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1、设立经营性互联网文化单位申请表 申请单位名称法定代表人 营业执照号邮编 注册地址 单位电话单位传真 网站名称、域名IP 地址 中文英文 注册资金(万元)单位人数 固定资产(万元)服务器(个、组) 股权结构 股东(法人名称、 自然人姓名) 出资额(万元)法人工商执照号、自然人身份证号 申请项目申请联系人 1、音乐娱乐产品姓名 2、 游 戏产品 游戏产品运营办公电话 网络游戏虚拟货币发行手机号码 网络游戏虚拟货币交易传真 3、艺术品E mail 4、演出剧(节)目、表演 受理单位意见(章) : 许可证省(市)内编号 : 文化厅局传真号码: (本栏由受理地文化厅局填写) 5、动漫产品 6、网吧内网络
2、文化产品经营 7、展览、比赛活动 申请单位法定代表人签字: 许可证全国统一编号: (本栏由受理地文化厅局填写) 互联网上网服务营业场所筹建申请表 申请单位名称地址 法定代表人联系电话手机号码 主要负责人联系电话手机号码 法定代表人身份证号码 承诺 我(单位)知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担 的法律责任,以上提交的申请材料内容真实。 申请人签名(盖章): 年月日 经现场勘查,该场所位于(是 否)在居民住宅楼(院)内,该场所建筑性质为,该场所实际 经营面积平方米,周围 200 米直线范围内(或200 米交通行走 距离内)(是否)有中学、小学。 结论:经现场勘查,该场所(是否)
3、适合筹建互联网上网服务营业 场所。 (盖章) 签名: 年月日 互联网上网服务营业场所地址变更申请表 申请单位名称地址 法定代表人联系电话手机号码 申请变更项目经营地址改建扩建 新经营地址 负责人联系电话手机号码 身份证号码 承诺 我(单位)知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担 的法律责任,以上提交的申请材料内容真实。 申请人签名(盖章): 年月日 经现场勘查,该场所位于(是 否)在居民住宅楼(院)内,该场所建筑性质为,该场所实际 经营面积平方米,周围 200 米直线范围内(或200 米交通行走 距离内)(是否)有中学、小学。 结论:经现场勘查,该场所(是否)适合筹建互联网上网服务营业 场所。 (盖章) 签名: 年月日 互联网上网服务营业场所勘查情况登记表(筹建) 申请单位记录人 勘察时间年月日时分至时分 经营场地基本情况 居民住宅区内是否 经营场地所处建筑物楼层楼 周围 200米内有中、小学校是否 营业场地平面图: 北 勘查意见: 勘察人员签名 申请人签名 互联网上网服务营业场所勘查情况登记表(终审) 单位名称单位地址 核定面积 公司 IP 地址核定台数层高 摄录像设备有无 管理制度有无 互联网接入服务提供者接入速率 营业场地平面图: 北 (区)县文化行政管理部门(2 人)以上意见: (盖章) 签名: 年月日 增加申请人签字: