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1、. 四棉临床检验管理与持续改进 时间：地点：负责人： 质控人员： 一、 检验质量与安全管理 （）（） 为核心条款， （）为核心制度） （一）部门设置、布局、设备设施；服务项目；急诊检验 1、 设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法 ； 合作单位服务协议； （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 2、定期网络通报细菌耐药、临床标本菌种分布（1 次/ 季度） ； 三年开展的检验新项目一览表4.15.1 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 . 3、临床合理性建议、新项目设置合理性及急诊检验满意度调查 表（2 次/ 年） ； （1）以前存在的问题
2、及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 4、急诊项目报告时间对外公示 （急性心肌标志物、 凝血和感染） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 5、检验项目、设备、试剂管理：三证齐全；分子诊断项目（外 送） ；应急检测能力和技术储备；方法学验证及评价记录 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 . 6、新项目审批及实施流程：步骤；新项目实施后的跟踪，听取 临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 （二）实验室安全程序，制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记 录 1、 实验室安全管理制度和流程
3、、科主任负责、记录、培训； 实验室生物安全分区、 实验室生物安全等级标志、 工作流程避免交叉 污染； （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 2、洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材、警示标识、实验 室工作人员健康档案； （1）以前存在的问题及改进情况 . （2）目前存在的问题及对策 3、 传染病职业暴露应急预案 培训演练； 标本溢洒处理流程 消毒记录、检测；废水废物专人负责、记录、整改 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 4、微生物菌种、毒株的管理规定与流程 专人负责、应急预案、 记录； 化学危险品的管理制度化学危险品清单和安全数据表储 存、记录化
4、学危险品溢出与暴露的应急预案 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 （三）具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查 结果4.15.3 1、生化室 80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证、科 . 主任资质（副高以上）、 实验室上岗、轮岗、定期培训及考核 、检验 全程质量控制授权及动态管理 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 （四） 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度 1、量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控、室间质评 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 2、检验报告时限（） ：临检常规项目 30分
5、钟；生化、免疫 常规项目 1个工作日；微生物常规项目 4个工作日；时限符合率 90%； 检验结果报告时间定期评估 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 . 3、 检验报告双签字制度及审核复检制度及记录；检验报 告单书写制度书写规范、统一，检查内容：格式、检验项目名称中英 文对照、报告单位、参考范围、患者信息、标本类型、标本采集时间、 结果报告时间、双签名等 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 4、 实验室与临床沟通机制宣传、咨询、沟通、记录；检验与 临床的科间协调会议制度每年1-2次 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 （五
6、） 试剂与校准品管理：试剂与校准品管理制度 （1）以前存在的问题及改进情况 . （2）目前存在的问题及对策 (六) 检验质量与安全管理小组 1、 检验质量与安全管理小组名册及组织结构图 2、 检验质量与安全管理工作计划并组织实施（工作记录、佐 证材料） 3、 检验质量与安全监控指标 、定期量化评估 4、质量体系包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表 格等 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 (七) 标本采集运输指南：标本接收、拒收标准与流程及记录；标本 全程跟踪、检验结果回报时间（）查询；标本处理、保存专人负责 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题
7、及对策 . （八）室内质控：室内质控项目一览表、质控记录、质控规则、质控 报告负责人签字、 质控重点项目流程和记录及评价 1、 临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程 2、 血涂片评价和分类计数的质量控制流程 3、 细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程 4、 尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程 5、 采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 (九) 参加室间质评或能力验证活动：室间质评记录、 室间质评项目一 览表、无室间质评检验项目的替代评估方案； （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 (十）
8、保证检测系统的完整性和有效性；项目均应开展室内 质控，并参加室间质评； （1）以前存在的问题及改进情况 . （2）目前存在的问题及对策 （十一）实验室信息管理 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 (十二) 新技术准入制度 （） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 （十三）专项督查 1、患者知情同意与告知、 医患沟通、隐私保护、私密沟通场所（） （） （1）以前存在的问题及改进情况 . （2）目前存在的问题及对策 2、危急值 （）（） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 3、不良事件 （）（） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 4、培训 （1）以前存在的问题及改进情况 . （2）目前存在的问题及对策 （十四）补充项目： （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 三、其它 1、急救设施、设备、药品管理 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 2、人员配备与培养 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 . 3、病人投诉及医疗纠纷 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 五、统计（检验质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、 投诉等）