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1、胸穿 一、适应症 1. 诊断性穿刺： 胸部外伤后疑有血、 气胸，未行辅助检查，急需明确诊断者； 胸腔积液性质不明， 需穿刺抽取积液作实验室检查以明确诊 断或进行鉴别诊断者。 2. 治疗性穿刺： 大量的胸腔积液或积气， 穿刺抽出液体或气体可以减轻其对 肺及大血管的压迫，改善呼、循环障碍。 胸腔积脓时抽出脓液， 可以减轻中毒症状， 防止脓胸进一步 发展， 并可对脓液进行细菌培养及药物敏感试验，合理应用抗菌药物。 通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物 （抗生素、抗肿瘤药物、 粘连剂等）进行局部治疗。 二、禁忌症 休克、多脏器功能衰竭等病情危重，不能耐受穿刺者。 严重出血倾向者。 剧烈咳嗽、体位受限等不能
2、配合穿刺者。（必要时可给予镇 静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。 ） 穿刺部位有急性化脓性感染者。 对麻醉药物过敏者。 三、准备工作 （1）病人准备 向患者说明穿刺目的，消除顾虑。 对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg 或苯巴比妥（鲁米那钠）100mg等肌注以镇静 剧烈咳嗽者可给予止咳剂（如可待因、氨酚待因等，同时具 有镇痛作用） （2）用物准备 常规消毒治疗盘1 套。 无菌胸腔穿刺包：内有胸腔穿刺针（针座接胶管）、5ml 和 50ml 注射器、 7 号针头、血管钳、洞巾、纱布等。 （现多用一次性穿 刺包。 ） 其它用物： 2%利多卡因、无菌手套、试管2 个、培养管1 个、病
3、理标本瓶 1 个、胸腔注射用药、无菌生理盐水1 瓶（脓胸病人 冲洗胸腔用）等。 四、具体步骤 1. 术前患者应进行胸部X 线和超声检查，确定胸腔内有无积液或积 气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并 在适宜穿刺部位进行标记，并签署胸腔穿刺知 情同意书。 2. 体位：患者多取坐位，面向椅背，两手交叉抱 臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不 能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。 3. 穿刺部位：再次叩诊，选叩诊实音最 明显处，一般常选肩胛线与腋后线第 78肋间， 也可在腋中线第 67肋间、 腋前线第 56 肋间穿刺。穿刺前应结 合超声检查确定的穿刺点及进针深 度。包裹性积液及少量积液者，则
4、必 须于 X 线检查及超声检查标记定位后穿刺或超声引导下穿刺。 4. 戴口罩、帽子，洗手。 5. 消毒。穿刺点周围常规皮肤消毒，范围15cm，三遍。 6. 取开穿刺包，戴手套，准备好麻药，铺无菌洞巾。 7. 麻醉。以 2%利多卡因 3-5ml 局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上 缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至 有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处， 记住进针方向及深度后拔针。 8. 穿刺。 检查穿刺针是否通畅。 术者以左手示指与中指固定穿刺 部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用 血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针 在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消
5、 失时，有落空感后助手以50ml 注射器连接 胶管，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽 满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中， 以便记量或送检。每次取下注射器前先夹闭胶管， 防止空气进入胸腔。 助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组 织。 脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌 洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素。恶性胸腔积液，可 在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与 壁层胸膜粘连，闭合胸腔。 9. 抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床 休息。 10. 整理用物，记录抽出液体量及性质。抽出的液体，根据病
6、情需要 分别送检：胸水常规、找结核杆菌、找瘤细胞、细菌培养加药敏 等。 五、注意事项 穿刺抽液不可过多过快，严防复张性肺水肿及纵膈摆动发 生。以诊断为目的者，一般为50100ml；以减压为目的时，第一次 不宜超过 600ml，以后每次不要超过1000ml，两次抽吸的间隔时间一 般为 5-7 天，积液量大时可每周2-3 次；如为脓胸，每次尽量抽尽。 疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本， 行涂片革兰染色镜检、 细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检， 以免细胞自溶。 创伤性血胸穿刺时， 宜间断放出积血， 随时注意血压， 并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循
7、环功能紊乱 （纵膈摆动）或休克。 穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方， 以免损伤肋 骨下缘处的神经和血管。 应避免在第 9 肋间以下穿刺， 以免穿透隔肌 损伤腹腔脏器。 穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。 术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥 等胸膜反应，应立即停止操作， 拔出穿刺针。让患者平卧休息， 吸氧， 必要时皮下注射 1：1000 肾上腺素 0.30.5m1。 局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳 胶管避免气体进入胸腔。防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时复查胸透， 观察有无气胸
8、并发症。 腹腔穿刺 一、适应症 明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。 大量腹水导致呼吸困难，适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔 内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉 回流阻力，改善血液循环。 经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或治疗性药物，如抗生素、抗 肿瘤药、利尿药等。 注入定量的空气（人工气腹）以增加腹压，使膈肌上升，间 接压迫两肺，减小肺活动度，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞 大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。 重症胰腺炎时行腹穿后予腹腔灌洗引流以减少有害物质的吸 收，为重症胰腺炎的一种辅助治疗方法。 二、禁忌症 严重腹胀或肠麻痹：此类病人肠管扩张，肠内大量积气、积 液，
9、肠蠕动减弱或消失。穿刺针头突破腹膜进入腹腔时，肠管生理性 反射躲避反应消失， 穿刺针容易刺破肠壁进入肠腔，导致穿刺结果呈 假阳性，发生诊断错误。 广泛腹腔粘连： 既往有腹腔严重感染、 腹腔结核或腹腔手术 史者，这些病人腹腔往往有广泛粘连，粘连肠管蠕动受限，腹腔穿刺 时容易损伤肠道。 妊娠后期妇女。 巨大卵巢囊肿 多房性包虫病。 肝昏迷先兆。 三、准备 （1）病人准备： 向患者说明穿刺目的，消除顾虑； 术前嘱病人排尿排空膀胱，以免穿刺时损伤膀胱。 （2）物品准备 皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腹穿包携至操 作地点。腹穿包应有注射器、腹穿针、标本瓶、孔巾等。 四、步骤 体位：患者可取
10、坐位、半卧位、平卧位或稍左侧卧位。 穿刺部位： 1脐与髂前上棘连线的中 1/3 与外 1/3 交界处，此处可 避免损伤腹壁下动脉 ,肠管较 游离不易损伤。放腹水时通 常选用左侧穿刺点。 2脐与耻骨联合上缘间连 线的中点上方 lcm、 偏左或右 12cm，此处无重要器官, 穿刺较安全且容易愈合。 3侧卧位穿刺点：脐平面与腋前线或腋中线交点处，此处穿刺 多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。 4少量积液，尤其是有包裹性分隔时， 必须在超声引导下穿刺。 戴口罩、帽子，洗手。 消毒。穿刺点周围常规皮肤消毒，范围至少15cm，三遍。 取开穿刺包，戴手套，准备好麻药，铺无菌洞巾。 麻醉。自皮肤至壁层腹膜以0
11、.5利多卡因作局部麻醉。 术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹 壁，当针尖通过皮肤到达皮下后，稍向一旁移动一下穿刺针头，尔后 再向腹腔刺入 (“ Z” 字形进针）。待针锋抵抗感突然消失时，提示针尖 已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接 用 20ml 或 50ml 注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8 号或 9 号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，以输液 夹子调整放液速度，将腹水引入容器中记量并送检。 放液结束后拔出穿刺针， 盖上消毒纱布， 并用多头绷带将腹 部包扎，如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或涂上火棉胶 封闭。 根据需要
12、送检腹水常规、细胞计数，蛋白或淀粉酶含量，细 胞学检查或细菌培养加药敏等。 五、注意事项 有肝性脑病先兆、卵巢囊肿，包虫病者禁忌腹腔穿刺放腹水。 穿刺前应排空膀胱。术中密切观察患者，如有头晕、心悸、 恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当 处理。 放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过 3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。 大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩 张引起血压下降或休克。 放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。 腰穿 一、适应症 1. 测定颅内压力； 2. 脑脊液（CSF ）测定蛋白、糖、氯化物及细胞计数，
13、明确有无 脑脊髓炎症性病变；确定有无颅内出血、脑血管病变及脑瘤。 3. 了解蛛网膜下腔有无阻塞； 4. 鞘内注射药物（如白血病鞘内注射氨甲喋呤）； 二、禁忌症 1. 颅内压增高已发生脑疝或疑有脑疝者（视乳头水肿或有脑疝先兆 者） 。 2. 颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变已有明显颅内压增高者。 3. 穿刺部位有感染或脊柱结核者。 4. 开放性颅脑损伤有脑脊液漏者。 5. 全身严重感染、休克或躁动不安不能配合者。 6. 严重出血倾向者。 三、准备工作 1. 病人准备： 向患者说明穿刺目的，消除顾虑；嘱患者排空大小便； 帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。 2. 物品准备：
14、消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腰穿包 等携至操作地点。腰穿包内应有：腰穿针（成人1920 号，儿童 22 号） 、测压管及三通管、 5ml 或 10ml 注射器、洞巾、纱布、棉 球及试管 3 支等。 四、具体步骤 1. 体位：患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头部尽量向前胸 屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲呈弓形；或由助手 在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱 紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙。 2. 穿刺部位：通常以双侧髂嵴最高点连 线与后正中线的交会处为穿刺点，此 处 ,相 当 于第3 4 腰 椎 棘 突间 隙 (L3L4) ， 有时也可在上一或下一腰
15、椎间 隙（L2L3 或 L4L5)进行。 3. 戴口罩、帽子，洗手。 4. 消毒。穿刺点周围常规皮肤消毒，范 围至少 15cm，三遍。 5. 取开穿刺包，戴手套，准备好麻药， 铺无菌洞巾。 6. 麻醉。用 2利多卡因自皮肤到椎间韧带作逐层局部麻醉。 7. 穿刺： 术者用左手固定穿刺点周围皮肤，右手持穿刺针， 将穿刺针 斜面向头端与穿刺平面垂直缓慢进针，针尖稍斜向头部。 成人进针深 度约 46cm，儿童约 24cm。 当针头穿过黄韧带与硬脊膜时，有阻力突然消失的落空感。 此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见 脑脊液流出。 无脑脊液流出， 捻转穿刺针或作深浅调整， 直到有脑
16、脊液流 出。 从外到内：皮肤皮下组织 肌层棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 硬脊膜。 8. 测压：放液前先接上压力计（或测压管）测量压力，嘱病人放松， 将腿稍伸直，平稳后进行测压。脑脊液在测压管内逐渐上升到一 定水平后液面随呼吸轻微波动，记录静水压（即为初压）。正常侧 卧位脑脊液压力为70180mm H2O 或 4050 滴/min。 9. 撤去压力计， 收集脑脊液 25ml 立即送检；如需作培养时， 应用 无菌操作法正确留取标本。 10. 术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固 定。 11. 去枕平卧 46 小时，多饮盐开水，以免引起术后低颅压头痛。 五、注意事项： 1. 穿刺后
17、使病人去枕平卧46 小时，颅压高者平卧1224 小时， 继续观察病人情况及有无头痛、恶心，腰痛等反应。 2. 防止低压性头痛，主因穿刺针过粗或过早起床或脑脊液自穿刺孔 处外漏所引起。病人站立时头痛加重，平卧后缓解，经13 天可 消失，长者可达 710 天。一旦发生，病人应平卧，多饮用盐水， 或静脉点滴生理盐水5001000ml，或加垂体后叶素，以促进脑 脊液的分泌。 3. 穿刺过程中如出现脑疝症状时（如瞳孔不等大、意识不清、呼吸 异常） ，应立即停止放液， 并向椎管内注入生理盐水 （1012ml） ， 静泳注射 20%甘露醇 250ml。 4. 鞘内给药时， 应先放出等量脑脊液， 然后再等量置
18、换性药液注入。 骨穿 一、适应症 1. 各种类型的急、慢性白血病的确诊。协助诊断缺铁性贫血、溶血 性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、脾功能亢进症、特发 性血小板减少等血液病。 2.部分肿瘤的协助诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤、 恶性组织细胞病等。 3. 寄生病检查，如疟原虫、黑热病的病原体。 4. 骨髓液的细菌培养以及骨髓移植抽髓液配型等。 二、禁忌症 血友病、弥漫性血管内凝血等严重出血倾向者，如无特殊需要，勿作 骨髓穿刺检查。 三、准备工作 1. 病人准备： 向患者说明穿刺目的，注意 事项等，使患者消除顾虑，主动配合； 帮助病人摆好体位， 儿童或不能合作者 由其他人帮助固定体位
19、。 2. 物品准备：皮肤消毒用品、无菌手套、 局麻药物、治疗用药和骨穿包。 四、具体步骤 1. 穿刺点及体位 髂前上棘穿刺点， 位于髂前上棘后12cm，该部骨面较平， 易于固定，操作方便，无危险性；患者取仰卧位。 髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位，患 者取侧卧位或俯卧位。 胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2 肋间隙的位置 （胸骨较薄，约 1.0cm左右，其后方为心房和大血管，穿刺深度一般 不超过 1cm，严防穿通胸骨发生意外） ；患者取仰卧位，肩下可置枕 头，使胸部略为突出。由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失 败时，仍需作胸骨穿刺。 腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出
20、处，一般选择第11 12 胸椎或第 1、2、3 腰椎棘突为穿刺点。患者取坐位或侧卧位，前 者患者反坐于靠背椅上、双臂向前伏势式，使腰椎明显暴露。 2. 戴口罩、帽子，洗手。 3. 消毒。穿刺点周围常规皮肤消毒，范围15cm，三遍。 4. 打开穿刺包，戴手套，准备好麻药，铺无菌洞巾。 5. 麻醉。用 2利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。 6. 固定穿刺针长度。将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上。 髂骨穿刺约 15cm，胸骨穿刺约 1.0cm。 7. 穿刺： 左手的拇指和示指固定穿刺部位， 以右手持针向骨面垂直刺 入（若为胸骨穿刺，针体略向腹部倾斜，针体与骨面成30-45 度角） ， 当针尖
21、接触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴旋转，缓缓钻刺骨质， 当 感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿 刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。 拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的 10ml 或 20ml 注射器， 用适当力量抽吸， 若针头确在骨髓腔内， 抽吸时病人感到一种轻微锐 痛，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.10.2ml 为宜。 如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵 塞，此时应重新插上针芯， 稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出 针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出 骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为“干抽”，
22、此种情况多见于 骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨髓转移等，需要更换其他 部位再穿。 将所取得之骨髓液滴于一张玻片上，将其倾斜，取骨髓小粒 部分制片，推片与玻片角度约30 度，均匀迅速推制涂片68 张，以 每张涂膜为 2cm3cm 为宜，晾干后送检。 同时应送检同一患者周围 血涂片 23 张。如临床疑有败血症，则于骨髓涂片后，再接上注射 器抽取骨髓液 1.0ml 于试管中，送骨髓培养。 8. 抽吸完毕，应将针芯迅速插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右 手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压 12 分钟，再用胶布将纱布加压固定。 9. 穿刺后注意局部有无出血，一般静卧24 小
23、时，无任何变化可照 常活动。 五、注意事项 1. 骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者应特别注 意，血友病病人禁止骨髓穿刺检查。 2. 骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。 3. 穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。胸骨 穿刺时不可用力过猛、 穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。 4. 穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不可强行 进针，以免断针。应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨骼X 线 检查，以明确诊断。 5. 做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨 髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。 6. 由于骨髓液中含有大量的幼稚细
24、胞，极易发生凝固。因此，穿刺 抽取骨髓液后立即涂片。 补：骨髓活检 (bone marrow biopsy) 骨髓活检是临床常用的诊断技术，对诊断骨髓增生异常综合征、 原发 性或继发性骨髓纤维化症、增生低下型白血病、骨髓转移癌、再生障 碍性贫血、多发性骨髓瘤等有重要意义。 【方法】 1选择检查部位骨髓活组织检查多选择髂前上棘或髂后上棘。 2体位采用髂前上棘检查时，病人取仰卧位；采用髂后上棘检查 时，病人取侧卧位。 3麻醉常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾，然 后行皮肤、皮下和骨膜麻醉。 4穿刺将骨髓活组织检查穿刺针的针管套在手柄上。操作者左手 拇指和示指将穿刺部位皮肤压紧固定，右手
25、持穿刺针手柄以顺时针方 向进针至骨质一定的深度后，拔出针芯，在针座后端连接上接柱(接 柱可为 1.5cm或 2.0cm)，再插入针芯， 继续按顺时针方向进针，其深 度达 1.0cm左右，再转动针管360，针管前端的沟槽即可将骨髓组 织离断。 5取材按顺时针方向退出穿刺针，取出骨髓组织，立即置于95 乙醇或 10甲醛中固定，并及时送检。 6加压固定以 2碘酊棉球涂布轻压穿刺部位后，再用干棉球压 迫创口，敷以消毒纱布并固定。 【注意事项】 1开始进针不要太深，否则不易取得骨髓组织。 2由于骨髓活组织检查穿刺针的内径较大，抽取骨髓液的量不易控 制。因此，一般不用于吸取骨髓液做涂片检查。 3穿刺前应检查出血时间和凝血时间。有出血倾向者穿刺时应特别 注意，血友病病人禁止骨髓活组织检查。