休人员123 人，4050 人员和失业人员272 人，解决了一部分困难群体的医疗问题； 三是积极开展灵活就业人员和农民工参保工作，今年共 办理

33、324 人。 认真开展调研测算城镇居民医疗保险试点工作。根据国 务院国发20 号“关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指 导意见”和鲁政发61 号文件精神，济宁市将我市作为试点 城市之一。实施城镇居民医疗保险后，可保障我市城镇居民 的基本医疗，减轻城镇居民的医疗负担。市委市政府对这项 工作高度重视， 为做好这项工作， 我们做了大量的准备工作： 一是专门召开会议，成立领导小组和调研小组，抽调部分人 员负责该项调研工作；二是组织相关人员认真学习研究国务 院、省、济宁市有关政策和文件精神；三是到汶上等地参观 学习先进工作经验；四是到民政局、残联、公安局、教育局 等部门进行调查摸底；五是认真进行资金测算

34、。在调查摸底 的基础上，对城镇居民的人员结构、年龄、发病率、医疗状 况、医疗费用等分类进行了测算，并推算出了筹资比例、筹 资额。六是起草暂行办法和实施方案。经过多次讨论和修改 论证，起草了邹城市城镇居民基本医疗保险暂行办法。 主要界定了城镇居民的参保范围、基本原则、 基金筹资标准、 医疗待遇及基金管理和监督制度。城镇居民医保暂行办法已 报市政府审批，待审议后实施；七是积极争取市政府将城镇 居民参保列为政府办的十大实事之一，现已通过人大审议。 实施定岗医师和信用等级管理制度，遏制不合理费用支 出。为进一步规范定点医院医务人员服务行为，提高医疗服 务质量，保障参保人员的合法权益，降低不合理费用支出

35、， 我们实行了定岗医师和信用等级管理制度。信用等级分为 A、B、C、D四个级别，规定医疗保险定岗医师如在诊疗 过程中出现医疗事故、弄虚作假骗取医疗保险基金、服务态 度不好被参保病人投诉等情况，将被取消医疗保险定岗医师 资格三个月至一年。通过建立定岗医师信用管理制度，可以 引导医生恪守诚信，严格执行医疗保险相关政策，规范医疗 服务行为，提高工作效率 和医疗服务质量，为参保人员提供优质服务，从源头防 止费用过快增长。 做好济宁和邹城纪委对医保基金的专项检查。今年，济 宁纪委和邹城纪委分别下发文件，对我市医疗保险基金管理 使用情况进行专项检查。我处高度重视，一是我们及时召开 各定点医疗机构负责人参加

36、的专项会议，要求认真开展自查 自咎工作，查缺补漏；二是我处对医疗保险资金收缴管理、 医疗费支付、医疗保险经办服务开展了自查；三是组织部门 人员对经办机构和定点机构进行检查，做好各项检查准备工 作。市纪委认为我市医保基金做到了专户储存，管理制度规 范，基金安全完整， 使用合理； 并对在检查过程中积极配合， 发现问题及时制定整改措施，完善机制，整体改进的做法给 予了充分的肯定。 加强医疗管理，规范医疗服务行为。一是签定医疗服务 协议书。 4 月 10 日，我局与各定点医疗机构签定医疗服务协 议书，协议书实行一院一签，明确双方权利义务，加强对医 疗机构的监督与管理，维护参保职工的合法权益；二是加强

37、与定点医疗机构业务沟通，保证工作顺利开展。4 月和 9 月 我处召开两次定点医疗机构分管院长、医保办主任参加的医 疗管理座谈会，向他们通报医疗管理工作进展，讨论存在的 问题和改进意见，促进了医疗管理工作顺利开展，提高了服 务质量；三是继续加大医疗监督监管力度。对医管科工作人 员实行每人定医院制度，每个人重点监管23 家医院，每 天利用医保信息管理系统进行网上监管，发现疑问及时调查 解决，固定每周三次到定点医院检查。六月中旬为迎接省、 市的检查，我处与定点机构医保办人员开展了联合检查，对 所有定点机构住院病人展开拉网式检查，核查患者身份、住 院费用、药品使用及医嘱等，对利用冒名、挂床等手段骗取

38、医保基金者及时发现，及时处理；四是严格控制转院率。通 过审核原始病历严格审批转诊转院，对转往外地发生费用较 大的病人及时派人进行探访核实，分别到济南、济宁等地的 医院对病人进行探视，查处了几例冒名住院事 件，及时遏制了基金的外流，避免了基金不合理支付； 五是严格审核报销单据。由于我市调整了报销政策，住院起 付标准、转诊自负率降低后，年度内支付限额由10 万提高 到了 13 万，给我市医保基金的安全运行带来了巨大的压力， 对外诊发生费用严格按规定审核，降低统筹金支出；六是按 标准审批特疾人员。 3 月 20 日和 11 月 18 日我处聘请医院专 家对申报特疾人员进行鉴定，共鉴定人，审批人，不予

39、发证 人。通过严格审批控制特疾人员人数，防止不合理医疗费用 的发生；七是继续实行审核病历拨付统筹金制度。我们对各 定点医院住院费用超过3000 元以上的实行审核病历核拨医 疗费用制度，通过三年的运行，证明该项制度能有效抑制住 院费用的虚长，减少不合理统筹金的支出。 加强基金管理，确保基金运行安全。一是加强统筹金管 理，实行严格的内控制度。将所有基金存入财政专户，对统 筹金支付从严监控，实行“三级六签”会审制度。07 年共收 缴基金 6160 万元，支出4958 万元，支付率为80% ，做到了 基金收支平衡，略有节余；二是根据省20XX 36 号文件， 我市提高新参保单位缴费基数，对新参保单位严

40、格审核缴费 基数，切实做到基金应收尽收，对低于最低基数的，一律按 最低基数进行缴费；三是进一步完善了基金预警机制，每月 及时了解分析基金支出动态，确保基金运行安全； 四是健全、 完善基金管理制度。改进医疗费用结算办法，实行“总额控 制，单病种限价和据实结算”相结合的形式，保障参保人员 的基本医疗需求和医保费用的及时支付；五是加大对各参保 单位的征缴力度。对于欠缴统筹金的单位及时下发催缴书， 督促其及时缴费，对于欠缴半年以上的单位按停保办理。六 是加强大额医疗救助金的管理。将大额救助金额由原来每人 万/ 年提高到10 万/ 年。今年共收缴大额救助金534 万元， 支出 514 万元，节余20 万

41、元。 继续做好离休干部医疗保障工作。一是继续认真执行邹 离退发 20XX1 号文，做好离休干部基金管理工作，我处管理离休人员 共 576 人，今年市财政已拨付离休人员医疗资金万元；二 是重视离休干部的医疗保障工作，督促各定点医院设置专门 门诊、病房，开设家庭病房上门服务，努力为广大离休干部 做好医疗服务，确保离休人员三个机制落到实处；三是及时 报销离休人员医药费。按规定及时收缴， 严格审核医药费用， 及时报销，多年来不拖欠离休人员医药费，得到离休人员好 评。 二、工作中存在的问题 一是新参保单位不如实上报工资及缴费基数，给足额征 缴带来了较大困难；二是新增破产企业的退休人员患大病、 重病的多，

42、退休人员已占到总人数的22% ，个人不缴纳基本 统筹金，财政所拨医疗费用有限，给统筹金的支付带来了巨 大压力；三是随着参保人员的增加，医疗费用逐年增长，同 时我市患大病人员逐年增多，特别是冠心病患者支架置入、 介入治疗、恶性肿瘤放化疗费用较高，基金支出较大，已超 出劳动部规定的预警线；四是定点医疗机构管理难，个别定 点医疗单位仍存在乱检查、滥用药、消费非药品，重复使用 抗生素药品现象，增加了医保金不必要的支出；五是办公经 费严重不足，制约了医疗保险工作的开展和管理；六是离休 人员管理难度大，一方面统筹金征缴难，另一方面是离休干 部“一人有证，全家吃药”现象依然存在。 三、下步工作打算 继续做好医保扩面工作。一是及时启动实施城镇居民基 本医疗保险制度，让城镇居民能享受到医疗保险带来的实 惠；二是积极争取部分驻邹大企业如横河矿、百货大楼等单 位参保；三是积极开展灵活就业人员参保工作；四是做好公 益性岗位、 4050 人员的参保工作，扩大医疗保险覆盖面。 加强定点医疗机构协议管理，做好对定点医疗机构的指 导和培训，做