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1、1 *医院 感染管理工作手册 （年度） 科室 *医院院感科编印 2 医院感染管理手册使用说明 根据医院感染管理办法的有关规定，为了加强医院感染管理，有 效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的 医院感染管理规范化，我们特制定了*医院感染管理手册。 要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。 内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、 本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多 重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使 用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤） 记录等。要求
2、各科室做到： 1、 本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如 实填写，字迹清楚。 2、 本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无 关人员随意翻阅。 3、 院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标 准附后），考核结果与绩效工资挂钩，对于存在问题，要在科室 医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。 4、 如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、 本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册， 同时交回旧册，有院感科集中保管备查。 3 目录 临床科室医院感染管理小组职责 5 页 医院感染管理监控医师职责 6 页 医院感染管理监
3、控护士职责 7 页 医务人员在医院感染管理中的职责 8 页 本科室医院感染管理小组成员 9 页 科医院感染管理小组年度工作计划 10 页 1 月份监测登记表 11 页 1 月份医院感染管理质量考核记录 12 页 2 月份监测登记表 13 页 2 月份医院感染管理质量考核记录 14 页 3 月份监测登记表 15 页 3 月份医院感染管理质量考核记录 16 页 一季度医院感染培训记录 17 页 一季度医院感染管理活动记录 18 页 19 页 一季度医院感染病例登记表 20 页 一季度抗生素使用登记表 21 页 一季度职业暴露登记表 22 页 4 月份监测登记表 23 页 4 月份医院感染管理质量考
4、核记录 24 页 5 月份监测登记表 25 页 5 月份医院感染管理质量考核记录 26 页 6 月份监测登记表 27 页 6 月份医院感染管理质量考核记录 28 页 二季度医院感染培训记录 29 页 二季度医院感染管理活动记录 30 页 31 页 二季度医院感染病例登记表 32 页 二季度抗生素使用登记表 33 页 二季度职业暴露登记表 34 页 7 月份监测登记表 35 页 7 月份医院感染管理质量考核记录 36 页 4 8 月份监测登记表 37 页 8 月份医院感染管理质量考核记录 38 页 9 月份监测登记表 39 页 9 月份医院感染管理质量考核记录 40 页 三季度医院感染培训记录
5、41 页 三季度医院感染管理活动记录 42 页 43 页 三季度医院感染病例登记表 44 页 三季度抗生素使用登记表 45 页 三季度职业暴露登记表 46 页 10 月份监测登记表 47 页 10 月份医院感染管理质量考核记录 48 页 11 月份监测登记表 49 页 11 月份医院感染管理质量考核记录 50 页 12 月份监测登记表 51 页 12 月份医院感染管理质量考核记录 52 页 四季度医院感染培训记录 53 页 四季度医院感染管理活动记录 54 页 55 页 四季度医院感染病例登记表 56 页 四季度抗生素使用登记表 57 页 四季度职业暴露登记表 58 页 上半年紫外灯管监测记录
6、 59 页 下半年紫外灯管监测记录 60 页 本年度医院感染病例汇总表 61 页 多重耐药菌感染病例登记表 62 页 医院感染管理小组年度工作总结 63 页 监测报告单粘贴处： 64、65、66 页 医院感染管理质量考核评分标准 67、68 页 5 临床科室医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理 制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发 病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本科室抗菌药物使用情况。 四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。
7、五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按 要求做好职业暴露后的处置工作。 六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。 七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学 监测，做好登记。 九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。 医院感染管理监控医师职责 一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。 二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人 防护。 三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。
8、 四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感 染发病率。 五、科室发现医院感染病例要及时督促主管医生填报登记卡，在24 小时内上报 医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。 六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助 调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极进行落实。 七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。 八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感 染病人合理用药。 6 医院感染管理监控护士职责 一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻
9、 落实。 二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。 三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。 四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项 工作。 五、 负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。 六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。 医务人员在医院感染管理中的职责 1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 3.掌握医院感染诊断标准。 4.参加预防控制医院感染知识培训。 5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，
10、预防锐器刺伤。 6. 发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控 制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管 理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告预防保健科。 本科室医院感染管理小组成员 组长： 副 组 长： 监控医生： 监控护士 ： 7 科医院感染管理小组年度工作计划 科主任： 8 1 月份监测登记表 监测 内容 抽样标本监测结果不合格原因报告人复检 空气 消毒 效果 监测 医护 人员 手的 监测 物品 环境 表面 消毒 效果 监测 消毒 液、无 菌物 品灭 菌效 果监 测 说明 :类环境：儿科病房、妇产科检
11、查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空 气500cfu/m3, 物体表面 10cfu/cm2, 医护人员手 10cfu/cm2。使用中消毒液100cfu/ml, 无菌器 械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜 20cfu/g 、接触皮肤 200cfu/g, 致病菌不 得检出。 9 1 月份医院感染管理质量考核记录 得分扣分 存在问题： 院感科（签名）日期 整改措施及落实情况： 科主任; 护士长： 10 2 月份监测登记表 监测 内容 抽样标本监测结果不合格原因报告人复检 空气 消毒 效果 监测 医护 人员 手的 监测 物品 环境 表面 消毒 效果 监测 消毒 液、无
12、 菌物 品灭 菌效 果监 测 说明 :类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空 气500cfu/m3, 物体表面 10cfu/cm2, 医护人员手 10cfu/cm2。使用中消毒液100cfu/ml, 无菌器 械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜 20cfu/g 、接触皮肤 200cfu/g, 致病菌不 得检出。 11 2 月份医院感染管理质量考核记录 得分扣分 存在问题： 院感科（签名）日期 整改措施及落实情况： 科主任 ; 护士长： 12 3 月份监测登记表 监测 内容 抽样标本监测结果不合格原因报告人复检 空气 消毒 效果 监测 医护
13、 人员 手的 监测 物品 环境 表面 消毒 效果 监测 消毒 液、无 菌物 品灭 菌效 果监 测 说明 :类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空 气500cfu/m3, 物体表面 10cfu/cm2, 医护人员手 10cfu/cm2。使用中消毒液100cfu/ml, 无菌器 械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜 20cfu/g 、接触皮肤 200cfu/g, 致病菌不 得检出。 13 3 月份医院感染管理质量考核记录 得分扣分 存在问题： 院感科（签名）日期 整改措施及落实情况： 科主任 ; 护士长： 14 一季度医院感染培训记录 培训日
14、期： 地点： 主 讲 人： 参 加 者： 培训内容： 15 一季度医院感染管理活动记录 时间：地点： 主 持 人：记录人 参 会 人（签名）： . 会议主题： 会议内容： . 16 17 一季度医院感染病例登记表 编 号 住院号姓 名 入院 日期 感染 日期 入院诊断 感染 部位 病原体 是否 报告 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 本月出院人数感染率 ：（ 10） 本月无菌手术数：无菌手术感染率： （1.5） 18 一季度抗生素使用登记表 一季度职业暴露登记表 日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告 本季度合计例 月份病人住院总数抗生素使
15、用数抗生素使用率 1 月 2 月 3 月 本季平均 19 4 月份监测登记表 监测 内容 抽样标本监测结果不合格原因报告人复检 空气 消毒 效果 监测 医护 人员 手的 监测 物品 环境 表面 消毒 效果 监测 消毒 液、无 菌物 品灭 菌效 果监 测 说明 :类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空 气500cfu/m3, 物体表面 10cfu/cm2, 医护人员手 10cfu/cm2。使用中消毒液100cfu/ml, 无菌器 械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜 20cfu/g 、接触皮肤 200cfu/g, 致病菌不 得检出。 20
16、4 月份医院感染管理质量考核记录 得分扣分 存在问题： 院感科（签名）日期 整改措施及落实情况： 科主任：护士长： 21 5 月份监测登记表 监测 内容 抽样标本监测结果不合格原因报告人复检 空气 消毒 效果 监测 医护 人员 手的 监测 物品 环境 表面 消毒 效果 监测 消毒 液、无 菌物 品灭 菌效 果监 测 说明 :类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空 气500cfu/m3, 物体表面 10cfu/cm2, 医护人员手 10cfu/cm2。使用中消毒液100cfu/ml, 无菌器 械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜 20cfu
17、/g 、接触皮肤 200cfu/g, 致病菌不 得检出。 22 5 月份医院感染管理质量考核记录 得分扣分 存在问题： 院感科（签名）日期 整改措施及落实情况： 科主任：护士长： 23 6 月份监测登记表 监测 内容 抽样标本监测结果不合格原因报告人复检 空气 消毒 效果 监测 医护 人员 手的 监测 物品 环境 表面 消毒 效果 监测 消毒 液、无 菌物 品灭 菌效 果监 测 说明 :类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空 气500cfu/m3, 物体表面 10cfu/cm2, 医护人员手 10cfu/cm2。使用中消毒液100cfu/ml, 无菌器
18、 械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜 20cfu/g 、接触皮肤 200cfu/g, 致病菌不 得检出。 24 6 月份医院感染管理质量考核记录 得分扣分 存在问题： 院感科（签名）日期 整改措施及落实情况： 科主任：护士长： 25 二季度医院感染培训记录 培训日期： 地点： 主 讲 人： 参 加 者： 培训内容： 26 二季度医院感染管理活动记录 时间：地点： 主 持 人：记录人 参 会 人（签名）： . 会议主题： 会议内容： . 27 28 二季度医院感染病例登记表 编 号 住院号姓 名 入院 日期 感染 日期 入院诊断 感染 部位 病原体 是否 报告 1 2 3 4 5
19、 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 本月出院人数感染率 ：（ 10） 本月无菌手术数：无菌手术感染率： （1.5） 29 二季度抗生素使用登记表 月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率 1 月 2 月 3 月 本季平均 二季度职业暴露登记表 日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告 本季度合计例 30 7 月份监测登记表 监测 内容 抽样标本监测结果不合格原因报告人复检 空气 消毒 效果 监测 医护 人员 手的 监测 物品 环境 表面 消毒 效果 监测 消毒 液、无 菌物 品灭 菌效 果监 测 说明 :类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢
20、救室、各类普通病房等空 气500cfu/m3, 物体表面 10cfu/cm2, 医护人员手 10cfu/cm2。使用中消毒液100cfu/ml, 无菌器 械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜 20cfu/g 、接触皮肤 200cfu/g, 致病菌不 得检出。 31 7 月份医院感染管理质量考核记录 得分扣分 存在问题： 院感科（签名）日期 整改措施及落实情况： 科主任：护士长： 32 8 月份监测登记表 监测 内 容 抽样标本监测结果不合格原因报告人复检 空气 消毒 效果 监测 医护 人员 手的 监测 物品 环境 表面 消毒 效果 监测 消毒 液、无 菌物 品灭 菌效 果监 测
21、说明 :类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空 气500cfu/m3, 物体表面 10cfu/cm2, 医护人员手 10cfu/cm2。使用中消毒液100cfu/ml, 无菌器 械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜 20cfu/g 、接触皮肤 200cfu/g, 致病菌不 得检出。 33 8 月份医院感染管理质量考核记录 得分扣分 存在问题： 院感科（签名）日期 整改措施及落实情况： 科主任; 护士长： 34 9 月份监测登记表 监测 内容 抽样标本监测结果不合格原因报告人复检 空气 消毒 效果 监测 医护 人员 手的 监测 物品 环境
22、表面 消毒 效果 监测 消毒 液、无 菌物 品灭 菌效 果监 测 说明 :类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空 气500cfu/m3, 物体表面 10cfu/cm2, 医护人员手 10cfu/cm2。使用中消毒液100cfu/ml, 无菌器 械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜 20cfu/g 、接触皮肤 200cfu/g, 致病菌不 得检出。 35 9 月份医院感染管理质量考核记录 得分扣分 存在问题： 院感科（签名）日期 整改措施及落实情况： 科主任; 护士长： 36 三季度医院感染培训记录 培训日期： 地点： 主 讲 人： 参 加
23、 者： 培训内容： 37 三季度医院感染管理活动记录 时间：地点： 主 持 人：记录人 参 会 人（签名）： . 会议主题： 会议内容： . 38 39 三季度医院感染病例登记表 编 号 住院号姓 名 入院 日期 感染 日期 入院诊断 感染 部位 病原体 是否报 告 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 本月出院人数感染率 ：（ 10） 本月无菌手术数：无菌手术感染率： （1.5） 40 三季度抗生素使用登记表 月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率 7 月 8 月 9 月 本季平均 三季度职业暴露登记表 日期姓名部位锐器名称处理措施是否报
24、告 本季度合计例 41 10 月份监测登记表 监测 内容 抽样标本监测结果不合格原因报告人复检 空气 消毒 效果 监测 医护 人员 手的 监测 物品 环境 表面 消毒 效果 监测 消毒 液、无 菌物 品灭 菌效 果监 测 说明 :类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空 气500cfu/m3, 物体表面 10cfu/cm2, 医护人员手 10cfu/cm2。使用中消毒液100cfu/ml, 无菌器 械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜 20cfu/g 、接触皮肤 200cfu/g, 致病菌不 得检出。 42 10 月份医院感染管理质量考核记
25、录 得分扣分 存在问题： 院感科（签名）日期 整改措施及落实情况： 科主任; 护士长： 43 11月份监测登记表 监测 内容 抽样标本监测结果不合格原因报告人复检 空气 消毒 效果 监测 医护 人员 手的 监测 物品 环境 表面 消毒 效果 监测 消毒 液、无 菌物 品灭 菌效 果监 测 说明 :类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空 气500cfu/m3, 物体表面 10cfu/cm2, 医护人员手 10cfu/cm2。使用中消毒液100cfu/ml, 无菌器 械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜 20cfu/g 、接触皮肤 200cf
26、u/g, 致病菌不 得检出。 44 11 月份医院感染管理质量考核记录 得分扣分 存在问题： 院感科（签名）日期 整改措施及落实情况： 科主任; 护士长： 45 12 月份监测登记表 监测 内容 抽样标本监测结果不合格原因报告人复检 空气 消毒 效果 监测 医护 人员 手的 监测 物品 环境 表面 消毒 效果 监测 消毒 液、无 菌物 品灭 菌效 果监 测 说明 :类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空 气500cfu/m3, 物体表面 10cfu/cm2, 医护人员手 10cfu/cm2。使用中消毒液100cfu/ml, 无菌器 械保存液应无菌；进入
27、人体组织医疗用品无菌，接触粘膜 20cfu/g 、接触皮肤 200cfu/g, 致病菌不 得检出。 46 12 月份医院感染管理质量考核记录 得分扣分 存在问题： 院感科（签名）日期 整改措施及落实情况： 科主任; 护士长： 47 四季度医院感染培训记录 培训日期： 地点： 主 讲 人： 参 加 者： 培训内容： 48 四季度医院感染管理活动记录 时间：地点： 主 持 人：记录人 参 会 人（签名）： . 会议主题： 会议内容： . 49 50 四季度医院感染病例登记表 编 号 住院号姓 名 入院 日期 感染 日期 入院诊断 感染 部位 病原体 是否报 告 1 2 3 4 5 6 7 8 9
28、10 11 12 13 14 15 16 17 18 本月出院人数感染率 ：（ 10） 本月无菌手术数：无菌手术感染率： （1.5） 51 四季度抗生素使用登记表 月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率 10 月 11 月 12 月 本季平均 四季度职业暴露登记表 日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告 本季度合计例 52 上半年紫外灯管监测记录 日期 科室灯管 编号 监测结果监测人 紫外线灯管照射强度70uWcm 2 每半年检测一次，低于者应随时更换。 53 下半年紫外灯管监测记录 日 期 科室灯管 编号 监测结果监测人 紫外线灯管照射强度70uWcm 2 每半年检测一次，低于者应随时更换。
29、 54 本年度医院感染病例汇总表 月 份 感染 人数 出院 人数 感 染 率 细菌 培 养率 无菌 手术 感染 率 月 份 感染 人数 出院 人数 感 染 率 细菌 培 养率 无菌 手术 感染 率 1 7 2 8 3 9 4 10 5 11 6 12 55 多重耐药菌感染病例登记表 编号姓名住院号临床诊断 检出 标本 病原体 抗生素耐药 情况 主治医 师 备注：多重耐药菌包括：MRSA 、VRE 、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯、ESBLs MDRAB PDRAB 及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌 56 医院感染管理小组年度工作总结 科主任： 57 监测报告单粘贴处： 58 监测报告单粘贴处
30、： 59 监测报告单粘贴处： 60 临床科室 医院感染管理质量考核评分标准 科室时间：总分： 100 分得分： 项目检查标准 分 值 考 核 细 则 扣 分 （一） 制 度 建 设 10 分 1. 组织与制度建设： 1.1 科室医院感染管理小组 1.2 科室医院感染管理小组职责 1.3 科室医院感染管理制度 1.4 参加院感知识培训人数2/3 1.5 医院感染控制基本知识掌握情况 5 分 查看资料 组织、制度、职责 不健全每项扣1 分， 少一人次扣1 分， 未回答扣1 分，不 完整 0.5 分 2. 建立完善的科室院感管理文档： 2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、 2.2 消毒效果检
31、测报告整洁、齐全 2.3 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施， 有记录 2.4 医院感染手册完成情况 5 分 未 建 文 档 本 不 得 分，文件、报告等 资料不全扣3 分， 缺一项扣1 分 未完成扣3 分 （二） 无 菌 原 则 20 分 严格执行无菌原则与操作规程： 1. 治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非 无菌物品分区存放、标识清楚， 无菌包干燥、外观清洁， 标识清楚，分类放置，无过期 2. 无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24 小时内使用， 在容器外注明开启时间，消毒液现用现配 3. 无菌持物钳及容器干燥使用，每4 小时更换一次，注 明开启时间 4. 药物现用现配
32、， 注射器中的无菌药液不得超过2 小时； 无菌药液开启24 小时内使用，注明开启时间 5. 酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶 20 分 实地查看 一项不合要求扣2 分 61 盖严密 6. 进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理 无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩 7. 进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 8. 灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌 9. 一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统 一购入，科室不得自行购入 10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外 包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中 （三） 消 毒 隔 离 20 分 严格执行消
33、毒隔离制度，防止交叉感染： 1. 治疗室、换药室等每日紫外线消毒1 次，记录规范； 紫外线灯管清洁，每两周用酒精擦拭并记录 2. 各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录 3. 治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人 一针一管一带一洗手 4. 查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干 手消毒剂） 5. 连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换， 其螺纹管、湿化槽等每周更2 换、消毒2 次 6. 呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、 氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存 7. 氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2 次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导
34、管）清洁 8. 雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化 器用后水槽及雾化罐干燥放置 20 分 实地查看，查看记 录 一项不合要求扣1 分 62 9. 冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个 人物品 10. 晨/ 晚间护理湿式扫床， 严格执行一床一套一桌一巾； 病人被服清洁无污迹 11. 按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点 污被服 12. 拖布分区使用， 标记清楚， 定点放置， 用后消毒处理， 晾干备用，容器清洁 （四） 标准 防护 与手 卫生 10 分 1. 工作人员了解标准防护的主要内容 2. 工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 3. 工作人员掌握洗手指征
35、，执行六步洗手法 4. 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒 5. 工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理 10 分 实地查看，每项次 不合格扣1 分 （五） 抗菌 药物 使用 10 分 1. 执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用 药和预防用药的指征，使用率控制在60% 以下 2. 经验性用药不超过3 天 3. 感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药 4. 发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药 物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物 5. 医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识 10 分 查看病例，提问 一项不合要求扣2 分 提问回答不全酌情 0.5-1分 （
36、六） 感染 病例 管理 10 分 1. 建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责 2. 散发医院感染病例填卡24 小时内报院感科， 暴发病例 及时报告， 3. 医院感染发病率10 %（依科室酌情）现患率96% 4. 医院感染漏报率10% 5. 医院感染病原学检测送检率50% 10 分 每项次不合格扣2 分 63 （七） 消毒 效果 检测 10 分 各项检测达标： 1. 空气检测 2. 物体表面检测 3. 医务人员手检测 4. 使用中消毒剂检测 5. 紫外线灯管照射强度监测每年2 次 10 分每项次不合格扣扣 1 分 （八） 医疗 废物 10 分 1. 分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专 物专用 2. 传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样 3. 包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范 4. 登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交 5. 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒 6. 生活垃圾不得混入医疗废物 10 分 查看记录，实地查 看 1-5一项不合要求 扣 1 分 6 不合要求扣2 分