康复科医疗高质量评价与衡量体系与考核实用标准.pdf

《康复科医疗高质量评价与衡量体系与考核实用标准.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《康复科医疗高质量评价与衡量体系与考核实用标准.pdf（8页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、实用文档 文案大全 康复科医疗质量评价体系与考核标准 评价指标评价要点评价方法分值评分 一、科室管理（50 分） 1、严格执行医疗 卫生管理法律、 法 规和规章。 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当 月质控考评为零分。一票 否定 或倒 扣分 （做 到打 ，做 不到 打） 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，当月 质控考评为零分。 3、执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师或护士超范围执业的， 当月质控考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 评为零分。 5、卫技人员与床位比例符合医

2、院规定的要求。不符合人事科规定要求的酌情扣分。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。不符合护理部规定要求的酌情扣分。 7、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 2、建立健全各项 规 章 制 度 和 岗 位 职责。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员 工岗位职责。 重点是医疗质量和医疗安全的核 心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房 制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死 亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制 度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本 规范与管理制度，转科、转院制度，

3、临床用血 审核制度，临床药事管理制度，医疗技术准入 制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任 追究制度等。 科室规章制度、岗位职责不完善，少一项 扣 1 分，扣完为止，核心制度缺失的不得 分。 8 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关 规章制度。重点是中华人民共和国执业医师 法 、 中华人民共和国传染病防治法、 医疗 事故处理条例 、 医院工作制度 、 突发公共 卫生事件应急条例、 医疗废物管理条例、 护士条例，以及抗菌药物临床应用指导 原则 、 处方管理办法 、 医师外出会诊管理 办法 、 麻醉药品和精神药品管理条例、 医 院感染管理办法 。 每月随机抽查医护人员12 名，不熟悉相 关制

4、度者，酌情扣分。 4 3、医务人员严格 遵 守 医 疗 卫 生 管 理法律、法规、规 章、诊疗护理规范 和常规。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其 执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗 护理规范和常规。 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医 疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理 规范和常规的，酌情扣分。 7 4、制定本科室突 发 事 件 应 急 预 案 (医疗和非医疗事 件)及医疗救援任 务。 1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救 助预案。 无相应预案不得分。6 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。4 5、建立卫生专业 技 术 人 员 梯 队 建 设制度

5、、 继续教育 制度并组织实施。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度 和实施措施。 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施 的酌情扣分。 3 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划 和实施目标。 无科室继续教育培训目标和实施目标的 酌情扣分。 4 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育进行考评。 未进行考评的不得分。4 6、科主任 /学科带 头 人 的 专 业 技 术 水平领先。 1、科主任 /学科带头人具备承担区级以上（含 区级）继续教育项目或科研的能力。 未达到规定要求的酌情扣分。5 2、科主任 /学科带头人在本专业区级以上（含 区级）学术组织任委员以上职务。 未达到

6、规定要求的酌情扣分。5 二、门诊医疗质量与持续改进（100 分） 实用文档 文案大全 1、依据工作量及 需求，合理安排专 业技术人员， 提高 门诊确诊能力， 保 证门诊诊疗质量。 1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定， 服从门诊部统一安排。 未按规定执行者不得分，不服从门诊部安 排者视其情节轻重，酌情扣分。 5 2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊， 不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许 进修生、培训生、实习生单独上门诊。 发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。5 3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。未严格执行者视其情况酌情扣分。8 4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理 用药”有

7、具体的监督措施。 无监督措施不得分， 监督措施不到位者视 情况酌情扣分。 5 5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方 案和急救措施 （有突发意外紧急情况的处理预 案及完整抢救物品配备） 。 无相应预案及措施不得分。8 6、主治以上职称门诊所占比例60%。未达比例者不得分。5 7、 在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。发现医师擅自离岗者不得分。8 2、门诊医疗文书 书写规范。 1、门诊病历书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。5 2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要 求。 不符合书写规范酌情扣分。5 3、严格执行传染 病 预 检 分 诊 和 报 告制度， 符合医院 感染控制要求。

8、 1、执行中华人民共和国传染病防治法，疫 情报告及时准确并有登记。 未及时上报疫情者不得分。5 2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或 疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好 必要的隔离和消毒。 未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。6 3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人 就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应 的消毒隔离措施。 未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。5 4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行 无菌操作规程并做好自我防护。 未做好无菌操作，酌情扣分。5 4、康复专科门诊 管理规范。 1、门诊标识清楚，专业布局合理。未按相关要求执行不得分。5 2、严格执行康复医学诊疗技术操作

9、规范。未按相关规范和操作规程执行不得分。5 3、严格按照医院感染管理办法，认真做好 康复医学门诊医院感染控制工作。 未按办法执行不得分。 5 4、做好康复医学门诊病人出现突发意外事件 紧急情况的处理预案及完整抢救物品、药品准 备。 无相应预案及措施不得分。 5 5、康复医学专科病历书写规范，符合相关要 求。 不符合书写规范酌情扣分。5 三、病区医疗质量与持续改进(250 分 ) 1、由具备执业资 质的医师、护士， 按照制度、 程序与 病 情 评 估 结 果 为 患 者 提 供 规 范 的 服务。 1、病区执行三级医师负责制度。未执行三级医师负责制度不得分。15 2、普通患者入院后由当班医师和护

10、士接诊， 并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并 在 2 小时内执行。 未在规定时间内执行的酌情扣分。15 3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进 行初步评估， 立刻通知上级医师到达现场处置 病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。 未按规定及时进行处置的视其情况酌情 扣分。 15 2、由上级医师负 责 评 价 与 核 准 住 院诊疗（药物、手 术/介入、康复）计 划/方案的适宜性， 并记入病历。 1、普通病人应在48 小时内有主治医生评估结 果及诊治方案， 72 小时内应有副主任医师评估 结果及诊治方案，并逐步实施。 未按规定执行的不得分。20 2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主 任医

11、师及以上职称者担任组长，随时记录病人 病情变化，及时调整治疗方案。 未成立抢救小组的不得分。未随时对病情 变化进行记录的酌情扣分。 15 3、在 72 小时内不能确诊的患者，科室应进行 疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。 科室未进行疑难病例讨论的不得分。25 3、应用临床实践 指 南 和 临 床 路 径 指 导 临 床 诊 疗 工 作；应用临床路径 使 诊 疗 流 程 标 准 化。 1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗 效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特 点，尽力达到诊疗流程的标准化。 无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不 得分。 15 2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗

12、 原则，特别是核心制度必须落实。 1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值 班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有 记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁 交班。 未能落实相应核心制度的，视其情况发现 一条未执行这该项不得分，对核心制度落 实不到位的，视其情况酌情扣分。 35 实用文档 文案大全 2）查房制度：入院2 小时内应有住院医师查 房， 48 小时内应有主治医师查房，72 小时内 应有副主任及以上职称医师查房；住院医师 上、下午各查看一次，危重病人随时查看。主 治医师每 3 天至少查房一次， 副主任以上职称 医师每周至少查房一次。 3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例， 应进行疑

13、难病例讨论，由副主任医师及以上职 称医师主持。 4）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10 分 钟内到达现场， 平诊会诊应在48 小时内完成； 会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。 5）转科、转院制度：需转科患者，应有转入 转出记录； 转入科室应按新入院患者标准进行 处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗 患者，需经医务科同意执行。 6）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分 输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用血 知情同意书，并进行输血前检查；血袋必须及 时回收；输血应有记录。 7）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行 死亡病例讨论， 由副主任医师及以上职称医师 主持。 4、严格执行病 历

14、书 写 基 本 规 范 。 1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历 书写，要求 24 小时内完成入院记录，8 小时内 完成首次病程记录，6 小时内完成抢救记录， 24 小时内完成死亡记录， 一周内完成死亡讨论 记录。24 小时内完成手术记录， 术后连续三天 有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小 结。 未在规定时间内完成相应记录的，视其情 节轻重酌情扣分。 25 2、严格遵循病历的真实性， 如实记录患者的诊疗 过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前 书写病历等不良事件，严禁伪造病历。 一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病 历复制的均不得分。 25 3、严格执行卫生部病历的相关规定， 妥

15、善保存病 历，不泄密。 出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻 重酌情扣分。 15 5、加强医患沟通， 维护患者权益。 1、 应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓 急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并 有记录。 无相关记录者不得分。15 2、 特殊检查、 治疗及用药患者及家属应有知情权， 并签知情同意书。 无相应知情同意记录的不得分，无患者或患 者法定代理人签字的不得分。 15 四、护理质量与持续改进（200 分） 1、加强病房管理 工作，为病员提供 清洁、整齐、安静、 安 全 及 舒 适 的 就 医环境。 1、病房环境整洁、安全、秩序良好。病房环境部整洁、秩序不好扣1 分；存在 安

16、全隐患扣1 分。 3 2、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护 理人员职责分明，分床到位。 不符合要求各扣1 分。3 3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资 料记录规范。 无工作计划及总结各扣2 分；护士长资料 记录不规范或记录不全各扣1 分。 10 4、物品放置规范，标识、标牌醒目。物品放置不规范扣1 分，物品放置与标识 不符扣 1 分；标识不清扣0.5 分。 5 5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程 中的安全。 病房基础设施、设备不全扣1 分；设施、 设备性能不好， 不能确保使用过程中安全 扣 2 分。 5 2、护理工作制度、 护 士 的 岗 位 职 责 和工作标准、 各类 疾 病

17、的 护 理 常 规 和技术操作规程， 患者转入、 转出监 护病房有记录。 1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、 操作规范按要求组织学习，科室开展新业务、 新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、 有修改， 体现护理业务水平的提高和工作的持 续改进。 未按要求组织学习的每项扣0.5 分，护理 常规建立不及时扣0.5 分，无补充、无定 期修改的酌情扣0.5 分。 6 2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理 常规、操作规程。 现场询问 3 名护士， 上述内容掌握不全每 人扣 1 分。 5 3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、现场查看，落实有缺陷各扣1 分。6 实用文档 文案大全 操作规程

18、。 4、护士有效落实查对制度、分级护理制度、 交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理 会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度，监 护室有危重病人抢救工作流程。 现场查看落实各项核心制度的情况，未落 实扣 1 分，落实有缺陷扣0.5 分。 6 5、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量 标准落实到位。 现场抽查 3 名护士，执行有缺陷每人扣1 分。 8 3、护理人员严格 执 行 护 理 技 术 操 作规范和常规， 加 强“三基三严”培 训， “基本理论、 基本知识、 基本技 能 ” 合 格 率 达 100% 。 1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核 计划，措施有落实，有记录。 科室无相关培训及

19、考核计划的每项扣1 分；无培训、考核原始资料扣1 分；记录 不规范扣 0.5 分。 12 2、 “基本理论、基本知识、基本技能”合格率 大于 100% 。 现场抽考护士“三基三严”情况，1 人不 合格扣 1 分。 8 4、临床护理工作 以病人为中心， 为 病 人 提 供 基 础 护 理 服 务 和 护 理 专 业技术服务。 根据 病 人 的 病 情 级 别 有 效 落 实 分 级 护 理制度， 确保病员 的安全， 提高护理 工作质量。 1、临床护士实行分床护理，责任护士工作体 现以病人为中心。 未实行分床护理的不得分，未体现以病人 为中心或不充分的酌情扣0.51 分。 5 2、临床护理工作体现

20、人性化服务，体现患者 知情同意与隐私保护的责任，执行操作前实行 告知义务。 抽查 3 名患者， 不知道责任护士的每人扣 0.5 分；未落实病人权利与义务告知工作 制度的酌情扣05.1 分；对患者隐私保护 落实不到位扣1 分。 5 3、入院教育、住院教育、出院教育落实，记 录规范。 抽查 3 名患者， 健康教育落实不到位每一 例扣 1 分。 5 4、床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规 范，不杂乱。 抽查 3 名患者，一项未达到要求扣1 分。4 5、病人衣着整洁， “三短六洁”落实到位。抽查 3 名患者，一项未达到要求扣1 分。4 6、各种管理清洁、通畅，固定妥善，管道有 标识。 抽查 3 名患

21、者，一项未达到要求扣1 分。 管道护理未落实扣0.5 分，未标识扣0.5 分，未达到有效引流扣0.5 分，固定不妥 善扣 0.5 分。 2 7、护理人员了解患者病情，主要治疗、护理 要点等情况， 能正确指导或协助病人采取各种 标本。 抽查 3 名护士，未达到要求每人扣1 分。4 8、根据医嘱及病情开展分级护理服务，护理 级别实施与医嘱护理级别相符，按照分级护理 的标准和要求对病人实施护理服务。 抽查 3 名患者，护理级别与医嘱不符扣0.5 分；未按照分级护理标准对患者实施护理 各扣 1 分。 4 9、提供适宜的康复和健康指导，检查康复训 练的情况。 抽查 3 名患者，未落实的各扣1 分；落实

22、不到位各扣0.5 分。 4 10、各种特殊检查护理措施到位。未达到规定要求的每人扣1 分。2 11、每月科室有质控自查记录，对存在问题有 分析、改进措施和效果反馈，记录完整。 无自查原始资料扣1 分，对存在问题无分 析、无改进措施和效果评价扣2 分，无记 录扣 1 分。 4 5、加强对急救药 品及器材的管理， 抢救设备、 设施齐 备，完好，急救仪 器处于备用状态。 1、各病区的抢救药品、器材齐备，抢救车中 药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否 处于备用状态。 未达到规定要求的每一项扣1 分。4 2、抢救车实行专人管理，物品、药品定位放 置，数量固定，补充及时。 未达到规定要求的每一项扣1

23、分。4 3、急救药品保存规范，无裸装，无变质及过 期，基数固定，有交接、有记录。 急救药品过期、变质不得分；未按要求固 定基数、 未做到班班交接及交接无记录每 一项扣 0.5 分。 6 4、保证护理人员对急救仪器能正确操作。抽查 3 名护士，未达到要求各扣1 分。6 6、加强护理缺陷 管理，制定并实施 不 良 事 件 报 告 和 管理制度。 1、病区有重点护理环节的管理制度、应急预 案与处理程序， 重点包括输血反应、 用药错误、 输液反应、药物不良反应等。 无管理制度、 应急预案与处理流程的不得 分，不符合要求的各扣0.5 分。 3 2、制定预防不良事件的防范措施，上报制度 及流程，不良事件报

24、告率100%。 无不良事件的防范措施、上报制度及流程 的不得分；隐瞒不报者不得分。 4 3、护士严格执行查对制度，认真执行医嘱， 有签名、有登记。 抽查 3 名护士，查对制度执行不到位，每 人扣 1 分；医嘱漏执行扣2 分。 3 4、毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理， 交接班记录及时， 未用完的毒麻药品有销毁记 录，空安瓿回收。 未按规定要求管理不得分；交接记录执行 不到位扣 1 分。 4 实用文档 文案大全 5、药品分柜放置，标识明确；药敏标识规范、 醒目，高危药品有红色标示。 药品混装、裸装各扣1 分；药敏标识不规 范扣 0.5 分； 高危药品无红色标识扣1 分。 4 6、保证对危重病

25、人、抢救病人实施护理操作 的安全性，危重病人有护理常规， 措施要具体， 检查对危重病人实施护理操作是否正确、迅 速、有效；对危重病人是否实行床旁交接；对 有坠床危险的病人是否采取防护措施及悬挂 警示标识。 对高危患者未进行风险评估扣1 分；无警 示标识扣 1 分；护理措施落实不到位，患 者发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。 8 7、输血前核查制度，输血操作规范，输血过 程实施监测并有记录。 执行有缺陷的每项扣0.5 分。4 7、按照医嘱要求 观察病情， 根据卫 生厅病历书写规 范要求 进行规范 记录。 1、护理计划及时落实到位，措施有针对性。1 项不符合要求的每项扣1 分。4 2、体温单填写规

26、范，记录完整。体温单填写不全每项扣0.5 分。4 3、医嘱处理及时，查对认真，记录规范。医嘱处理不及时扣1 分；未做到班班查对 扣 1 分。 6 4、护理记录客观、真实、及时、完整，重点 突出，能体现专科特色，记录要具有连续性， 频次符合规定要求。 一项不符合要求扣0.5 分。6 8、贯彻落实医 院感染管理办法 和相关技术规范， 加 强 重 点 环 节 的 医 院 感 染 控 制 工 作，有效预防和控 制医院感染。 1、护士正确掌握控制医院感染的相关知识、 基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并 有效实施。 抽查 3 名护士， 不熟悉上述内容或执行有 缺陷每人每项扣1 分。 2 2、护士严格

27、遵守无菌技术操作规程，严格按 照规程进行护理活动。 执行有缺陷发现一次扣1 分。3 3、 护士严格执行手卫生制度，坚持“七步” 洗 手法，定期接受手卫生监测。 洗手不规范扣0.5 分；手卫生监测不合格 扣 2 分。 2 4、各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。监测未达标不得分； 资料记录不全扣1 分。3 5、无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置， 无过期及破损。 无菌物品及无菌液体过期不得分；放置不 规范扣 0.5 分。 3 6、使用中的消毒液有监测，有标识，无过期。消毒液过期不得分；监测不合格不得分； 标识不清扣1 分。 2 7、用后物品处理规范。用后物品处理不规范扣1 分。2 8、垃圾分

28、类存放，锐器有专门容器收集，处 理及时。 垃圾存放不规范扣1 分；处理不及时扣1 分。 3 五、患者服务与持续改进(50 分 ) 1、医疗服务的可 及性与连贯性。 1、应尽力保证本专业患者从急诊、门诊到住 院、出院及健康教育和随访具连贯性。 服务流程秩序混乱不得分。3 2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、 部门规章和行业规范的要求。 未按要求执行不得分。3 3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知 情权。 未按要求执行不得分。 4 2、维护患者的合 法权益。 1、患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术） 方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情 况具有知情的权利， 患者及家属在知情的情况 下

29、有选择的权利。 不尊重患者或法定代理人知情权，违背患 者或法定代理入意愿或选择，不得分。 5 2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病 情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药 应签书面“知情同意” 。 无相应知情同意记录的不得分，无患者或 患者法定代理人签字的不得分。 7 3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教 信仰。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。3 3、患者投诉与纠 纷处理。 1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理 投诉纠纷，并有记录及整改意见。 科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改 意见不得分， 记录或整改意见不完善酌情 扣分。 5 4、患者及其家属 教育与沟通。 1、医务人员

30、应尊重患者的价值观和信仰、维 护患者和家属权利。 不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法 定代理人投诉，不得分。 3 2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治 知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。 未向患者及家属提供相应教育或指导，不 得分。 3 5、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全 的就医环境。 环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。2 2、保护患者的隐私。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。2 6、患者评估。1、科室负责对患者进行病情评估管理。无患者病情评估不得分。3 2、患者评估的结果应在住院病历中有记录，住院病历中无记录不得分，记录不完善酌3 实用文档 文案大全 用于指导对

31、患者的诊疗活动。情扣分。 3、 住院时间超过30 天的患者， 进行管理评价， 优化医疗服务流程。 填写评价表一式两份，一份存科室，一份 交医务科。 4 六、患者安全目标与持续改进（50 分） 1、严格执行查对 制度，准确识别患 者的身份。 1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制 度，应至少同时使用姓名、性别、床号3 种方 法确认患者身份。 未执行查对制度不得分，不足 3 种识别方 法者酌情扣分。 3 2、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患 者或其家属沟通，并签署知情同意书。 未签署知情同意书不得分。2 3、建立使用“腕带”作为识别标示的制度， 作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识 病人

32、的有效手段。 患者无腕带识别标示不得分。2 2、提高用药安全。1、病区应建立药物不良反应的观察制度和程 序，并上报。 发生药物不良反应未上报不得分。2 2、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时 要注意药物配伍禁忌。 出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。3 3、 建立实验室 “危 急值”报告制度。 1、必须执行“危急值”报告制度。科室未建立报告制度不得分。3 2、科室对“危急值”报告应有登记。无“危急值”报告登记不得分。2 3、科室对“危急值”报告结果不确定时，应 立即重复检查。 未对阳性报告结果及时采取措施造成不 良后果不得分。 2 4、特殊情况下医 务 人 员 之 间 的 有 效沟通 1、紧

33、急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行 制度： 1）健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱 执行制度， 严格规定除紧急抢救急危重症患者 外不得使用口头医嘱。 2）护士在抢救时执行口头医嘱，应向医生复 述，双方确认无误后方可执行。 1、不知晓扣 1 分。 2、发现口头医嘱一次扣1 分。 3、一次不合格扣1 分。 3 2、口头接收报告时的沟通管理： 1）建立接获口头和电话的“危急值”报告记 录本，项目齐全。 2）收者必须在“危急值”报告本上规范，完 整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，双 方复述确认无误后，方可提供给医师使用。 3）相关人员知晓上述制度，并执行落实。 1、未建立或缺项目各扣1 分. 2

34、、缺登记一项记录，扣1 分。 3. 知晓及不落实扣1 分。 3 5、严格防止手术 患者、手术部位及 术式发生错误。 1、择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手 术前的各项准备工作已经全部完成。 术前准备工作部充分酌情扣分。3 2、建立手术部位识别标志制度。无手术部位识别标志制度的不得分。3 3、严格执行多部门共同合作制度的手术安全 检查与手术风险评估制度与工作流程。 无相关手术安全检查与手术风险评估的 制度与工作流程不得分。 3 6、防范与减少患 者跌倒、 坠床事件 发生，防范与减少 患者压疮发生。 1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患 者跌倒、坠床事件发生。 无相应警示标识不得分。2 2、

35、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处 理流程或预案。 未建立相应报告制度与措施不得分。2 3、建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊 疗及护理规范。 无相应评估与报告制度不得分。2 4、认真实施有效的预防压疮护理。出现不良后果视其情况酌情扣分。2 7、主动报告医疗 安全（不良）事件， 鼓 励 患 者 参 与 医 疗安全活动。 1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事 件。 未主动上报安全（不良）事件造成不良后 果视其情节轻重酌情扣分。 3 2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供 相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做 出正确理解与选择。 未对患者及家属提供相应的健康教育视 其情况酌情扣分。

36、2 3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是 患者在接受介入、 手术等有创检查和治疗前及 药物治疗时。 未进行该项目时酌情扣分。3 七、医院感染防控与持续改进(150 分 ) 1、根据国家有关 法律、法规、规章 和规范、常规，制 1、按照医院感染管理办法要求，落实医 院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技 术操作规范和工作流程。 医院感染管理规章制度落实不到位不得 分。 10 实用文档 文案大全 定 并 落 实 医 院 感 染 管 理 各 项 规 章 制度。 2、合理使用抗菌 药物，开展耐药菌 株监测。 1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非 限制类抗生素、 限制类抗生素及特殊类抗生素 使

37、用指征。 未严格执行分级管理制度视其情况酌情。10 2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用 原则。 违反抗生素使用原则酌情扣分。10 3、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。 除社区获得性肺炎、 社区性泌尿道感染和消化 道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染 需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持。 违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其 情况酌情扣分。 10 4、积极开展病原微生物的送检及培养，特别 是血、尿、便、痰或其他体液。 未开展送检及培养的不得分。15 5、积极配合医院多重耐药菌( MDRO) 的检测， 服从医院感染办公室的工作要求。 不配合医院耐药菌监测的不得分。10 3、病区医院

38、感染 防控。 1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔 离技术、标准预防、手卫生规范。 未严格执行相应技术规范的视其情况酌 情扣分。 10 2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌 管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的 管理符合规范。 未严格按照管理规范执行的不得分。10 3、常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于 无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不 得超过 24 小时。 未按要求执行不得分。10 4、各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感 染伤口依次进行。 特殊感染伤口如炭疽等应在 诊室或病室换药，处置后进行严格终末消毒， 不得进入换药室。 未按操作要求的不得分。10 5、特殊感染病人

39、需进行隔离。未按规定执行不得分。10 6、严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、 血管内导管所致血行感染、留置导管所致的各 项措施。 未严格执行相应措施视其情况酌情扣分。10 7、加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因 素实行监控。 未对耐药菌感染实行监控不得分。10 8、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识 清楚。 未严格执行分级分类管理不得分。5 4、教育与培训。1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4 学时。 每年抽查医护人员医院感染培训记录，未 参加培训的不得分， 培训次数不足的酌情 扣分。 10 八、专科医疗治疗与持续改进（150 分） 1、三级医院评审技 术指标。 1、科室必须完成

40、三级医院评审技术指标。未完成规定项目的酌情扣分。25 2、临床路径及单病 种质量控制 1）单病种质量控 制。 2）临床路径质量控 制。 根据环节质量，未达要求酌情扣分。50 3、开展慢性病系统 性、有效性地防治 及宣传。 1、完成上级部门安排的各项群众健康教育工作。未按要求执行不得分。25 2、定期开展慢性病防治与宣传。未定期开展工作不得分。25 4、医疗技术综合指 数。 1、完成医院“医疗技术综合指数”要求。未达要求酌情扣分。25 附件一 : 科室医疗质量评价指标 1、月门诊人次； 2、出院人次； 实用文档 文案大全 3、平均住院日12天； 4、药品比例； 5、床位使用率85 93% ； 6

41、、处方合格率达95% ； 7、住院病人三日确诊率90% ； 8、出人院诊断符合率95% ； 9、成分输血率95% ，血袋回收率100% 10、传染病报告率100% ； 11、甲级病案率90% ； 12、危重病人抢救成功率80% ； 13、医院感染漏报率10% ，医院感染率10% 。 附件二 : 科室重点监测指标 1、压疮发生率； 2、跌倒发生率； 3、管路脱落发生率( 气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉置管等) ； 4、意外伤害发生率( 烫伤、坠床、自杀、走失等)； 5、24/48 小时重返 ICU率； 6、医院感染重点监测指标( 呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等) ； 7、医院感染重点监测指标( 呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等) ； 8、医疗器械不良事件报告； 9、药物不良反应报告。