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1、. 江西省弱智儿童随班就读登记表 注：此表为教育系统内部使用，不宜公开。 姓 名 朱医凤 性 别 女 出生 年月 2003.2.5 身 高 （公分） 143 体 重 （公斤） 38 视 力 左眼1.2 右眼1.2 学校班级桥头朱屋小学四（1）班任课教师钟海燕、张建 家 庭 情 况 父 文 化 程 度 家庭 住址 桥头乡朱屋村拥护组 母钟发娣小学 上 学 期 成绩 数学语文品德音乐美术体育历史 0 0 60 0 0 0 学校评定 该生语言能力有障碍，智力偏下。 智力 测查 智商 (IQ) 使用量表名称 测 查 人低 适应 能力 生活自理能 力 交往能力较差 个性孤僻、内向。 医院证明医生签字：
2、综合分析鉴定组长： 安 置 意 见 经测查，该儿童为（轻度、中度、重度）弱智儿童，应在 学校随班就读，采取个别教育措施。 县教育局（盖章） 年月日 . 残疾儿童、少年 个别化教育计划 类别智力残疾 年级四年级 姓名朱医凤 编号桥头 2015 至2016 学年度 . 残疾儿童、少年基本情况记录表 说明： 1、致残情况要求填写具体。 2、早期干预情况是指入本校随班就读前的学习（受训）情况。 姓名朱医凤性别女出生年月2003.2.5 父亲文化程度工作单位 母亲钟发娣文化程度小学工作单位务农 家庭住址 桥头乡朱屋村拥护组 联系电话 15297810965 致残情况致残时间何类残疾残疾程度致残原因 智力
3、中度 实 施 康 复 情况 时间康复措施康复效果 2011年 9 月跟班就读较差 早期干预情况 何 时 开 始 上学 2011年 9 月受训机构桥头乡朱屋小学 早期 干预 效果 （可 附有 关资 料） 通过多年的教育， 该生属于中度弱智。 生活基本能自 理，性格沉默寡言。 . 残疾儿童、少年个别教育分析诊断表 续前表分析诊断 兴 趣 爱好 基本无兴趣爱好 强项劳动 弱项语言表达不清 需要社会、家庭、学校三方面的关爱 家 长 期望 在校善于和人交往，语言表达能力有提高，性格较活泼。 学 生 期望 在校善于和人交往，语言表达能力有提高，性格较活泼。 教育 诊 断 报告 交往自理能力较差，性格内向、
4、孤僻，语言表达不清 晰。 . 残疾儿童、少年个别化教育进程表 姓名：朱医凤年级： 桥头乡朱屋小学四年级2015 年 12 月 日 说明：本表适用于各种教育活动（含学科教学）周、月、学期、学年个别化教育评鉴。 起止时间2011年 9 月至今执行教师钟海燕、张建 教育 教学 目标 能善于和别的同学交往，语言表达较清晰，性格较活泼，团结 同学，尊敬老师、长辈。 达标 情况 语言表达不清晰，但能团结同学，尊敬老师、长辈。 未 达 标 原 因 教师教会的内容，马上就忘记，属于弱智，记忆差。 调适 意见 转往特殊学校就读。 小组 成员 签名 执行教师：钟海燕、张建2015 年 12 月 15 日 组长：2
5、015 年 12 月 15 日 其他组员：2015年 12 月 15 日 . 江西省听语障碍儿童随班就读登记表 注：此表为教育系统内部使用，不宜公开。 姓 名 黄文龙 性 别 男 出生 年月 2004 身 高 （公分） 140 体 重 （公斤） 38 视 力 左眼1.0 右眼1.5 学校班级桥头中心小学六（1）班任课教师钟陈风、钟福香 家 庭 情 况 父 文 化 程 度 初中 家庭 住址 桥头乡桥头村 母黄石秀初中 上 学 期 成绩 数学语文品德音乐美术体育历史 0 0 60 0 0 0 学校评定 该生语言能力有障碍，智力偏下。 智力 测查 智商 (IQ) 使用量表名称 测 查 人 适应 能力
6、 生活自理能 力 交往能力较差 个性孤僻、内向。 医院证明医生签字： 综合分析鉴定组长： 安 置 意 见 经测查，该儿童为重度听力语言障碍儿童，应在 学校随班就读，采取个别教育措施。 县教育局（盖章） 年月日 . 残疾儿童、少年 个别化教育计划 类别听力语言障碍 年级六年级 姓名黄文龙 编号桥头 2015 至2016 学年度 . 残疾儿童、少年基本情况记录表 说明： 1、致残情况要求填写具体。 2、早期干预情况是指入本校随班就读前的学习（受训）情况。 姓名黄文龙性别男出生年月2004 父亲文化程度工作单位 母亲黄石秀文化程度初中工作单位务农 家庭住址桥头乡桥头村联系电话 13479771424
7、 致残情况致残时间何类残疾残疾程度致残原因 听力语言重度先天性 实 施 康 复 情况 时间康复措施康复效果 2010年 9 月跟班就读较差 早期干预情况 何 时 开 始 上学 2010 年 9 月受训机构桥头中心小学 早期 干预 效果 （可 附有 关资 料） 通过多年的教育， 该生属于重度听力语言残疾。生活 基本能自理，性格沉默寡言。 . 残疾儿童、少年个别教育分析诊断表 续前表分析诊断 兴 趣 爱好 基本无兴趣爱好 强项劳动 弱项语言表达不清 需要社会、家庭、学校三方面的关爱 家 长 期望 在校善于和人交往，语言表达能力有提高，性格较活泼。 学 生 期望 在校善于和人交往，语言表达能力有提高
8、，性格较活泼。 教育 诊 断 报告 交往自理能力较差， 性格内向、 孤僻，无法语言表达。 . 残疾儿童、少年个别化教育进程表 姓名：黄文龙年级： 桥头中心小学六（ 1）班2015 年 12 月 日 说明：本表适用于各种教育活动（含学科教学）周、月、学期、学年个别化教育评鉴。 起止时间2010 年 9 月至今执行教师钟陈风、钟福香 教育 教学 目标 能善于和别的同学交往，语言表达较清晰，性格较活泼，团结 同学，尊敬老师、长辈。 达标 情况 语言表达不清晰，但能团结同学，尊敬老师、长辈。 未 达 标 原 因 教师教的文化知识不能掌握，上课时候基本不再状态。 调适 意见 转往特殊学校就读。 小组 成
9、员 签名 执行教师：钟陈风、钟福香2015 年 12 月 15 日 组长：黄华2015 年 12 月 15 日 其他组员：2015 年 12 月 15 日 . 江西省视障儿童随班就读登记表 注：此表为教育系统内部使用，不宜公开。 姓 名 李勇强 性 别 男 出生 年月 2003.8 身 高 （公分） 140 体 重 （公斤） 40 视 力 左眼0.5 右眼0.5 学校班级桥头中心小学六（2）班任课教师叶群英、谢称生 家 庭 情 况 父李金长 文 化 程 度 初中 家庭 住址 桥头乡东山村杨屋组 母 上 学 期 成绩 数学语文品德音乐美术体育历史 89 86 89 80 80 60 学校评定 该
10、生语言能力有障碍，表达不清晰，智力偏下。 智力 测查 智商 (IQ) 使用量表名称 测 查 人 适应 能力 生活自理能 力 能自理 交往能力良好 个性积极向上，乐观外向 医院证明医生签字： 综合分析鉴定组长： 安 置 意 见 经测查，该儿童为重度弱视儿童，应在 学校随班就读，采取个别教育措施。 县教育局（盖章） 年月日 . 残疾儿童、少年 个别化教育计划 类别视力 年级六年级 姓名李勇强 编号桥头 2015 至2016 学年度 . 残疾儿童、少年基本情况记录表 说明： 1、致残情况要求填写具体。 2、早期干预情况是指入本校随班就读前的学习（受训）情况。 姓名李勇强性别男出生年月2003.8 父
11、亲李金长文化程度初中工作单位务农 母亲文化程度工作单位 家庭住址梓山镇山塘村机木岭组联系电话 13414195027 致残情况致残时间何类残疾残疾程度致残原因 视力重度先天性 实 施 康 复 情况 时间康复措施康复效果 2009,9 跟班就读较差 早期干预情况 何 时 开 始 上学 2009 年 9 月受训机构桥头中心小学 早期 干预 效果 （可 附有 关资 料） 该生视力障碍，在学习上并不太影响，佩戴好眼镜， 学习基本能够达到优秀，是一名意志力很坚定的学生。 . 残疾儿童、少年个别教育分析诊断表 续前表分析诊断 兴 趣 爱好 音乐、美术 强项语言 弱项体育 需要社会、家庭、学校三方面的关爱
12、家 长 期望 在校善于和人交往，成绩能够跟上，希望不会自卑。 学 生 期望 在校善于和人交往，不自卑。 教育 诊 断 报告 该生属于视力残疾，佩戴眼镜，不影响学习，学习能 跟上。 . 残疾儿童、少年个别化教育进程表 姓名： 李勇强 年级： 桥头中心小学六（ 2）班2015 年 12 月 日 说明：本表适用于各种教育活动（含学科教学）周、月、学期、学年个别化教育评鉴。 起止时间20009年 9月至今执行教师叶群英、谢称生 教育 教学 目标 能善于和别的同学交往，语言表达较清晰，性格较活泼， 团结同学，尊敬老师、长辈。 达标 情况 性格活泼开朗，意志力坚强，能正常与身边人沟通交流。 未 达 标 原
13、 因 调适 意见 随班就读 小组 成员 签名 执行教师：叶群英、谢称生2015 年 12 月 15 日 组长：黄华2015年 12 月 15日 其他组员：2015 年 2 月 15 日 . 江西省视障儿童随班就读登记表 注：此表为教育系统内部使用，不宜公开。 姓 名 朱军 性 别 男 出生 年月 2008110 5 身 高 （公分） 体 重 （公斤） 视 力 左眼0.9 右眼0.9 学校班级桥头中心小学一年级（2）班任课教师唐江、孙秋芸 家 庭 情 况 父朱星星 文 化 程 度 初中 家庭 住址 桥头乡桥头村 母 上 学 期 成绩 数学语文品德音乐美术体育历史 0 0 0 0 0 0 学校评定
14、 该生视力有障碍。 智力 测查 智商 (IQ) 使用量表名称 测 查 人 适应 能力 生活自理能 力 能自理 交往能力良好 个性较好 医院证明医生签字： 综合分析鉴定组长： 安 置 意 见 经测查，该儿童为轻度视障儿童，应在 学校随班就读，采取个别教育措施。 县教育局（盖章） 年月日 . 残疾儿童、少年 个别化教育计划 类别视力 年级一年级 姓名朱军 编号桥头 2015 至2016 学年度 . 残疾儿童、少年基本情况记录表 说明： 1、致残情况要求填写具体。 2、早期干预情况是指入本校随班就读前的学习（受训）情况。 姓名朱军性别男出生年月2008115 父亲朱星星文化程度初中工作单位务工 母亲
15、文化程度工作单位 家庭住址桥头性桥头村联系电话 13330170393 致残情况致残时间何类残疾残疾程度致残原因 视力轻度先天性 实 施 康 复 情况 时间康复措施康复效果 2015,9 跟班就读较好 早期干预情况 何 时 开 始 上学 20159 年 9 月受训机构桥头中心小学 早期 干预 效果 （可 附有 关资 料） 通过佩戴眼镜，基本能够随班就读。 . 残疾儿童、少年个别教育分析诊断表 续前表分析诊断 兴 趣 爱好 唱歌 强项无 弱项视力障碍 需要社会、家庭、学校三方面的关爱 家 长 期望 期望在学校跟班就读。 学 生 期望 继续在学校读书，感受集体温暖。 教育 诊 断 报告 视力障碍。
16、 . 残疾儿童、少年个别化教育进程表 姓名： 朱军 年级：桥头中心小学一（ 2）班2015年 12 月 日 说明：本表适用于各种教育活动（含学科教学）周、月、学期、学年个别化教育评鉴。 起止时间2015 年 9 月至今执行教师孙秋芸、唐江 教育 教学 目标 能善于和别的同学交往，语言表达较清晰，性格较活泼，团结 同学，尊敬老师、长辈。 达标 情况 能善于和别的同学交往，语言表达较清晰，团结同学，尊敬老 师、长辈。 未 达 标 原 因 调适 意见 继续随班就读。 小组 成员 签名 执行教师：孙秋芸、唐江2015 年 12 月 15日 组长：黄华2015 年 12 月 15 日 其他组员：2015
17、年 12 月 15 日 . 江西省视力障碍儿童随班就读登记表 注：此表为教育系统内部使用，不宜公开。 姓 名 钟继金 性 别 男 出生 年月 2007.11 身 高 （公分） 体 重 （公斤） 视 力 左眼0、8 右眼0、8 学校班级桥头中心小学三年级（2）班任课教师刘园、李长亮 家 庭 情 况 父钟演声 文 化 程 度 初中 家庭 住址 桥头乡江背村上步组 母李全女小学 上 学 期 成绩 数学语文品德音乐美术体育历史 60 65 60 60 60 60 学校评定 该生语言能力有障碍，表达不清晰，智力偏下。 智力 测查 智商 (IQ) 使用量表名称 测 查 人 适应 能力 生活自理能 力 能自
18、理 交往能力较好 个性较好 医院证明医生签字： 综合分析鉴定组长： 安 置 意 见 经测查，该儿童为轻度视力障碍儿童，应在 学校随班就读，采取个别教育措施。 县教育局（盖章） 年月日 . 残疾儿童、少年 个别化教育计划 类别视力 年级三年级 姓名钟继金 编号桥头 2015 至2016 学年度 . 残疾儿童、少年基本情况记录表 说明： 1、致残情况要求填写具体。 2、早期干预情况是指入本校随班就读前的学习（受训）情况。 姓名钟继金性别男出生年月2007.11 父亲钟演声文化程度初中工作单位务农 母亲李全女文化程度小学工作单位务农 家庭住址桥头乡江背村上步组联系电话 15070771259 致残情
19、况致残时间何类残疾残疾程度致残原因 视力轻度 实 施 康 复 情况 时间康复措施康复效果 2012,9 跟班就读较好 早期干预情况 何 时 开 始 上学 2012 年 9 月受训机构桥头中心小学 早期 干预 效果 （可 附有 关资 料） 通过佩戴眼镜学习，与正常儿童学习没有差别 . 残疾儿童、少年个别教育分析诊断表 续前表分析诊断 兴 趣 爱好 画画 强项无 弱项视力 需要社会、家庭、学校三方面的关爱 家 长 期望 期望在学校跟班就读。 学 生 期望 继续在学校读书，感受集体温暖。 教育 诊 断 报告 视力障碍。 . 残疾儿童、少年个别化教育进程表 姓名： 钟继金 年级：桥头乡中心小学三（ 2
20、）班2015 年 12 月 日 说明：本表适用于各种教育活动（含学科教学）周、月、学期、学年个别化教育评鉴。 起止时间2012 年 9 月至今执行教师刘园、李长亮 教育 教学 目标 能善于和别的同学交往，语言表达较清晰，性格较活泼，团结 同学，尊敬老师、长辈。 达标 情况 能善于和别的同学交往，语言表达较清晰，性格较活泼，团结 同学，尊敬老师、长辈。 未 达 标 原 因 调适 意见 继续随班就读 小组 成员 签名 执行教师：刘园 李长亮2015年 12 月 15 日 组长：黄华2015年 12 月 15 日 其他组员：2015 年 12 月 15 日 . 江西省视力障碍儿童随班就读登记表 注：
21、此表为教育系统内部使用，不宜公开。 姓 名 谢弟泉 性 别 男 出生 年月 2008.05 身 高 （公分） 体 重 （公斤） 视 力 左眼0、8 右眼0、8 学校班级桥头中心小学四年级（1）班任课教师李小金、段成龙 家 庭 情 况 父谢村宝 文 化 程 度 初中 家庭 住址 桥头乡桥头村 母 上 学 期 成绩 数学语文品德音乐美术体育历史 60 65 60 60 60 60 学校评定 该生语言能力有障碍，表达不清晰，智力偏下。 智力 测查 智商 (IQ) 使用量表名称 测 查 人 适应 能力 生活自理能 力 能自理 交往能力较好 个性较好 医院证明医生签字： 综合分析鉴定组长： 安 置 意
22、见 经测查，该儿童为轻度视力障碍儿童，应在 学校随班就读，采取个别教育措施。 县教育局（盖章） 年月日 . 残疾儿童、少年 个别化教育计划 类别视力 年级四年级 姓名谢弟泉 编号桥头 2015 至2016 学年度 . 残疾儿童、少年基本情况记录表 说明： 1、致残情况要求填写具体。 2、早期干预情况是指入本校随班就读前的学习（受训）情况。 姓名谢弟泉性别男出生年月2008.05 父亲谢村宝文化程度初中工作单位务农 母亲文化程度工作单位 家庭住址桥头乡桥头村联系电话 15070711917 致残情况致残时间何类残疾残疾程度致残原因 视力轻度 实 施 康 复 情况 时间康复措施康复效果 2011,
23、9 跟班就读较好 早期干预情况 何 时 开 始 上学 2011年 9 月受训机构桥头中心小学 早期 干预 效果 （可 附有 关资 料） 通过佩戴眼镜学习，与正常儿童学习没有差别 . 残疾儿童、少年个别教育分析诊断表 续前表分析诊断 兴 趣 爱好 画画 强项无 弱项视力 需要社会、家庭、学校三方面的关爱 家 长 期望 期望在学校跟班就读。 学 生 期望 继续在学校读书，感受集体温暖。 教育 诊 断 报告 视力障碍。 . 残疾儿童、少年个别化教育进程表 姓名： 谢弟泉 年级：桥头乡中心小学四（ 1）班2015 年 12 月 日 说明：本表适用于各种教育活动（含学科教学）周、月、学期、学年个别化教育评鉴。 起止时间2011年 9 月至今执行教师李小金、段成龙 教育 教学 目标 能善于和别的同学交往，语言表达较清晰，性格较活泼，团结 同学，尊敬老师、长辈。 达标 情况 能善于和别的同学交往，语言表达较清晰，性格较活泼，团结 同学，尊敬老师、长辈。 未 达 标 原 因 调适 意见 继续随班就读 小组 成员 签名 执行教师： 李小金、段成龙2015年 12 月 15 日 组长：黄华2015年 12 月 15 日 其他组员：2015 年 12 月 15 日