北京收养家庭能力评价实施细则试行.pdf

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1、北京市收养家庭能力评估实施细则（试行） 第一章总则 第一条为进一步加强本市收养登记管理工作，完善收 养程序，规范收养行为，科学评估收养家庭抚养教育能力， 全面保障被收养儿童的合法权益，根据中华人民共和国收 养法、 中国公民收养子女登记办法和民政部关于印发 的通知等规定，制定本细则。 第二条本细则明确北京市收养家庭能力评估的模式、 指标体系、收养后回访、隐私保护、监督及保障机制，确保 收养评估工作规范、准确。 第三条收养评估是通过专业人员对收养家庭的收养 动机、婚姻状况、经济能力、身心状况及道德品行等进行调 查评估，对收养家庭做出客观、公正的评价。 第四条收养家庭能力评估结论是各区民政部门审核

2、收养申请家庭是否具备收养条件的重要依据。内地居民在本 市申请收养未成年子女，应当依照本细则规定，配合完成调 查评估。收养三代以内同辈旁系血亲的子女、继子女的除外。 第五条评估应当遵循儿童利益最大化；客观、公正、 科学、便民；尊重隐私和保密的基本原则。 第二章评估机构与评估人员 第六条各区民政部门负责能力评估的组织实施工作， 宣传收养相关政策法规，监督评估机构及其专业人员的工 作。 第七条评估工作一般由民政部门以政府购买服务方 式委托具有相应资质的社会服务机构承担。有条件的各区民 政部门也可自行开展评估。 第八条评估人员应当为具有社会工作师、心理咨询 师、婚姻家庭咨询师等资质的专业人员。 第三章

3、评估流程和方式 第九条评估人员进行调查评估时，应当主动出示各区 民政部门的委托介绍信、评估机构的工作证和收养申请人的 授权书等。 第十条收养家庭应当积极配合，依照本细则规定接受 家庭情况调查评估；办理收养登记后，收养家庭应当接受评 估人员的回访评估。 第十一条评估流程包括收养申请人登记备案、评估通 知、评估前准备、能力评估、综合评估、回访评估等六个环 节。 （一）申请人登记备案。收养申请人在本市申请收养子 女的，应向各区民政部门咨询，填写北京市收养登记意愿 申请表。各区民政部门依据中华人民共和国收养法的 规定审核收养申请人基本情况，初审符合条件的，完成备案 登记。 （二）评估通知。各区民政部门

4、向已备案登记的收养申 请人发出收养家庭评估通知书。 （三）评估前准备。收养申请人持收养家庭评估通知 书 ，于 5 个工作日内与评估机构签订收养评估同意书， 并准备相关书面材料。 （四）能力评估。评估机构在意向收养家庭材料备齐后 10 个工作日内，进行实地走访评估，出具北京市申请收养 家庭能力评估报告 。 评估内容：收养动机、个人经历、家庭背景、受教育情 况、婚姻状况及子女情况、职业和经济状况、 身心健康状况、 道德品行、居住环境、养育准备、养育能力。 评估方法：约见访谈、入户调查、心理测评、走访申请 人相关单位和社区等，附以照片佐证。 （五）综合评估。收养意向评估合格后，收养申请人与 送养人达

5、成收养意向的，被收养人进入收养家庭生活与融 入，融合期为90 日。 融合期后15 个工作日内，评估机构对收养申请人 能力和被收养人意愿进行综合评估，出具北京市收养家庭 综合评估报告 。 评估内容：收养申请人的身体、经济、精神、社会支持 状况变化，亲子互动状况与目前存在的困难；被收养人的生 活、心理、社会发展状况，满意度和期望等。 在融合期内，发现收养申请人、被收养人具有以下行为 的，应当终止融合： 1. 收养申请人不愿意建立收养关系的； 2. 六岁以上的被收养人不愿意与该家庭建立收养关系 的； 3. 收养申请人存在忽视、虐待、遗弃、性侵等行为的； 4. 收养申请人发生吸毒、赌博、滥用药物等不良

6、违法行 为的； 5. 收养申请人存在参加非法组织、邪恶教派、敌视政府 和仇视社会等行为的； 6. 因其他原因导致收养申请人无法履行监护责任的。 收养申请家庭在办理收养登记前发生重大事项变 更的，应及时向评估机构反映情况，收养评估员应及时对家 庭进行家访并对报告内容进行补充更新。 （六）回访评估。各区民政部门办理收养登记，征求收 养人回访意见，签署收养家庭回访协议，并在收养登记 满 6 个月、 18 个月，评估机构各回访一次，了解被收养人融 入家庭情况和生活成长情况，出具北京市收养家庭回访报 告 。 收养人不履行抚养义务，有虐待、遗弃等侵害未成年养 子女合法权益行为的，儿童福利机构有权要求解除养

7、父母与 养子女间的收养关系。儿童福利机构与收养人不能达成解除 收养关系协议的，可以向人民法院起诉。 第十二条收养评估员可以运用约见面谈、查阅资料、 实地走访、心理测评及部门内部协调调查等形式对收养申请 人进行综合评估。 （一）约见面谈。主要通过听取个人陈述、深度访谈等 形式进行，对象为收养申请人及共同生活的家庭成员，不含 被收养人。 （二）查阅资料。查阅收养申请人按照收养家庭评估 通知书中提交的各项材料。根据收养申请人的收养申请 家庭情况声明和收养申请人个人授权书，与收养申请 人户籍所在地的乡镇或街道计生、民政、公安以及银行等部 门函调核查收养申请人的子女、财产、犯罪记录和个人征信 记录等情况

8、。 （三）实地走访。到收养申请人家庭住所实地查看居住 环境，走访相关部门、单位、居（村）委会，征求收养申请 人亲属、朋友、同事、邻里等相关人员意见。 （四）心理测评。收养申请人应到三甲医院精神科或心 理科等科室进行性格、心理、精神及智力等专业测评，或者 由评估机构进行专业测评，费用由收养申请人承担。 （五）部门内部调查核实。涉及市政府调整取消的相关 证明材料，可以通过内部调查核实的方式取得评估内容。 第十三条评估机构出具北京市申请收养家庭能力 评估报告结论合格后， 儿童福利机构与收养申请人签订试 养协议。 第四章评估内容 第十四条评估机构对收养申请人从以下方面进行调 查、评估。 （一）收养动机

9、。收养申请人能够从儿童利益优先的角 度出发认识收养问题，收养动机纯正，了解收养后的权利义 务，心理准备充分，承诺不遗弃、不虐待儿童，积极配合家 庭评估。 （二）家庭情况。 收养申请人的年龄、出生地和居住地、 个人生活和工作经历、受教育程度、兴趣爱好、家庭关系、 人际交往、性格心理、民事行为能力、育儿经验等。 （三）婚姻状况。夫妻双方共同收养的，收养申请人婚 姻家庭关系和谐稳定，对家庭有较强的责任感；单身收养的， 收养申请人对家庭有较强的责任感，收养子女的意愿获得共 同生活家庭成员的明确支持。再婚的收养申请人，离婚的主 要原因及现在的婚姻态度。 （四）健康状况。收养申请人及其共同生活家庭成员的

10、生理和心理健康，未患有医学上认为不应当收养子女的疾 病，具备抚育被收养人的能力，无影响抚育的不利因素。 （五）道德品行。收养申请人具有良好的道德品行和社 会公德，遵守国家法律、法规和相关制度；无酗酒、吸毒、 赌博、嫖娼、滥用药物、家庭暴力、虐待儿童、遗弃儿童、 不赡养老人等行为记录。 （六）职业及经济状况。收养申请人有固定职业和稳定 的收入，收养子女后家庭人均收入可处于当地中等收入水平 以上。家庭生活支出合理，收支平衡，无不良负债。无固定 职业者，有较好的经济基础和稳定的收入来源，已参加社会 保险。 （七）住房条件。收养申请人有固定住所，收养子女后 人均居住面积达到当地人均水平，居住地区有完善

11、的教育机 构、卫生医疗机构及公共服务设施等。 （八）子女情况。收养申请人子女情况，子女对待被收 养子女的态度。 （九）共同生活家庭成员意见。与收养申请人共同生活 的家庭其他成员愿意接纳被收养人。 （十）抚育计划。收养申请人对被收养人有明确的抚育 计划和物质条件方面的准备，如抚育开支计划，有关教育、 个人才能培养的长短期安排，主要生活照料人的安排及抚育 能力的情况，以及当收养申请人出现特殊情况无法照顾被收 养人时，对被收养人的监护安排。 （十一）居（村）委会或工作单位意见。走访居（村） 委会或工作单位，与相关负责人进行访谈，了解收养申请人 情况及受访单位建议。 第十五条收养评估员对收养申请人进行

12、收养能力评 估时，应采用指标打分和要素评定相结合的方法，综合各方 面情况，作出全面、科学、公正的评估结论。 第十六条指标打分法主要用于可量化项目评估，对收 养申请人基本情况和抚养教育能力进行客观评分。收养评估 员在实施完调查走访后，对照收养能力综合评分表对收 养申请人双方分别逐项打分。评估结论为“合格、不合格” 两种，满分100 分， 75 分及以上为合格，75 分以下为不合 格。 第十七条要素评定法主要用于可定性评估，对收养申 请人的主客观重要情况（关键要素）进行评定，分为优先性 指标、否决性指标和减分性指标三类。 （一）优先性指标：在同等条件下，收养申请人指标打 分高于 75 分且具有以下

13、情况之一的，可以优先考虑收养。 1. 失独家庭等特殊群体； 2. 对社会有重大贡献，获得过市级及以上荣誉表彰等； 3. 积极参与社会志愿活动。 （二）否定性指标：若收养申请人具有以下情况之一， 则不得收养儿童。 1. 收养申请人平均年龄与被收养人年龄相差55 周岁以 上； 2. 收养申请人子女不赞成收养的； 3. 收养申请家庭收入未达到城乡最低收入； 4. 收养申请人患有医学上认为不应当收养子女的疾病； 5. 收养申请人有刑事犯罪记录； 6. 收养申请人参加非法组织、邪恶教派的。 （三）减分性指标指若收养申请人具有以下情况之一， 则在收养能力综合评估表减分。 1. 目前的婚姻状况是未婚、离异、

14、丧偶或其他情况； 2. 夫妻关系经常发生语言及肢体冲突，关系僵化； 3. 存在婚变史； 4. 身心不健康； 5. 有不诚信记录或者治安处罚记录； 6. 受教育程度为初中及以下； 7. 家庭人均住房面积低于北京市人均住房面积或无固定 住所的； 8. 人均可支配月收入低于北京上年度月平均工资水平； 9. 尚未为被收养人的成长做出初步的规划和安排。 10. 收养申请人有虐待儿童、遗弃儿童、家庭暴力、不 赡养老人、酗酒、赌博、吸毒等不良或违法行为； 11. 不愿意配合评估机构的工作人员进行家庭调查评估 及收养后跟踪回访； 第十八条评估机构对被收养人也应作出相应评估，主 要内容包括： （一）被收养人的身

15、心健康状况 1. 被收养人的身体健康状况； 2. 被收养人的心理健康状况； 3. 被收养人的气质类型、性格特征。 （二）被收养人的意愿 被收养人年满6 周岁的，应征询其被收养意愿： 1. 喜欢收养申请人及其家庭； 2. 愿意与收养申请人共同生活。 第五章评估报告 第十九条收养评估员对申请收养家庭的整体情况作 出真实、全面评估后，形成评估材料，由评估机构根据各阶 段情况，制作书面收养评估报告。 第二十条北京市申请收养家庭评估报告内容包括 正文和附件，正文包括收养申请人情况和收养建议，附件包 括证明材料原件或者复印件、访谈笔录、家访照片、相关单 位、居（村）委会、亲友的收养推荐信等。 第二十一条北

16、京市收养家庭综合评估报告内容包 括正文和附件，正文包括收养申请人与被收养人的情况和评 估结论，附件包括证明材料原件或者复印件、访谈笔录、家 访照片等。 第二十二条报告结论由进行收养家庭能力评估的工 作人员共同签名，评估机构负责人签字批准，并加盖机构公 章。 第二十三条北京市收养家庭综合评估报告应当作 为各区民政部门认定当事人是否具有抚养教育子女能力的 依据，收养申请人对其评估报告有异议，可向各区民政部门 申请复核。 第二十四条北京市申请收养家庭能力评估报告自 出具之日起1 年内有效，北京市收养家庭综合评估报告 自出具之日起6 个月内有效，超过期限重新评估。 第二十五条北京市申请收养家庭能力评估

17、报告正 本一份，副本两份，各区民政部门留存正本，收养申请人和 评估机构留存副本各一份。北京市收养家庭综合评估报告 正副本各一份， 各区民政部门留存正本，评估机构留存副本。 第六章收养家庭回访 第二十六条各区民政部门颁发收养登记证、征得收养 人同意后，签订收养家庭回访协议，适时开展回访服务， 为收养家庭提供抚养教育被收养人的指导。回访服务由各区 民政部门委托评估机构实施。 第二十七条评估机构在回访过程中，可以采取电话回 访、走访观察等形式，对被收养人融入家庭情况和生活成长 情况进行了解，并提供必要的专业支持和心理辅导。 第二十八条评估机构应当在完成回访后10个工作日 内出具北京市收养家庭回访报告

18、，提交各区民政部门备 案。 第二十九条收养家庭和被收养人出现抚养或监护问 题，或者收养家庭出现重大变故时，评估机构应当及时介入， 提供帮助和支持，并及时报告给各区民政部门。 第三十条评估机构发现收养人有家庭暴力、虐待等不 履行抚养义务、影响被收养儿童正常生活的行为，甚至发生 遗弃、吸毒、性侵等违法犯罪行为的，应当及时制止并向民 政部门报告，构成犯罪的依法追究刑事责任。被收养人由民 政部门会同公安机关、人民检察院、人民法院等相关部门及 时采取有效措施保护。 第七章评估的监督及保障 第三十一条为保障评估工作客观、公正，民政部门应 当定期对评估工作进行监督。 民政部门具体负责对评估机构的监管，监控评

19、估全过 程，及时处理违反本细则规定的问题。 第三十二条民政部门和评估机构要严格遵守保密规 定，确保收养关系当事人的隐私不被泄露。泄露隐私构成犯 罪的，依法追究刑事责任。 第三十三条评估工作不得向收养关系当事人收取任何 费用。 第三十四条民政部门发现评估机构有弄虚作假、徇私 舞弊、玩忽职守、收受贿赂等行为的，对评估机构给予批评 警告，责令其改正，造成严重后果的，取消评估资格，构成 犯罪的依法追究刑事责任。 第八章附则 第三十五条本细则由北京市民政局负责解释。 第三十六条本细则自 2019 年 1 月 1 日起实施。 附件 1：收养家庭评估通知书 附件 2：收养评估同意书 附件 3：收养申请人个人

20、授权书 附件 4：收养申请家庭情况声明 附件 5：收养能力综合评分表 附件 6：北京市申请收养家庭能力评估报告 附件 7：北京市收养家庭综合评估报告 附件 8：收养家庭回访协议 附件 9：北京市收养家庭回访评估报告 附件 1 收养家庭评估通知书 收养申请人（男） : 身份证号： 收养申请人（女） : 身份证号： 为进一步规范收养行为，保障被收养儿童的合法权益和健康成 长，根据中华人民共和国收养法 、 中国公民收养子女登记办法 、 民政部关于印发 的通知，中国公民在本 地区申请收养子女，应当接受家庭情况调查评估。 根据收养顺序和收养意向，并征得你们同意，你们将作为 福利院送养的孤儿 /弃婴（男

21、女，年月日出生） 收养申请家庭之一，参加收养评估，以确定你们符合收养条件，并在 收养申请人中为被收养人选择最合适的家庭，现发给你们收养家庭 评估通知书。 请收养申请人收到此通知书后，7 个工作日内，持居民身份证、 户口本及本通知书到（评估机构）签订评估同意书，配 合完成评估工作。 评估机构联系人：联系电话： 评估机构地址： （收养登记机关盖章） 年月日 注：本通知一式两份，收养申请人一份，收养登记机关存档一份。 附件 2 收养评估同意书 （评估机构用） 尊敬的评估家庭： 您好！ 本同意书为受估者与评估方之间确立服务关系的协议， 目的在于使受估者了解双方权利与义务，明确受估者同意接 受评估服务，

22、以更好地保障收养服务质量。 本 人 （ 受 估 者 ）， 联 系 方 式：，家庭住 址： ，知晓评估机构所提供的服 务，同意在服务过程中收集和记录本人资料（包括但不限于 文字、影像、音频等资料），查看与收养服务有关的家人、 子女、亲属的资料，同意这些资料及其它有关资料（存于其后的个 案记录或报告）可传阅予收养登记服务机关或政府部门，以 协助开展收养服务。 受估者签字： 年月日 评估机构盖章： 年月日 收养申请人材料准备清单 尊敬的收养家庭： 您好! 您已被列入收养候选家庭，我评估机构将对您开展家庭评 估工作，请在 10 个工作日内备齐以下材料并提交给我们： 1. 夫妻双方的家庭户口簿、居民身份

23、证、学历证书、房产证、结 婚证/ 离婚证（单身无需提供）等资料（原件与复印件各一份）。 2. 夫妻双方单位出具的收入劳务合同复印件和工资单据（单位公 章需清晰可辨）； 3. 夫妻双方的社保缴纳及银行存款等资料原件与复印件（社保在 个人在网上打印、银行存折） 。 4. 夫妻双方及共同生活家庭成员的近期体检报告（由三甲医院出 具、3 个月以内， 含：身体健康体检、 脑电波检查、 EPQ 量表、SCL-90 量表、韦氏智力测验）。 5. 夫妻双方无犯罪记录情况 （请持民政局部门进行函调或者查询 数据库进行共享核实办理） 。 交齐上述材料后， 请耐心等待我们下一步实地走访评估通知。走 访结束后，如评估

24、合格，您将被列入正式待配对收养家庭。一旦社会 福利机构报送符合您要求的送养儿童，会及时通知您前来了解儿童的 情况，并可以安排您与待收养儿童见面。如果您愿意收养该儿童，请 在 10 个工作日到北京市收养登记中心领取试养通知书，并凭 试养通知书到北京市儿童福利院领养孩子回家融合。 融合期为 90 天。融合成功的，可以向北京市收养登记中心申请办理正 式收养登记手续。感谢您的支持与配合。 本收养评估机构联系方式： 地址： （评估机构盖章） 年月日 附件 3 收养申请人个人授权书 （夫妻双方各一份） 本人，身份证号， 为配合开展收养能力评估，特授权 （收养评估机构）（收养评估人员） ，代表本 人就如下情

25、况进行核实查阅。 1. 有无违法犯罪记录。 2. 本人收入和家庭资产状况。 3. 个人信用状况。 本授权于年月日签字生效。 特此声明！ 被授权人签字：授权人签字： 被授权单位盖章： 附件 4 收养申请家庭情况声明 本人， 男， 身份证号码： , ，女，身份证号码：，本家庭资 产（包括固定资产和流动资产）约为万，家庭收入约为 万 元 / 年 ；( 填 写 ： 有 / 无 ) 违 法 犯 罪 记 录 （如有，则填写） ；根据中国人民银行征信平台，家庭成员个人 信用信息提示的内容 为。 以上声明完全真实， 如有虚假， 愿承担相应的法律责任，本 人愿意积极配合收养评估机构调查核实上述情况。 男方签字：

26、女方签字： 年月日 附件 5 收养能力综合评分表 姓名：性别：身份证号码：评估时间： 项目类别评分 一、 个人经历和 家庭背景 (8 分) 1. 个人生活经历（只能选一项） （1）父母的婚姻状况良好（2 分） （2）父母的婚姻状况不好（0 分） 2. 家庭环境（可多选） （1）家庭幸福美满，和睦、温馨舒适（2 分） （2）无子女 （1 分） （3）是和父母同住的大家庭（1 分） 3. 家庭成员及社会关系（只能选一项） （1）与父母兄弟姐妹来往密切融洽（2 分） （2）与父母兄弟姐妹基本和睦有来往（1 分） （3）与父母兄弟姐妹不和睦、来往少（0 分） 二、 受教育情况 (5 分) 受教育情况（

27、只能选一项） （1）接受本科、研究生及以上程度教育（5 分） （2）大专教育程度（3 分） （3）高中教育程度（2 分） （4）初中教育程度（0 分） （5）初中以下教育程度（-10 分） 三、 婚姻状况 及子女情况 （12 分) 1. 婚姻状况类型（ （1） 、 （2）项选其一，(3) 、 （4） 、 （5）项选其一） （1）有配偶（ 2 分） （2）无配偶（未婚、丧偶或离异）（0 分） （3）年龄为30-40 周岁之间（ 2 分） （4）年龄为41-50 周岁之间（ 1 分） （5）年龄为51-60 周岁之间（ -5 分） 2. 对婚姻的满意程度（只能选一项） （1）十分和睦，相处融洽，对

28、目前婚姻感到满意幸福（2 分） （2）偶有争吵，关系稳定，对目前婚姻感到一般（0 分） （3）经常发生语言及肢体冲突，关系僵化，对目前婚姻感到不满意（-5 分） 3. 有无婚变史（只能选一项） （1）无离婚史 （2 分） （2）离异次数1 次（-1 分） （3）离异次数2 次及以上（ -10 分） 4. 子女对收养的态度（只能选一项） （1）无子女或子女赞成（ 2分） （2）不赞成 （一票否决 ） 5. 父母对收养孩子的态度（只能选一项） （1）双方父母都支持收养孩子( 若父母去世视为此种情况) （2 分） （2）一方父母支持收养孩子（0 分） （3）双方父母都反对收养孩子（-5 分） 四、职

29、业和 经济状况 (11 分) 1. 固定的职业 （只能选一项） （1）有固定职业，工作与收入稳定（3 分） （2）虽无固定职业，但有房租收入、股权收入、利息收入等其他收入（2 分） （3）无固定职业，也无房租收入、股权收入、利息收入等其他收入，人均可支配月收入小于当地上年 度最低工资标准（一票否决 ） 2. 社会保障 （只能选一项） （1）参加了社会/ 商业保险（ 2 分） （2）未参加社会/ 商业保险（ 0 分） 3. 人均日常生活水平（只能选一项） （参照北京市统计局上一年度数据） （1）高于当地平均生活水平中等以上（6 分） （2）居当地平均生活中等水平（4 分） （3）低于当地平均生活

30、水平以下（-10 分） 五、 身心健康 状况 （25 分） 1. 身体健康状况（只能选一项） （1）身体健康，经体检合格（10 分） （2）患有慢性疾病（2 分） （3）患有在医学上认为不应当收养子女的传染病、重度肢体残疾等重大疾病（一票否决 ） 2. 智能、心理健康状况（ （1） 、 （ 2）项选其一，(3) 、 （ 4） 、 （5） 、 （6）项选其一） （1）智力正常（4 分） （2）智力残疾（一票否决 ） （3）心理健康，经精神疾病测评及心理评估健康（6 分） （4）心理亚健康，经精神疾病测评及心理评估亚健康（3 分） （5）心理不健康，经精神疾病测评及心理评估不健康（-5 分） （6

31、）患有在医学上认为不应当收养子女的精神及心理疾病（一票否决 ） 3. 性格和心态（只能选一项） （1）对人友善、性格稳定、不偏激（2 分） （2）性格不稳定、偏激，经常发生争吵（ 0 分） 3. 邻里关系与社会支持（ （1） 、 （2）项选其一，(3) 、 （4） 、 （5）项选其一） （1）邻里关系良好（1 分） （2）邻里关系不好（0 分） （3）具有满意的社会支持度（2 分） （4）具有一般的社会支持度（1 分） （5）获得社会支持较少（0分） 六、 道德品行 （6 分） 1. 犯罪或违法记录（只能选一项） （1）无刑事犯罪记录（1 分） （2）有刑事犯罪记录（一票否决 ） 2. 行政、

32、治安处罚记录（只能选一项） （1）无行政、治安处罚记录（1 分） （2）有行政、治安处罚记录（-5 分） 3. 不良行为 （只能选一项） （1）无虐待儿童、遗弃儿童、家庭暴力、不赡养老人、性虐待、酗酒、赌博、吸毒、滥用药物等不良 行为（ 1 分） （2）有虐待儿童、遗弃儿童、家庭暴力、不赡养老人、性虐待、酗酒、赌博、吸毒、滥用药物等不良 行为（ -25 分） 4. 放弃儿童抚养权和监护权的情况（只能选一项） （1）无拒绝收养或收养后放弃儿童抚养权和监护权的情况（1 分） （2）有拒绝收养或收养后放弃儿童抚养权和监护权的情况（一票否决 ） 5. 其他违法行为（ （1） 、 （2）项选其一，(3)

33、 、 （4）项选其一） （1）无参加非法组织、邪恶教派和敌视政府、仇视社会的行为（1 分） （2）有参加非法组织、邪恶教派和敌视政府、仇视社会的行为（一票否决 ） （3）无提供虚假信息或隐瞒信息或有不诚信记录情况（1 分） （4）有提供虚假信息或隐瞒信息或有不诚信记录情况（0 分） 七、 居住环境 （9 分） 1. 住房性质（只能选一项） （1）有固定的自有产权住房（2 分） （2）小产权房（0 分） （3）无产权房或租房居住（-20 分） 2. 人均住房面积（只能选一项） （1）北京市人均住房面积及以上（2 分） （2）北京市人均住房面积以下（-20 分） 3. 住房功能 （ （1） 、 （

34、2） 、 （3）项选其一， （4） 、 （ 5）项选其一） （1）有独立的卫生间和厨房（2 分） （2）只有独立的卫生间或厨房（1 分） （3）没有独立的卫生间和厨房（0 分） （4）被收养人有独立的房间且设备齐全（2 分） （5）被收养人无独立的房间（0 分） 4. 周边配套设施（只能选一项） （1）周边配套设施齐全，有较为完善的教育机构、卫生医疗机构、公共服务设施等（1 分） （2）周边配套设施不齐全，缺少较为完善的教育机构、卫生医疗机构、公共服务设施等（0 分） 八、 收养动机 （6 分） 1. 收养动机（只能选一项） 收养动机是因为喜欢孩子，又有能力将被收养人抚养成人，让孩子更好的实现

35、人生价值（2 分） 因为不育而希望通过收养孩子成为父母，同时帮助送养人解决实际困难（1 分） 想让收养的孩子为自己养老送终，分担家庭义务（0 分） 2. 风险认知（只能选一项） （1）对收养可能存在的不适应情况如儿童行为问题和身体疾病问题等有足够认识（2 分） （2）对收养风险即儿童潜在的疾病和医疗健康风险没有足够的理解和准备（0 分） 3. 愿意依规定程序收养孩子（只能选一项） （1）愿意配合评估机构的工作人员进行家庭调查评估及收养后跟踪回访（2分） （2）不愿意配合评估机构的工作人员进行家庭调查评估及收养后跟踪回访（- 10 分） 九、 养育准备 （10 分） 1. 养育知识及经验（可多选

36、） （1）曾经养育过自己的孩子（2 分） （2）曾替兄弟姐妹带过孩子（1 分） （3）从事儿童养育相关行业（1 分） （4）无养育知识及经验（0分） 2. 养育安排（ （1） 、 （2）项选其一， （4） 、 （5）项选其一） （1）有自己的生育计划（0分） （2）没有自己的生育计划（1 分） （3）已经做好包括物质上的和精神上养育安排，明确承诺不遗弃、不虐待被收养儿童（2 分） （4）未做好包括物质上的和精神上的养育安排（0 分） 3. 养育规划 （只能选一项） （1）希望通过自己和孩子的共同努力，孩子至少要初中毕业（0 分） （2）希望通过自己和孩子的共同努力，孩子至少要高中毕业（1 分）

37、 （3）希望通过自己和孩子的共同努力，孩子至少要大专毕业（2 分） （4）希望通过自己和孩子的共同努力，孩子至少要获得本科及以上学历（3分） （5）尚未为孩子的成长做出初步的规划和安排（-2 分） 十、 养育能力 和时间 （8 分） 1. 时间保证（ （1） 、 （2）选一项，（ 3） 、 （ 4）选一项） （1）5 天工作制或有足够的时间照顾孩子（3 分） （2）非 5天工作制，无足够时间照顾孩子（0 分） （3）工作在当地且每年出差累计不超过6 个月（ 2 分） （4）工作在外地或每年出差累计超过6 个月（ 0 分） 2. 亲自抚养 （只能选一项） （1）能够保证亲自抚养孩子（3 分） （

38、2）主要由家中长辈抚养（2 分） （2）由保姆或请其他人抚养（1 分） 总分（100 分制） 评分 说明 1. 此表为收养申请人夫妻双方的收养能力评估，最后得分为夫妻二人总分值的平均数。 2. 评估结论分“合格、不合格”两种，满分为100 分，75 分及以上为合格； 75 分以下为不合格。 3. 表中出现“”标志的，为一票否决收养评估的项目。 评估社工签字 年月日 评估机构盖章 年月日 附件 6 收养能力评估报告 档案号 ： 北京市申请收养家庭 能力评估报告 申请收养家庭： 委托单位：北京市区民政局 委托时间：年月日 出具报告时间：年月日 北京市 XX社会工作事务所 （盖章） 声明 1. 为加

39、强收养登记管理工作，完善收养程序，规范收养 行为，保障被收养儿童的合法权益和健康成长，根据中华 人民共和国收养法 、 中国公民收养子女登记办法及民 政部关于开展收养评估试点工作的通知（民函 2012189 号） 、 民政部关于开展第二批收养评估试点工作的通知（民 函2014179 号）等相关规范性文件, 北京市儿童收养评估 委托北京市XX社会工作事务所（以下简称XX ）开展。此为 儿童收养家庭评估工作的合法性依据。 2. 评估社工工作的前提是遵守法律、法规和规章的相关 规定，评估社工须遵守保密等原则，保障程序合法合理，尽 量避免对收养家庭生活造成影响，规定时间内完成评估调查 报告的撰写工作，及

40、时送达委托部门。 3. 评估工作由XX 负责，评估社工通过入户走访调查对 收养家庭的情况进行评估，全面了解儿童在家庭的收养情况 及其家庭其他成员接纳等情况，在详细讨论的基础上，得出 评估结论， 确保调查及评估结论的中立性、公正性、 客观性。 除此之外收养调查和评估结论不受任何个人和组织的干预。 4. 本评估报告正本一份，副本两份，收养登记机关留存 正本，收养申请人和收养评估机构留存副本各一份。使用本 收养评估报告应当保持其完整性、严肃性和保密性。 一、评估经过 年 月 日，收养申请人XXX持 XXX民政局婚姻登记处出 具的收养家庭评估通知书前来XX社工事务所，评估社 工 XXX和 XXX接案，

41、并与其签署了收养评估同意书。 年 月 日，评估社工通过方式， 对收养申请人XXX 家庭开展了调查评估， 详细了解收养申请人XXX的教育职业、 身心健康、 道德品行、 婚姻状况、 家庭经济能力、 收养动机、 收养准备、 居（村） 委会意见等情况，并做出专业评估意见。 二、申请人基本情况 1. 基本信息 收养人姓名（丈夫）： XXXXXXX ， 民族 XXX ， 文化程度 XXXX ， 年龄 XXX ，工作单位 XXXXXXXX，身份证号 XXXXXXXXXXXX。收 养人姓名（妻子） ：XXXXXXXXX 2. 教育职业状况 3. 身心健康情况 4. 道德品行情况 三、申请人家庭情况 1. 居住

42、条件 2. 婚姻状况 3. 家庭经济状况 4. 家庭卫生状况 5. 饮食营养状况 6. 周边环境配套状况 7. 邻里关系状况 四、申请人收养能力情况 1. 收养动机 2. 收养前的准备 3. 收养能力评估表得分 五、居（村）委会意见 六、收养风险 七、收养建议 评估社工评估社工 （签字）（签字） 审核人 （签字） 北京市XX社会工作事务所 （盖章） 附件 7 收养能力评估报告 档案号 ： 北京市收养家庭 综合评估报告 收养家庭： 被收养儿童： 委托单位：北京市区民政局 出具报告时间：年月日 北京市 XX社会工作事务所 （盖章） 声明 1. 为加强收养登记管理工作，完善收养程序，规范收养 行为，

43、保障被收养儿童的合法权益和健康成长，根据中华 人民共和国收养法 、 中国公民收养子女登记办法及民 政部关于开展收养评估试点工作的通知（民函 2012189 号） 、 民政部关于开展第二批收养评估试点工作的通知（民 函2014179 号）等相关规范性文件, 北京市儿童收养评估 委托北京市XX社会工作事务所（以下简称XX）开展。此为 儿童收养家庭评估工作的合法性依据。 2. 评估社工工作的前提是遵守法律、法规和规章的相关 规定，评估社工须遵守保密等原则，保障程序合法合理，尽 量避免对收养家庭生活造成影响，规定时间内完成评估调查 报告的撰写工作，及时送达委托部门。 3. 评估工作由XX负责，评估社工

44、通过入户走访调查对 收养家庭的情况进行评估，全面了解儿童在家庭的收养情况 及其家庭其他成员接纳等情况，在详细讨论的基础上，得出 评估结论， 确保调查及评估结论的中立性、公正性、 客观性。 除此之外收养调查和评估结论不受任何个人和组织的干预。 4. 本报告正副本各一份，收养登记机关留存正本，收养 评估机构留存副本。使用本收养评估报告应当保持其完整 性、严肃性和保密性。 一、评估经过 年 月 日，评估社工对收养人XXX家庭开展了融合阶 段的调查评估，采取面谈、参与式观察与非参与式观察等评 估方式，详细了解收养申请人XXX在融合期的身心健康、家 庭经济状况、家庭关系及社会支持状况等方面是否稳定以及

45、目前存在的困难，被收养儿童XXX的身心变化、社会状况发 展及对现状的满意度和未来的期望以及亲子双方的互动等 情况，做出专业评估意见。 二、收养申请与融合情况概述 三、融合期收养人情况变化 1. 身心状况 （1）身体发展状况 （2）心理发展状况 2. 家庭经济与环境状况 （1）家庭经济发展 （2）家庭环境变化 3. 家庭关系及社会支持状况 （1）家庭关系 （2）社会支持 4.目前存在的困难 四、融合期被收养儿童情况变化 1. 生活状况 2. 身心状况 （1）身体发展状况 （2）心理发展状况 3. 社会发展状况 4. 满意度与期望 （1）对目前生活的感受 （2）对未来的期望与要求 五、融合期收养人

46、与被收养人的互动情况 六、评估结论 评估社工评估社工 （签字）（签字） 审核人 （签字） 北京市XX社会工作事务所 （盖章） 附件 8 收养家庭回访协议 甲方（收养评估机构） ： 乙方（收养人） ：（男） ，身份证号码 （女） ，身份证号码 为 进 一 步 了 解收 养 人 与 被 收养 儿 童（ 性 别，年 月日出生）一起生活的状况，根据中华人民共和国 收养法、 中国公民收养子女登记办法、 民政部关于印发 的通知和北京市收养家庭能力 评估办法实施细则（试行） ，经双方协商，达成以下协议： 一、乙方自愿收养上述弃婴（孤儿、儿童）为 养子女，保证做到永不虐待、永不遗弃，抚育其健康成长。 二、在完

47、成收养登记手续6 个月、 1 年及 2 年内，乙方 应配合接受甲方委托的收养评估机构的跟踪回访，配合评估 人员了解被收养儿童融入家庭的情况。 三、本协议一式两份，协议双方各执一份。 收养人签名：收养评估机构（盖章： ） 年月日年月日 附件 9 收养能力评估报告 档案号 ： 北京市收养家庭 回访评估报告 收养家庭： 被收养儿童： 委托单位：北京市区民政局 回访时间：年月日 出具报告时间：年月日 北京市XX社会工作事务所 （盖章） 声明 1. 为加强收养登记管理工作，完善收养程序，规范收养 行为，保障被收养儿童的合法权益和健康成长，根据中华 人民共和国收养法 、 中国公民收养子女登记办法及民 政部

48、关于开展收养评估试点工作的通知（民函 2012189 号） 、 民政部关于开展第二批收养评估试点工作的通知（民 函2014179 号）等相关规范性文件, 北京市儿童收养评估 委托北京市XX社会工作事务所（以下简称XX ）开展。此为 儿童收养家庭评估工作的合法性依据。 2. 评估社工工作的前提是遵守法律、法规和规章的相关 规定，评估社工须遵守保密等原则，保障程序合法合理，尽 量避免对收养家庭生活造成影响，规定时间内完成评估调查 报告的撰写工作，及时送达委托部门。 3. 评估工作由XX 负责，评估社工通过入户走访调查对 收养家庭的情况进行评估，全面了解儿童在家庭的收养情况 及其家庭其他成员接纳等情

49、况，在详细讨论的基础上，得出 评估结论， 确保调查及评估结论的中立性、公正性、 客观性。 除此之外收养调查和评估结论不受任何个人和组织的干预。 4. 使用本收养评估报告应当保持其完整性、严肃性和保 密性。 一、回访评估经过 年 月 日，评估社工通过方式，对收养人XXX 和 被收养人 XXX家庭开展了回访评估，详细了解该家庭在办理 收养登记后对收养的感受及变化，被收养儿童的个人全面发 展、家庭融合， 以及社区融入等情况，并做出专业评估意见。 二、收养家庭基本情况 1. 收养家庭基本信息 收养人姓名（丈夫）： XXXXXXX ， 民族 XXX ， 文化程度 XXXX ， 年龄 XXX ，工作单位 XXXXXXXX，身份证号 XXXXXXXXXXXX。收 养人姓名（妻子） ：XXXXXXXXX 2. 家庭对收养的感受 3. 家庭的重大变化 三、被收养人基本情况 1. 被收养人基本信息 被收养人姓名：XXXXXXX ，性别 XX ，年龄 XXXX ，收养登 记时间XXXXXXX ，与收养人共同生活时