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1、高血压健康教育评估表 患者及家属： 您好！ 为了解高血压患者对自己健康状况的认知情况，我们设计了这份调查问卷， 请您抽出一些时间填写这份调查问卷。我们承诺问卷的数据资料仅供参考、研究 之用，并保证对被调查者的任何信息严格保密，敬请您客观、认真地填写。谢谢 您的合作与支持！ 一、一般资料 姓名：年龄：岁民族：身高：cm 体重：kg 职业：工作年限：年 联系方式：（手机）（固定电话） 1、你的性别是（） A.男B.女 2、你的文化程度是（） A.没有读书B.小学C.初中D. 高中E.大学及以上 3、你的婚姻状况是（） A.未婚B.已婚C.丧偶D.离婚 二、身体状况评估 4、你以前有没有患过什么疾病
2、（） A.没有B.有：疾病名称 5、你们家族有没有什么遗传病（） A.没有B.有：疾病名称 6、你对什么药物过敏吗？（） A.没有B.有：药物名称 7、你的听力如何（） A.正常B.下降C.耳聋 8、你的视力如何（） A.正常B.近视C.远视D.失明 9、你目前的活动状态如何（） A.正常B.需要协助C.轮椅D. 卧床E.不能活动 10、你有没有觉得什么地方疼痛（） （若是，请回答11 题） A.没有B.有：疼痛部位 11、你目前的疼痛程度是（） A.微痛B.轻痛C.甚痛D.剧痛 三、高血压疾病史 12、你第一次被确诊为高血压的年龄是：岁 13、你患高血压疾病有多久了：年 14、你第一次被确诊
3、为高血压的血压值是：mmHg 15、你曾经测得的最高血压值是：mmHg 16、你现在的血压值是：mmHg 17、你会测血压吗（） A.不会B.会 18、你家里有血压计吗（） （若有，请回答19 题） A.没有B.有 19、你家里的血压计类型是（） （可多选） A.水银血压计B.臂式电子血压计C.腕式电子血压计 20、你是否自测血压（） （若是，请回答21、22 题） A.否B.是 21、你自测血压的频率为： 22、你自测血压的常用形式是（） （可多选） A.自备血压计B.社区C.体检中心D.药房E.门诊F.其他 23、你入院前是否使用过降压药物（） （若是，请回答24、25、26、27、28、
4、 29 题） A.否B.是 24、你开始使用降压药物的时间是（） A.初次确诊B.入院后C.其他 25、你使用降压药物多久了：年 26、你使用的降压药物是（） （可多选） A.硝苯地平（心痛定）B.维拉帕米（异搏定）C.卡托普利 D.地尔硫卓（恬尔心）E.非洛地平（波依定）F.其他 27、你服用降压药物的频率（） A.一天三次B.一天两次C.一天一次D.隔天一次E.其他 28、你是否漏服降压药物（） （若是，请回答29 题） A.否B.是 29、你漏服降压药物后采取什么补救措施（） A.不予处理B.立即补服C.下次服药时加量服用 30、你入院前有些什么高血压症状（） （可多选） A.无症状B.
5、头痛头晕C.恶心呕吐D.眼花耳鸣E.其他 31、你知道高血压有哪些并发症吗（） （可多选） A.不清楚B.脑血管疾病C.心血管疾病D.肾脏疾病E.其他 32、你知道高血压有哪些危险因素吗（） A.高血压家族史B. 饮食偏咸C.肥胖D.吸烟饮酒E.情绪F.其他 33、你有没有学习过高血压相关知识（） （若有，请回答34 题） A.没有B.有 34、你是通过何种途径学习高血压相关知识的（） （可多选） A.书籍B.电视C.网络D.医务人员E.其他 35、你希望通过何种途径学习高血压相关知识（） （可多选） A.书籍B.电视C.网络D.医务人员E.其他 四、生活状况评估 36、你是否吸烟（） （若是
6、，请回答37、38、39、40 题） A.否B.是 37、你开始吸烟的年龄是：岁 38、你吸烟有多久了：年 39、你平均每天吸多少烟： 40、你现在是否已经戒烟（） A.否B.是 41、你是否喝酒（） （若是，请回答42、43、44、45 题） A.否B.是 42、你开始喝酒的年龄是：岁 43、你喝酒有多久了：年 44、你平均每天喝多少酒： 45、你现在是否已经戒酒（） A.否B.是 46、你平时是否进行体育锻炼（） （若是，请回答47、48、49、50 题） A.否B.是 47、你多久锻炼一次： 48、你锻炼的方式是： 49、你每次锻炼的时间是多久： 50、你坚持锻炼有多久了： 51、你的睡
7、眠状况如何（） （可多选） A.正常B.入睡困难C.多梦D. 早醒E.失眠F.其他 52、你的饮食习惯是（） （可多选） A.油腻饮食B.清淡饮食C.嗜咸饮食D.其他 53、你的饮水习惯是（） （可多选） A.饮茶B.果汁C.咖啡D.白开水E.其他 五、心理社会评估 54、你患高血压后，你的心理状态如何（） （可多选） A.正常B.紧张C.焦虑D.恐惧E.绝望F.压抑G.其他 55、你患高血压后，你感觉有无工作压力（） A.没有B.有 56、你患高血压后，你感觉有无经济负担（） A.没有B.有 57、你的应酬交往情况如何（） A.频繁B.一般C.较少D.回避E.无 58、你住院期间是谁照顾你（） （可多选） A.爱人B.儿女C.父母D.朋友E.兄弟 /姐妹F.无人陪伴（不需要）