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1、实用标准 文档大全 寰枢椎后路内固定术大汇总 寰枢椎的解剖结构有异于脊柱的其它部位，复杂而精妙。创伤、先天畸形、肿瘤、炎症 等多种原因可导致寰枢椎不稳，甚至危及生命，后路内固定术是治疗该部位不稳的有效手术 方式。 近期，西安交通大学红会医院的黄大耿、郝定均教授等研究者在 Spine J 上发表了一篇综 述，对寰枢椎后路内固定术进行了系统的回顾，通过此文，我们可以了解到这一术式的出 现、发展、演化历程，更可学习到我国脊柱外科研究者在这一领域的重要贡献。 1939 年，Gallie 首先报道经椎板钢丝捆绑内固定术，此后，寰枢椎后路内固定技术不断 发展进步，现主要可分为六类：线缆、椎板钩、经关节螺钉
2、、钉 - 板系统、钉 - 棒系统、 钩 - 钉系统。 线缆固定技术 最先应用的固定技术，于 1939 年由 Gallie 最先应用（图 1 ），术式相对简单，但相应 的固定效果欠佳，控制旋转能力有限，因此有较高的不融合率（25% ）。 图 1. 线缆固定技术 1978 年，Brooks-Jenkins 技术问世，依靠两块各自独立的髂骨块分别固定在寰枢椎后部 的两侧（图 2 ），控制旋转的能力优于 Gallie 内固定术，而屈伸稳定性两者相似。Brooks 和 实用标准 文档大全 Jenkins 相信这一术式的融合率可达 93%，但因为钢丝要穿过 C1 和 C2 的椎板下方，其脊髓 损伤的发生率
3、也相应增高。 图 2. Brooks-Jenkins 技术 1991 年，Dickman 等对 Gallie 技术进行了改进（ Sonntag 技术），其骨块楔入寰椎后弓 下方（图 3 ），配合适当的外固定后其融合率据报道可达 97%。 图 3. Sonntag 技术 实用标准 文档大全 线缆固定技术需要寰枢椎后部结构完整，经过椎板下方的部分可能损伤脊髓，其所能提 供的稳定性有限，因此需要合用外固定，会影响患者生活质量。目前已经极少单独应用。 椎板钩技术 于 1984 年首现，即 Halifax 技术，其后又有 Apofix 技术，据报道均有较好效果，融合 率等同于 Brooks-Jenkin
4、s 技术而无椎板下钢丝相关风险。 但此种技术控制旋转的能力有限，尽管前后稳定性尚可，但在矢状面存在水平动度，内 固定物自身故障和不融合是主要并发症。作者认为固定物松脱和假关节形成是常见问题（图 4）。另外，此技术仍需要寰枢椎后部结构完整，而固定后 C1 骨折也可见报道，因此该技术 的使用也日趋减少。 图 4. Halifax 技术假关节形成 实用标准 文档大全 Hakan 等近期报道了一种椎板夹改良技术，通过横连将双侧椎板夹连接在一起，可以加 强抗旋转能力（图 5 ），可能在螺钉难以置入时能够成为备选方案。 图 5. 椎板夹改良技术 经关节螺钉技术 1992 年，Jeanneret 和 Mag
5、erl 首先报道了这一技术（图 6 ），即 Magerl 经关节螺钉技 术。事实上该技术可能于 1979 年即开始被上述二人应用。 图 6. Magerl 经关节螺钉技术 一般情况下，该技术与 Gallie 线缆技术联用，如寰椎后部结构不完整而无法行 Gallie 手 术，则应考虑行寰枢椎关节突关节融合。倪斌教授等研究者通过寰椎钩取代 Gallies 手术，与 经关节螺钉联用，取得了较好效果（图 7 ），但也有研究者如王超教授认为在使用经关节螺 钉的情况下即使不再附加其它固定术也可取得足够的固定效果。 实用标准 文档大全 图 7. 寰椎钩与经关节螺钉联用 经关节螺钉技术可以提供足够的稳定性，因
6、此融合率较高，逐渐成为寰枢椎后路固定融 合术的金标准。另外，此技术可用于后部结构不完整的患者，术后无需使用外固定，生 活质量得以改善。 但是，该技术也有一定局限，如必须良好复位、难以应用于胸椎后突者；在高达 20% 的 患者中可能因横突孔不完整而不能应用；技术要求高、难以掌握；存在伤及椎动脉、脊髓、 舌下神经等结构的可能。 一项 meta 分析显示，本技术融合率可达 94.6%，神经损伤的发生率为 0.2%，椎动脉损 伤率为 3.1%，螺钉误置的发生率可达 7.1%。 钉 - 板系统 1. Goels 钉板系统 1994 年，Goel 和 Laheri 首先报道了钉 - 板固定系统（图 8 ）
7、，著名的 C1 侧块螺钉 就此问世，此固定术涉及两枚固定于 C1 侧块的螺钉、两枚 C2 螺钉，同侧的两枚螺钉被金属 板连接，可以提供良好的稳定性。 实用标准 文档大全 图 8. 钉 - 板固定系统 在 Goel 技术中，需要牺牲C2 神经节，以方便置入内置物和处理关节面，导致部分患者 术后出现头皮麻木，故钉 - 板技术并未被广泛应用， Harms 和 Melcher 在钉 - 板基础上改 良的钉 - 棒系统事实上得以流行（图 9 ）。 图 9. 改良的钉 - 棒系统 2. 改良钉 - 板系统 C1 后路锁定钢板 +C2 椎板钉 2008 年，Brian 报道了一种旨在降低手术风险的C1-C2
8、 钉板系统（图 10 ），其组成为 C1 后路锁定板 +C2 椎板钉，体外实验证实其固定效果与Harms 钉棒系统等同，但目前还未 见其应用于临床的报道。 实用标准 文档大全 图 10. C1 后路锁定板 + C2 椎板钉 钉 - 棒系统 Harms 和 Melcher 于 2001 年首报钉棒系统（图 9 ），因固定效果好、并发症少而迅速 流行，成为目前的主流术式，马向阳、潘杰等多位我国研究人员都曾在此技术的基础上提出 改良方案。需牢记的是，为了确保安全置钉，必须对此部位椎动脉的走行有清晰的认识（图 11）。 图 11. 钉 - 棒系统 1. C1 螺钉技术 1）C1 侧块螺钉 首现于 19
9、94 年（Goel、Laheri），在 2001 年由 Harms 和 Melcher 改进后逐渐流行， Harms 技术中，进钉点选择在 C1 后弓至 C1 侧块后下部中点连线的中间（图 12 ），方向 为垂直或略内收，应用此技术可保留 C2 神经节。但术中静脉丛大量出血和术后 C2 神经功 实用标准 文档大全 能障碍仍是主要并发症。黄大耿、郝定均教授等近期报道了术前评估 C2 神经功能障碍发生 风险的方法，可能有助于降低该并发症。 图 12. C1 侧块螺钉技术 2） C1 椎弓根螺钉（部分或全部椎弓根螺钉） 于 2002 年由 Resnick 和 Benzel 等报道（图 12 ），事实
10、上是一种界于寰椎后弓与侧块 间的固定螺钉。优点在于抗拔出力更强、能有效避免术中出血和C2 神经根激惹。引用 53 的研究表明此技术较侧块螺钉术中出血更少、手术时间更短、术后并发症更少。 在众多置钉技术中，谭明生教授所介绍的方法成功率最高（92% ），需注意的是，因为寰 椎解剖结构的多变性，没有任何一种技术是绝对安全的。一般认为，C1 椎弓根高度大于 4 mm 是应用本技术的前提，因此，有 8-53.8% 的患者不适于此术式。但来自我国西安红会医 院的研究人员也发现，当 C1 椎弓根存在髓腔时，即使其高度小于 4 mm 也有可能置入 3.5 mm 螺钉。 3）C1刻槽技术 部分作者尝试抬高 C1
11、 侧块螺钉的进钉点（图 13 ），使螺钉部分刻入C1 后弓，借此避 开 C2 神经节以免损伤， Yeom 被认为较早描述了此种技术。 实用标准 文档大全 图 13. C1刻槽技术 4）C1 后弓交叉螺钉 中国医科大学盛京医院的金国鑫、王欢教授近期通过研究证实：在 89% 的患者中可以行 C1 后弓交叉螺钉置入术，体外生物力学实验证实此种固定方式能提供足够的固定强度，理 论上这种术式可降低神经血管损伤的风险，但目前尚无临床应用报道（图 14 ）。 实用标准 文档大全 图 14. C1 后弓交叉螺钉 2. C2 螺钉技术 1）C2 峡部螺钉 此螺钉的置钉方法、并发症等情况均与寰枢椎经关节螺钉类似，
12、只是进钉深度较其变短 （图 15 ）。 图 15. C2 峡部螺钉 2）C2 椎弓根螺钉 由 Goel 和 Laheri 首报，后由Harms 和 Melcher 推广，进钉点位于上下关节突中间， 方向是内收 15-30 度并向头侧 20-25 度（图 16 ）。尽管有研究报道 C2 椎弓根螺钉的抗拔 出力是 C2 峡部钉的 2 倍，但二者的临床应用效果类似，目前均被广泛应用。 实用标准 文档大全 图 16. C2 椎弓根螺钉 3）C2 椎板钉 由 Wright 首报于 2004 年（图 17 ），内固定螺钉交叉于C2 椎板，置钉后可与各种 C1 内固定物连接，各项生物力学性能均好于峡部钉，操
13、作相对简单而椎动脉损伤风险小， 多被用来作为 C2 椎弓根置钉失败或存在高跨椎动脉时的补救方案，近期的研究表明此技术 的临床应用效果较好。 实用标准 文档大全 图 17. C2 椎板钉 钩 - 钉系统 近来，有三种联用钩、钉的内固定方案：C1 钩 +C2 螺钉、 C1 钩 +C1-2 经关节螺钉、 C1 螺钉 + C2 钩，这些方案可在无法应用钉棒系统时发挥作用。 1. C1 钩 + C2 螺钉 多被用来做为常规钉棒系统、Magerl 螺钉的后备方案，技术要求相对小一些，在有限的 病例报道中有较好的表现（图 18 ）。 图 18. C1 钩 + C2 螺钉 2. C1 钩 +C1-2 经关节螺
14、钉 事实上是 Magerl 经关节螺钉的改良（图 7 ），近期，郭翔、倪斌教授等的系列病例报 道证实其长期疗效较好。 3. C1 钉 + C2 钩 实用标准 文档大全 近期的一项新研究介绍了一种将 C1 侧块螺钉和C2 爪型固定器联用的方法（图 19 ）， 其生物力学效果等同于 Harms 钉棒系统，但可有效降低椎动脉损伤风险，因此令人关注，但 目前尚未用于临床。 图 19. C1 钉 +C2 钩 最后，作者认为：寰枢椎内固定技术在过去几十年中经历了巨大的变化，线缆技术和椎 板夹技术正逐渐退出历史舞台，C1-2 经关节螺钉可能延续其金标准的作用，而钉棒系统 正逐渐风靡，同时，钩 - 钉系统可做为有效备选方案。