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1、实用文档 标准文案 电子病历系统系统功能分级评价自评6 级目标需完善工作 一、建立系统 1、 临床药学系统。 处方点评功能、药物不良反应上报接收功能。 1能够接收医生药物不良反应上报 2 3处方评价结果能够通过网络传输给门诊和病房医师 4对用药不良反应可记录并能够将其作为知识更新知识库 2 、 知识库管理系统。 1 2 3 查项目建议 4 其他检查与检验结果等自动审核并给出提示。 5可根据检查结果、临床路径、各种知识库提出处理建议 6具有医师、护士共享的科室医疗指南 7具备医院范围内多部门共享的满足专科要求的医疗规范、教科书内容查询 8 9 实用文档 标准文案 10有可在医疗过程中自动进行校验
2、的知识库内容 11 12具有适用于门诊的疾病诊断知识库辅助提供诊断方案 13 据知识库提示后续的检查与诊断鉴别 14门诊病历能够将诊疗指南有关内容自动融合到病历中 15 16 提示 17 18 19 知识库提供评估分析并给出警示 20 的知识库 21 理工具 22对用药不良反应可记录并能够将其作为知识更新知识库 3 、 身份认证、电子签名系统。 1医疗相关的所有系统能实现统一的身份认证 2病房病历有法律认可的可靠电子签名 实用文档 标准文案 3门诊病历有法律认可的可靠电子签名 4检查报告要求具有法律认可的可靠电子签名 5所有医疗记录处理系统产生的最终医疗档案具有可靠电子签名 6 医疗档案至少有
3、一类可实现具有法律效力的第三方可信时间戳 4、 建立治疗科室信息管理系统。 1治疗申请、预约、记录数据能够与其他临床科室、收费部门共享 2具有自动的预约提醒功能 3可提供治疗数据访问界面或程序供其他部门调用 4 5治疗记录纳入全院统一的医疗档案体系 6在必要的治疗项目中可根据检验结果对治疗参数自动给出建议 7治疗过程各环节可监控和记录 8对于高风险治疗有警示和必要的核查 9对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 5、 历史病历数字化管理系统。 1住院历史病历完成数字化处理并可查阅 2住院病历具有分块安全控制机制和访问日志 3门诊历史病历完成数字化存储并可查阅 4对全部病历
4、数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 二、完善系统 1、 病房 cis 系统 实用文档 标准文案 1病房医生能够接收到处方点评的反馈。 2病房医生对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能 3病房医生下达医嘱时能够针对临床路径要求自动对比路径执行与变异情况并 有记录和提示功能 4病房医生下达检验申请时有适应症、标本、作用提示 5 项目建议 6 断、以往检验申请与结果等进行自动审核并针对问题申请给出提示 7 8 9病房医生下达申请时能查询适应症、作用、注意事项 10 查项目建议 11 12病房检查申请可利用全院统一的检查安排表自动预约。 13利用 pacs 14 15 议 实用文档
5、 标准文案 16配血、血液使用记录、输血反应等数据纳入医院统一医疗记录系统 17系统中在各个环节有根据患者体征、基本情况、检验结果、诊断等进行用血 18对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 2、 门诊 cis 系统 1能够接收到处方点评的反馈 2就诊数据能够自动作为门诊病历内容 3发生药物不良反应时能够有记录与上报处理功能 4下达检验申请时有适应症、标本采集、检查意义提示 5 并提示 6检验申请、标本情况能够随时跟踪 7具有适用于门诊的疾病诊断知识库辅助提供诊断方案 8等 9可随时跟踪检验进展情况和结果 10出现危急值时能够随时通知申请医师。 11 注意事项查询功能 1
6、2检查申请后可随时跟踪检查进展情况 13查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围 14 实用文档 标准文案 他检查与检验结果等自动检查并给出提示 15在医师工作站能够跟踪检查过程和结果 16 诊断鉴别 17对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 3、 门诊电子病历 1书写病历时可调用挂号和本科护士预诊采集的数据 2书写病历记录并在全院共享 3 4病历记录能结构化存储、有可定义的病历格式和选项 5能够全院共享和进行内容检索 6 7能提供插入检查检验结果功能 8病历数据与处方、检查报告等数据全院一体化管理 9病历具有分块安全控制机制和访问日志 10有法律认可的可靠电子签名 1
7、1能够将诊疗指南有关内容自动融合到病历中 12对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 4 、 护理系统 1可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常 规的处理 2入院评估记录在医院统一医疗数据管理体系中管理 3书写入院评估时有智能模版 实用文档 标准文案 4有患者检查等跟踪 5对高风险医嘱执行时有警示 6有护理计划模版并可按时间提醒 7 8 9有法律认可的可靠电子签名 10系统能够根据体征数据自动完成设定的护理评估 11配血、血液使用记录、输血反应等数据纳入医院统一医疗记录系统 12系统中在各个环节有根据患者体征、基本情况、检验结果、诊断等进行用血
8、 13对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 5 、 护理监护系统 1监护过程的异常情况能够记录并报警 2能够提供 1 种以上风险评分功能 3 评估分析并给出警示 4具有根据体征数据与药物治疗、检验结果数据进行检测结果分析的知识库 5对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 6、 手术系统 1 2具有对手术全过程显示与跟踪功能 3对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 7、 药品管理系统 实用文档 标准文案 1药房能够调用患者基本情况、体征、药敏数据 2能够实时进行药物之间、药物与诊断的检查 3 4药品知识库能够全面对药品使用进行
9、检查与提示 5 据进行药品使用核查 6 7住院药房能够根据临床路径进行药品的准备 8 、 电子病历 1可进行病历内容检索 2病房病历有法律认可的可靠电子签名 3能够将临床路径有关内容自动融合到病历中 4对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 9 、 Pacs 系统、检查系统 1 2提供检查执行状态可实时查看接口 3 4能自动安排检查时间 5 6检查安排数据可被全院查询 7能够提供全院检查安排表供门诊或病房进行预约安排处理 8能够实时掌握患者在其他检查和治疗部门的状态 实用文档 标准文案 9 10 11知识库能够综合利用其他科室的检查结果或临床数据进行判断和提示 12检查数
10、据记录过程有查询和跟踪工具 13检查全过程 图像不对应的自动核查策略与手段 14 15报告书写环境中有查询与引用临床信息、其他科室信息工具 16具有法律认可的可靠电子签名 17检查报告有安全控制机制与访问日志 18具有图像质控功能 19 制 20图像产生过程、图像质控、图像重现均有跟踪与管理 21提供图像注释说明记录并能够与临床科室共享 22历史图像完成数字化处理 23对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 10 、 Lis系统 1临床科室有与实验室共享的标本字典并具有采集要求提示与说明 2 3 正确标本 实用文档 标准文案 4CDA 标准 L3 5 够提供相关提示 6
11、根据性别、年龄、诊断、历史检验结果等情况自动给出检验结果性质的判断 7对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 11、 血库管理系统 1库存血液情况供全院共享 2血库能够查询和统计住院患者血型分布情况 3具有根据住院患者血型分布情况提供配置血液库存的知识库和处理工具 4可按照住院患者情况动态调整库存血液配置或根据血液配置提示临床科室适 当调整手术安排 5配血、血液使用记录、输血反应等数据纳入医院统一医疗记录系统 6能够查询到临床医疗数据、检验数据 7用血整个过程有完整记录 8系统中在各个环节有根据患者体征、基本情况、检验结果、诊断等进行用血安 9对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 12 、 麻醉系统 1可提供 1 种以上自动风险评分功能 2 3对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 13、 病历归档系统 实用文档 标准文案 1对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 2