实习生整体护理个案.pdf

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1、1 实习生整体护理个案 病人入院评估单 日期： 2012-07-04 姓名许红星科别消化病区27 床号13 住院号 438216 一、一般资料 姓名 &许红星& 性别男年龄40 职业职员民族汉 婚姻已婚籍贯上海文化程度高中宗教信仰无 联系地址闵行区古美街道漕宝路1508 弄 109 号 501 室联系人 & 许德祺联 系电话64806625 主管医生方德宁责任护士王婷收集资料时间2012-07-04 17:00病史供述 人患者家属 入院时间2012-7-415:30 扶行轮椅平车医疗费支付形式普通医保 入院诊断上消化道出血肝硬化 主诉：呕吐较新鲜血，解黑色糊状便半天，10 余次，总量约600g

2、 简要现病史：半天前无明显诱因呕吐较新鲜血，解黑色糊状便半天，10 余次，总量约600g， 伴中上腹疼痛，伴头晕，心悸，无晕厥，无皮肤黏膜黄染，无腹胀，无双下肢 水肿，无发热，发病前无饮酒史，无服用NSAID 类药物史，无油腻饮食史， 未行胃镜检查，未应用利尿药物就诊我院急诊，为进一步治疗收入我科 既往健康史：患者有慢性乙肝病史8 年，否认结核等传染病，否认有高血压糖尿病等病史， 否认手术外伤史，无输血史，预防接种史不详。 过敏史：否认药物和食物过敏史 2 家庭健康史：否认家族遗传病史 其他（月经史及生育史）：已婚已育 二、生活状况及自理程度 1、 营养 /代谢型态 基本膳食：普食软食半流质流

3、质禁食 餐日量克日近期体重变化：无 其它： . 睡眠休息形态 睡眠：正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠 其它：睡眠不佳 排泄形态 排便：次数11 性状黑色糊状其它 排尿：67 次人颜色浅黄性状 清亮量1000 ML日 其它： 4健康感知 /健康管理形态 吸烟：无 偶尔吸烟经常吸烟 （年， 支/ 日，已戒 年） 寻求促进健康的信息：无有 （） 5活动 / 运动形态 自理：全部障碍（进食沐浴 / 卫生穿着 / 修饰如厕） 活动能力：下床活动坐椅子卧床（自行翻身 / 协助翻身） 其它： 三,心理社会方面 1自我感知 /自我概念形态 情绪状态：镇静悲哀易激动焦虑恐惧孤独沮丧 欣快敌意无反应 心里感受：害

4、羞负罪感无用感无能为力孤独无助感 自我认定 2.角色 /关系形态 就业状态：固定职业短期丧失劳动能力长期丧失劳动能力失业 角色问题：无缺乏角色意识否认角色角色行为冲动 3 社交：孤独感被遗弃感希望与更多的人交往语言交流障碍不愿 与人交往 3.应付 /应缴耐受形态 住院顾虑：无经济问题自理能力其它： 适应能力：能独立解决问题寻求别人的帮助以来别人的帮助 对现实的态度：正确面对现实逃避现实推卸责任 4.价值 /信仰形态 宗教信仰：无有（） 四、护理体检 （一）一般检查 T38.6P92 次/分BP110/70mmHg 意识状态神志清楚营养状态良好 面容与表情贫血貌体位自主体位 四肢活动正常脊柱无畸

5、形步态卧床 （二）其它相关检查及阳性体征 视诊：无肝掌，无蜘蛛痣，腹部外形平坦，无腹壁静脉曲张 触诊：腹软，腹部无肿块，无液波震颤，无振水音，肝未触及，脾未触及，无压痛，无反跳 痛，肝 -颈静脉回流阴性。 叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常 （三）重要的辅助检查结果 2012-7-4 血常规：白细胞13.4910 9 /L。中性细胞百分比：58.20%。血红蛋白108g/L 。 红细胞： 3.7610 12/L。血小板： 98109/L 2012-7-4 粪常规： 2+ 4 实习生整体护理个案护理程序单 姓名许红星病区消化病室2713 床号13住院号438216 日期 主要护

6、理 问题 /诊断 护理目标护理措施及主要的理论依据护理评价 停止 日期 5 2012-7-4 17:00 2012-7-4 18:00 体液不足 与消化道出血有关 体 温 过 高 与 消 化 道 出血，感染有关 病人一周后 有效循环血容 量恢复正常， 表 现为生命体征 正常，没有脱水 征 .病人的体温3 天内回复正常 护理措施： 1 予心电监护，密切监测生命体征，注意血压，脉搏的动态变化， 发现出血或休克表现及时通知医生，并配合抢救。 2 迅速建立静脉通路，保持通畅，遵医嘱用药，按时予止血药物 治疗，并观察用药后的效果 3 做好输血准备。 4 嘱病人绝对卧床休息，禁食，安慰病人，让病人保持镇静

7、。 5 呕血时，使病人头偏向一侧，防止窒息。 6 正确记录24h 出入量。 措施依据： 1.血压和心率的变化会提示是否出现再次出血和休克 2.静脉的建立为抢救病人做好前提准备 3.绝对卧床和禁食为预防再次出血 4.出入量的记录提示患者有无体液不足 护理措施： 1卧床休息 2每 4 小时测量体温脉搏和呼吸，体温突然升高或骤降时，要随时 测量并记录 3.体温超过 38.5 时予退热药及物理降温 4 物理降温后半小时复测体温并记录于体温单上 5 遵医嘱静脉补液，予抗生素并观察记录降温效果 6.出汗后要及时更衣服，注意保暖 措施依据： 1,体温超过 38.5 时予退热药及物理降温 2012-7-10

8、17:00 病 人 生 命 体征平 稳 ， 没 有 脱水症状 2012-7-6 18:00 病 人 体 温 恢复正常 2012-7-11 09:00 2012-7-7 14:00 6 实习生整体护理个案护理程序单 姓名许红星病区消化病室2713 床号13住院号438216 日期 主要护理 问题 /诊断 护理目标护理措施及主要的理论依据护理评价 停止 日期 2012-7-4 18:00 活 动 无 耐 力 与 失 血 后贫血，急性期禁食 等因素有关 一周内， 病人主 诉 适 当 活 动 后 无心慌， 乏力等 症状 护理措施： 1. 休息，精神上的安静和减少身体活动有利于出血的停止 2. 少量出血

9、时卧床休息，协助患者采取合理的体位并定时变换 体位，待病情稳定好转后增加活动量 3 病人活动时，一旦出现头晕、心慌，出现憋气等症状时， 立即卧床休息 4 病人外出或入厕时增加陪护 5 病人使用床栏、扶手椅节省体力和避免摔倒 6 常使用的东西放在容易拿到的地方，避免过度弯腰和过度 7 协助病人的日常生活 措施依据： 1 卧床休息有利于出血的停止 2 出血病人要预防跌倒 2012-7-11 17:00 患 者 下 床活 动 后无心慌、 乏力 症状 2012-7-12 14:00 7 实习生整体护理个案护理程序单 姓名许红星病区消化病室2713 床号13住院号438216 日期 主要护理 问题 /诊

10、断 护理目标护理措施及主要的理论依据护理评价 停止 日期 2012-7-5 08:00 焦虑恐惧与环境陌 生，病人担心疾病反 复发作，再次解黑便 有关 缓解病人精神 紧张，消除病人 的焦虑情绪 护理措施： 1 热情主动接近病人，做好入院宣教。 2 尽量主动满足病人的需求，让病人及家属对医护人员产生信 任感。 3 针对病人的顾虑做好解释和指导 4 耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。 5 做好解释工作，减轻病人紧张，不安和恐惧心理 措施依据： 1、 尽快使患者熟悉所处环境及相关人员。 2、 充分了解患者对疾病的认识和顾虑，针对性的做出解释和指导，使 其能更好的配合治疗。 3、 创

11、造轻松的环境，有助放松心情，稳定情绪。 2012-7-7 08:00 患者心情放松， 情绪稳定， 未再 次解黑便 2012-7-7 14:00 8 实习生整体护理个案护理程序单 姓名许红星病区消化病室2713 床号13住院号438216 日期 主要护理 问题 /诊断 护理目标护理措施及主要的理论依据护理评价 停止 日期 2012-7-5 08:00 潜在 :有出血性休克 的危险与出血有关 一周内稳定生 命体征， 无出血 迹象， 无休克表 现 护理措施： 1 严密观察生命体征变化，及时发现出血先兆，备齐各种急救 物品。 2 快速建立静脉通路，记录输液量，注意电解质平衡。 3 患者呕吐时应面向一侧

12、，及时吸引，防止呕吐物误吸窒息 4 及时配血型和备血，做好输血准备 5 让病人遵守禁食要求，确定止血后，从流质开始逐渐进食 6 准确判断和记录出血量 7 遵医嘱用止血药，安慰和关心病人，帮助其消除焦虑、恐惧 心理 2012-7-12 15:00 患 者 生 命体 征 平稳 2012-7-12 16:00 9 实习生整体护理个案护理程序单 姓名许红星病区消化病室2713 床号13住院号438216 日期 主要护理 问题 /诊断 护理目标护理措施及主要的理论依据护理评价 停止 日期 2012-7-9 15:00 知识缺乏与胃镜检 查前后的注意事项 有关 患者能当场讲 出胃镜检查的 注意事项 护理措

13、施： 1 向病人讲解胃镜检查的必要性 2 向病人讲解胃镜检查前后的注意事项 措施依据 1、 有利于病人理解。 2、 检查工作透明化，使病人产生信赖感，勇于接受，取得病人配合， 有助于医生顺利完成工作。 3、 使患者有所印象，减轻紧张情绪。 使检查能如期顺利进行 2012-7-9 17:00 患 者 能 当场 讲 出 胃 镜 检查 的 注意事项 2012-7-9 17:00 10 健康教育 姓名许红星病区消化病室2713 床号13住院号438216 临床诊断乙肝后肝硬化、门脉高压、胃底静脉曲张、十二指肠球部溃疡、上消化道出血 休息与活动指导： 病情严重者需卧床休息并注意保温；轻者卧床休息， 可下

14、床如 厕。平时生活起居应有规律， 避免过度劳累， 注意劳逸结合； 避免长期精神紧张， 保持乐观情绪，保证身心休息。 饮食指导：注意饮食规律和饮食卫生；进食易消化,营养丰富的食物；避免暴饮 暴食或过度饥饿；避免粗糙，刺激性强的食物，应细嚼慢咽；避免过热，过冷， 产气多的食物和饮料； 戒烟，戒酒。食管胃底静脉曲张患者应限制钠盐和蛋白质 的摄入，以免诱发肝性脑病和加重腹水。 用药指导：指导患者用药方法，讲解药物作用及不良反应。在医生指导下用药， 勿擅自更改用药方案，以免用药不当引发出血。 预防出血的指导： 应帮助患者和家属掌握有关疾病的病因和诱发，预防，治疗知 识，以减少发生再度出血的危险。 教会患者及家属早期识别出血征象及采取紧急 措施。出现头晕，心悸等不适，或呕血，黑便时，应立即卧床休息，减少活动， 保持安静；呕血时取侧卧位以免误吸；采取适当方式立即送医院治疗。 随访指导：慢性病患者定期门诊随访，有呕血，黑便，上腹不适随时就诊。 责任护士王婷 带教老师 日期 2012-07-17