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1、西 安 曲 江 妇 产 医 院 文件名称：医院制度、规程等制定规范 文件号： YB-A-001 制定部门：院办修订年限：三年一次版本号： 1.0 页数： 1/7 发行日期： 2014-11-06 修订日期： _/_/_ 已修订次数：0 次 编写：殷菲审核：宋少鹏批准：赵三纯 1. 目的 为有效规范全院各项制度、规程的制定及修改，特制订本规范。 20. 范围 凡属全院的文件、制度、管理办法及资料等均适用。 21. 定义 21.1 文件：各部门或科室业务相关的法规、文件。 21.2 资料：凡书信、公文、签呈、合同书、协议书、任命、表单等。 21.3 参考资料：各文件所依据的国家或各级政府的政策、法
2、规。 21.4 表单：因各级文件所产生的表单。 21.5 文件管理：文件与数据遇有制定、修订时，各部门或科室文件管理人员应及时 予以公布，以保持最新版的文件与数据。对于过时或废止的文件与数据应同时 予以移除。 22. 职责 22.1 文件与数据的拟订、审核、颁布职责部门或科室规定如下： 文件类别代码适用范围拟定人审核人批准人 院级文件（ A）全院 / 部门部门人员部门主任分管副院长 院长 科级文件（ B）科室科室人员部门主任分管副院长 23. 标准 23.1 文件制定、修订、废止规定 23.1.1文件制定规定（见附件一） ： 各项文件依据本部门或科室组织任务与管理运作需求，由各职能部门或 科室
3、依规定使用标准格式拟订文件内容，送相关责任人审核， 文件若在 审核阶段出现修改意见， 须送回原拟定的部门或科室修改， 然后再审核， 批准颁发。院级文件批准后由医院办公室保管、执行，并下放至各部门、 科室，以便全院员工熟悉、了解，科级文件批准后，由各科室保管、执 行，相应职能部门备份、留存（电子档），以便对照文件督查各科室执 行情况。 23.1.2文件修订规定（见附件一） ： 西 安 曲 江 妇 产 医 院 文件名称：医院制度、规程等制定规范 文件号： YB-A-001 制定部门：院办修订年限：三年一次版本号： 1.0 页数： 2/7 发行日期： 2014-11-06 修订日期： _/_/_ 已
4、修订次数：0 次 编写：殷菲审核：宋少鹏批准：赵三纯 文件若须修改、 增订时， 应由拟定部门或科室提出修改申请，送责任主 管审核，批准后发放。各级文件修改完成后，各级自行更换版本号（文 件号不变） 。 23.1.3文件废止规定（见附件二） ： 文件因到期或业务变更而废止时，由拟定部门提出申请， 经责任主管审 核后废止。经废止的文件编码不再重复使用。 23.2 文件类别： 23.2.1院级文件（ A）: 依医院发展状况及政策所产生的制度及办法，名为管理 办法、组织章程、组织架构、规章制度等； 23.2.2科级文件（B）: 各科室培训科室人员完成一件工作的具体步骤及注意事 项；命名为制度、手册、细
5、则、标准、方法、流程等。 23.3 文件编码方法 23.3.1院办负责将所有的医院管理文件和资料统一分类、编号，并负责文件的 保存、发放。编码方法如下： 文件号： XX-Y-001（XX表示文件制定部门 / 科室代码， Y指文件类别代 码，001表示文件的流水号。 23.4 文件版面及格式 23.4.1版面一律采用 A4纸纵向打印（包括表格） 。 23.4.2页边距为：左右各为2cm ，上下各为 2.5cm。 23.4.3页眉格式：页眉包括医院名称、文件名称、文件号、定制部门、修订年 限、版本号、页数、发行日期、 修订日期及已修订次数， 字体为：黑体， 五号，左方放置医院LOGO （按院部文件
6、固定格式套用） 。 23.4.4页脚格式：页脚包括编写者、审核者和批准者。 23.4.5文件的版本号 23.4.5.1第一次编写发布的文件版本号为l.0 版本，文件作小的修改后， 按修改的次数依次分别为l.1 ；1.2 ；1.3 ；。 23.4.5.2文件作大的修改（程序发生根本改变）或l0 次小修改后；版本 号升级为 2.0: 以后依次类推。 23.4.6正文字体：宋体，小四，行距固定值18 镑。 24. 流程 24.1 文件制定、修订流程（见附件一） 6.1.1 各科应依据实际工作情况制定及撰写文件，内容包括：目的、适用范围、 西 安 曲 江 妇 产 医 院 文件名称：医院制度、规程等制定
7、规范 文件号： YB-A-001 制定部门：院办修订年限：三年一次版本号： 1.0 页数： 3/7 发行日期： 2014-11-06 修订日期： _/_/_ 已修订次数：0 次 编写：殷菲审核：宋少鹏批准：赵三纯 定义、职责、标准、流程、表单及相关文件。 6.1.2 制定的内容需符合国家或地区的法律法规。 6.1.3 制定的内容要有佐证资料并符合科室现况。 6.1.4 依据文件内容制定流程图。 6.1.5文件通过审批后，相关人员需依据流程操作。在文件内容已不符合医院 发展的要求时，需再次修订。 24.2 文件废止流程（见附件二） 6.2.1 因业务变动或不符合现状的文件，由执行部门提出废止。
8、6.2.2 经主管部门审核、批准后收回废止文件并将废止原因和日期予以公告。 6.2.3 主管部门需将废止文件留存一份归档（包括纸质及电子版），以备日后查 阅。 25. 表单 25.1 文件废止审批表（见附件三） 26. 相关文件 26.1 各部门、科室代码一览表（见附件四） 西 安 曲 江 妇 产 医 院 文件名称：医院制度、规程等制定规范 文件号： YB-A-001 制定部门：院办修订年限：三年一次版本号： 1.0 页数： 4/7 发行日期： 2014-11-06 修订日期： _/_/_ 已修订次数：0 次 编写：殷菲审核：宋少鹏批准：赵三纯 附件一：文件制定、修订流程 公告 批准实施 审核
9、 修订 收集资料 制定文件 西 安 曲 江 妇 产 医 院 文件名称：医院制度、规程等制定规范 文件号： YB-A-001 制定部门：院办修订年限：三年一次版本号： 1.0 页数： 5/7 发行日期： 2014-11-06 修订日期： _/_/_ 已修订次数：0 次 编写：殷菲审核：宋少鹏批准：赵三纯 附件二：文件废止流程 文件废止 批准 网页移除 销毁 文件收回 审核 到保存期 限需报废 公告 西 安 曲 江 妇 产 医 院 文件名称：医院制度、规程等制定规范 文件号： YB-A-001 制定部门：院办修订年限：三年一次版本号： 1.0 页数： 6/7 发行日期： 2014-11-06 修订
10、日期： _/_/_ 已修订次数：0 次 编写：殷菲审核：宋少鹏批准：赵三纯 附件三：文件废止审批表 西安曲江妇产医院文件废止审批表 文件名称文件号 制定部门版本号 内容摘要 编写人 审核人 批准人 西 安 曲 江 妇 产 医 院 文件名称：医院制度、规程等制定规范 文件号： YB-A-001 制定部门：院办修订年限：三年一次版本号： 1.0 页数： 7/7 发行日期： 2014-11-06 修订日期： _/_/_ 已修订次数：0 次 编写：殷菲审核：宋少鹏批准：赵三纯 附件四：西安曲江妇产医院各部门、科室代码一览表 行政部门代号 部门代号部门代号 院办YB 营销部YX 财务部CW 物流中心WL 客服部KF 后勤部HQ 人事部RS 质控办ZK 感控办GK 医疗组代号 科室代号科室代号 医务科YW 产一科CY 妇科FK 产二科CE 放射科FS 药剂科YJ 检验科JY 麻醉科MZ 功能科GN 中医科ZY 门急诊（医生）MJY 新生儿科XSK 护理组代号 科室代号科室代号 护理部HL 供应室GY 麻醉后观察室MZG 手术室SS 产科病区CKQ 产房CF 妇科病区FKQ 新生儿病区XSQ VIP病区VIP 门急诊（护士）MJH