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1、西安市城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 西安市人力资源和社会保障局印制 单位名称 机构代码法人代表 所有制形式机构类别 医院等级邮政编码 单位地址 职工医保管理部门 联 系 人联 系 电 话 执 业 许 可 证 号 单位开户银行及账号 卫 生 技 术 人 员 构 成 总人数高级职称中级职称初级职称 医生 护士 医技人员 其他人员 合计 科 室 设 置 及 病 床 数 科室床位数科室床位数科室床位数 申 请 内 容 （申请单位印章） 法人代表签字年月日 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 审 查 意 见 （印章） 年月日 示范文本： 惠州市城镇职工基本医疗保险
2、 定点医疗机构申请书 申请单位：惠州市第九人民医院 申请时间2004年5月21日 惠州市劳动和社会保障局印制 单位名称惠州市第九人民医院 机构代码G B 4 3 2法人代表林国维 所有制形式集体机构类别医疗 医院等级二级邮政编码516001 单位地址惠州市江北云山东路 19号 基本医疗保险管理部门惠州市劳动和社会保障局 执业许可证号6887246 联系人李 少 华联系电话2813458 单位开户银行中国银行惠州分行银行帐号235648 卫小计高级职称中级职称初级职称 生 技 术 人 员 构 成 医生106 39 20 63 护士130 26 35 52 医技人员69 12 21 30 其他人员46 10 10 10 合计351 87 86 155 科 室 设 置 及 病 床 数 科室床位数科室床位数科室床位数 急诊科10 脑内科15 内科10 放射科10 外科12 妇产科13 儿科21 皮肤科14 五官科10 理疗科9 妇科15 检验科 申 请 内 容 惠州市医疗保险医疗机构 （申请单位印章） 法人代表签字：2004 年5月21日 部 门 审 查 意 见 社 会 保 险 行 政 受理 2004年5月21日