心脏外科临床技术操作要求规范.pdf

《心脏外科临床技术操作要求规范.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心脏外科临床技术操作要求规范.pdf（84页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、实用文档 文案大全 目录 第一章心血管外科手术麻醉操作常规 (1) 一、标准心脏手术室配置 (1) 二、体外循环 (2) 三、抗凝及血制品 (3) 四、术毕往ICU 病房的转运 (4) 第二章体外循环操作常规 (5) 一、体外循环操作管理常规（总则） (5) 二、冠心病手术的体外循环管理 (10) 三、瓣膜病手术的体外循环管理 (12) 四、小儿体外循环管理 (13) 五、大血管手术的体外循环管理 (17) 第三章开胸、体外循环的建立、关胸操作常规 (20) 第四章二次开胸操作常规 (22) 第五章冠状动脉旁路移植术操作常规 (23) 一、术前准备 (23) 二、乳内动脉游离 (24) 三、大

2、隐静脉游离 (24) 四、非体外循环冠脉搭桥手术 (26) 五、常规体外循环冠脉搭桥手术 (27) 六、室壁瘤切除手术 (28) 七、自手术室转运至ICU 途中处理 (29) 八、 ICU 中处理 . (29) 九、 ICU 转运至普通病房的处理. (32) 十、出院计划 (32) 第六章瓣膜手术操作常规 (34) 一、二尖瓣替换手术 (34) 二、主动脉瓣替换手术 (35) 三、联合瓣膜替换手术 (35) 四、二尖瓣直视成形手术 (36) 五、三尖瓣直视成形手术 (37) 六、三尖瓣替换手术 (38) 七、瓣膜替换联合冠脉搭桥手术 (38) 第七章先天性心脏病手术操作常规 (40) 一、室间

3、隔缺损修补手术 (40) 二、房间隔缺损修补手术 (41) 实用文档 文案大全 三、动脉导管结扎手术 (41) 四、法洛氏四联症根治手术 (42) 五、右室流出道疏通手术 (44) 六、主动脉缩窄成形手术 (44) 八、三尖瓣下移畸形矫治手术 (45) 九、部分型房室隔缺损修补手术 (46) 十、完全型房室隔缺损修补手术 (46) 第八章大血管疾病手术操作常规 (47) 一、腋动脉插管 (47) 二、升主动脉替换手术 (48) 三、 Bentall手术 . (49) 四、 Betall+半弓替换手术 (50) 五、改良全主动脉弓置换Bentall象鼻手术 (51) 六、保留主动脉瓣的根部替换（

4、David I型）手术 . (52) 第九章全机器人及机器人辅助心脏手术操作常规 (54) 一、全机器人房间隔缺损修补手术 (54) 二、全机器人乳内动脉游离 (55) 三、全机器人冠脉搭桥手术 (56) 四、全机器人内乳动脉游离MIDCAB (56) 五、全机器人二尖瓣成形手术 (57) 第十章心脏移植手术操作常规 (59) 一、心脏移植围术期处理 (59) 二、心脏移植手术操作 (66) 三、心脏移植术后抗排斥反应方案 (66) 第十一章其他心血管外科常见手术操作常规 (68) 一、心包剥脱手术操作常规 (68) 二、心房粘液瘤切除手术 (68) 三、慢性肺动脉血栓内膜剥脱手术 (69)

5、四、左室流出道疏通术（肥厚室间隔肌肉切除） (70) 第十二章常见先天性心脏病介入手术操作常规 (71) 一、动脉导管未闭封堵术操作常规 (71) 二、继发孔型房间隔缺损封堵术操作常规 (74) 三、室间隔缺损封堵术操作常规 (77) 四、肺动脉瓣球囊成形术操作常规 (80) 实用文档 文案大全 第一章心血管外科手术麻醉操作常规 一、标准心脏手术室配置 成人患者 药品 1芬太尼 50ug/ml 在 10 ml 注射器中 2咪达唑仑 1mg/ml 在 10 ml 注射器中 3维库溴铵 2mg/ml 在 10 ml 注射器中 410%异丙酚在 50 ml 注射器中 5利多卡因 20mg/ml 在

6、10 ml 注射器中 6苯肾上腺素 50 ug /ml 在 10 ml 注射器中 7硝酸甘油体重 0. 3 在 50 ml 注射器中 8多巴胺体重3 在 50 ml 注射器中 9阿托品 0.1mg /ml 在 5 ml 注射器中 10在室内可取到琥珀胆碱，肝素，鱼精蛋白，肾上腺素，地塞米松 11适当的抗生素 外部设备 1微量输液泵 2500毫升生理盐水连着三通及延长管（静脉输液用） 3气道管理设备（喉镜、口腔通气道，气管内插管导管，管芯，吸痰管） 4两套传感器用于动脉、肺动脉或中心静脉压力测定 5. 双腔中心静脉导管和漂浮导管 6动脉穿刺针 婴儿患者（体重小于10 公斤） 药品 1芬太尼 10

7、ug/ml 在 10 ml 注射器中 2芬太尼 50ug/ml 在 5 ml 注射器中 (未稀释的 ) 3咪达唑仑 1mg/ml 在 5 ml 注射器中 (未稀释的 ) 4维库溴铵 1mg/ml 在 5 ml 注射器中 5苯肾上腺素 10 ug /ml 在 10 ml 注射器中 6多巴胺体重6 在 50 ml 注射器中 7阿托品 0.1mg /ml 在 5 ml 注射器中 8在室内可取到肝素，鱼精蛋白，地塞米松 实用文档 文案大全 外部设备 1袋装生理盐水连着三通和延长管，或使用可调输液器（静脉输液用）。 2一些注射器、输液泵和可调输液器在房间内可用。 35葡萄糖水溶液（ 10葡萄糖水溶液用于

8、小于6 个月的婴儿、新生儿）。 4气道管理设备（婴儿喉镜，口腔通气道，气管导管3.0-4.5#，管芯，带吸 引头的吸引管）。 54F 和 5F 的双腔中心静脉导管， 2024G 的动脉穿刺针用于桡动脉或股动 脉穿刺测压。 6两套传感器用于动脉，肺动脉或中心静脉压力监测。 二、体外循环 体外循环的准备 抗凝： 肝素由外科医生经右心给予；给肝素3 分钟后查 ACT ，OPCAB 手术 ACT必须大于 300秒，体外循环手术ACT必须大于 480秒。 动脉置管： 为了检查动脉供血搏动的消失，解剖或错位的证据（即高血管 压力处） 。 静脉置管： 可能是单右房的，上下腔静脉双重的，或多重的（天生左上腔

9、静脉） 。 肌松，遗忘，镇痛 必须剂量适当。 体外循环的开始 通过比较和估计动脉压力和动脉流量。 动脉血必须很好地氧合。 估计因静脉管道气塞的静脉流出量， 低贮器容量，上腔静脉阻塞的证据 （高 中心静脉压，颜面部充血） 。 中止补液；中止滴注（肾剂量多巴胺，间或的胰岛素滴注可通过体外循环 通路继续）。 体外循环中的紧急情况 主动脉夹层：在新的位置再置入导管（可经食道超声心动图确认）。 大量的动脉气栓：停止经由大动脉的流入，头低仰卧位，从输注管道清除 气体，使用降低脑灌注的设备，降温，加减硫喷妥钠的用量，使用类固醇激素。 体外循环的维持 监测动脉血压，血气，红细胞压积，血糖，血钾（从体外循环医师

10、处观察 变动） ，温度，灌注模式及尿排出量。 与参与者查对关于实现体外循环的适当的红细胞压积。 实用文档 文案大全 脱离体外循环的准备 复温：术中知晓可能发生于体温33；在此温度时追加镇静药。 在腔静脉开发后恢复通气；重复正压20-40 cm H2O直至萎陷肺膨胀正性 肌力药，血管扩张剂开始通过输注器输注。 体外循环的中止 1、中止前的清单 2、气体清除操作完成。 3、复温至鼻咽温度 36.5或直肠 /膀胱温度 35。 4、估计适当的麻醉深度。 5、达到稳定的心率和心脏搏动或收缩力。 6、可接受的代谢参数（红细胞压积，钾，钙）。 7、监测线路正常工作中。 8、正性肌力药，血管扩张剂开始通过输注

11、器输注。 9、充分换气。 三、抗凝及血制品 肝素 OPCAB 手术 1 mg/kg，体外循环手术 3 mg/kg；浓度 =10 mg/ml，经麻醉医生 或外科医师经右心给予。 ACT 检查应在全身肝素化后3-5 分钟。 ACT 480 秒对于体外循环是足够的。 鱼精蛋白 中和肝素作用 =3mg/kg，在停止体外循环后给予鱼精蛋白经中心或外周静脉 3-5 分钟给予；观察鱼精蛋白的反应。 在鱼精蛋白开始给予、 中途及结束时应告知体外循环医师泵吸入器必须关 闭。 给予 3-5 分钟后必须查 ACT，维持 ACT 22 严重缺血性疾病的成人25-30 实用文档 文案大全 输血输液的目标由麻醉医师和外科

12、医师及体外循环医师共同讨论而定。例 如，在单纯房间隔缺损的儿童， 血制品不一定需要。 在给予血及血制品前与参与 者查对。 新鲜冰冻血浆和血小板，通常在体外循环停机后需要时使用。 再手术者，延长体外循环运行者（2-3 小时） ，循环骤停者， ASA（全身过 敏反应）患者，肝功能异常者可能需要新鲜冰冻血浆和血小板。 在上述情况中冷沉淀可能需要给予。 通常在大面积假体材料或弥漫性出血重 做时需要冷沉淀。 当对于是否使用促凝因子或血小板有疑问时，查PT，PTT，纤维蛋白原或 血小板计数。 四、术毕往 ICU病房的转运 所有全麻手术病人术后均应进入ICU。 在离开手术室前下列工作必须完成： 1、巡回护士

13、必须通知 ICU 并告知到达的时间及需准备的特殊监护仪或设备 （特别的换能器，测血氧的肺动脉导管，持续心输出量监测） 2、所有血制品文书必须完成并交给护士（除外仍悬挂着的或部分使用的单 位那些单据必须带往ICU） 3、监护及转运设备： 转运途中的监护仪应可监测心电图，动脉血压，和动脉血氧饱和度 便携式呼吸机：确定其氧气压力，并检查它是开着而且连着呼吸机 起搏器（单或双房室的） 转运途中的药物：多巴胺，麻醉药，正性肌力药（推泵）- 确定注射器是 满的，在转运途中不会用光。 到达 ICU 前，关注通气和血流动力学。离开ICU 前检查病人以确定血流动 力学，呼吸，镇静，病人是平稳的。 最后，确定麻醉

14、者已填写麻醉表格的必要部分。留下麻醉记录表格在ICU 病例中。 实用文档 文案大全 第二章体外循环操作常规 一、体外循环操作管理常规（总则） 1. 术前准备 1.1 术前了解病情： 一般状况：性别、年龄、身高、体重及发育营养状况。 病史及合并症：有无高血压、高血脂、高血糖、肺动脉高压、脑血管疾病、 出血性疾病、肾病、传染性疾病及过敏性疾病等。 专科情况：病种、病情及拟采用的术式。 器官功能：心、肺、肝、脑、肾重要器官机能状态。 化验检查：血常规、血生化、出凝血、血气、电解质及血浆蛋白等各项参数。 1.2 确定体外循环方式： 根据术式等确定拟采用的体外循环方式，如全身体外循环、半身体外循环、 左

15、心体外循环、上下半身分别灌注、低温低流量、深低温停循环等。 1.3 物品准备： 1.3.1 仪器设备： 检查各项仪器设备处于良好的工作状态。如：人工心肺机及其附属设备、应 急电源和血泵的手控装置齐备、激活全血凝固时间（ACT ）检测仪+试片若干、血 气及电解质检测仪及相关耗材、 混合静脉血氧饱和度检测仪及相关耗材（根据术 式和体外循环方式的需要） 、真空辅助静脉引流装置 +管道（根据术式和体外循环 方式的需要）、血糖检测仪 +耗材（婴幼儿、应用平衡超滤及特殊病例准备）、CO2 装置+管道+流量表、管道钳 610 把、 管道锁紧器 +扎带 （若干） 、 体外循环（ECC ） 记录用品（表格、笔、

16、计算器） 、氧合器 +支架、血液回收器 +支架、动脉微栓过 滤器+支架、心肌保护灌注装置 +支架、超滤器 +支架等。 1.3.2 耗材： 选择高质量的耗材， 所用的耗材必须有相同的备份。如：ECC 全套配套管道、 动脉插管 +接头、静脉插管 +接头、软、硬心内外吸引头各1、一次性吸引器头1 个、停搏液灌注用品：停搏液灌注针/ 冠状动脉灌注管（头） / 静脉桥灌注头 / 冠 状静脉窦逆行灌注管 / 冠状动脉灌注转换器（“Y”型或多头） 、左心引流管、各种 型号的无菌备用接头、 特殊手术的特殊用品和插管、各种型号的注射器、 消毒用 品及胶布、输液器及输血器等。 1.3 常用药品及液体： 各种药品严

17、格查对，待用药品需有明确的标示或标签。如：乳酸钠林格液、 代血浆类或明胶类胶体液、 生理盐水、碳酸氢钠溶液、 甘露醇溶液、晶体停搏液、 实用文档 文案大全 人血白蛋白注射液、肝素、鱼精蛋白、呋塞咪、氯化钾、氯化钙或葡萄糖酸钙、 硫酸镁、利多卡因、地塞米松或甲泼尼龙、维生素C、盐酸去氧肾上腺素、硝酸 甘油、硝普钠、肾上腺素等。 1.4 制定预充方案 根据手术的难易程度、体外循环时间的长短、术中温度的控制范围、病人年 龄及基础代谢等综合因素来制定ECC 预充和血液稀释方案。 1.4.1 体内血容量计算： 公式：总血容量体重（）血容量（ml/kg ） ；参考计算标准见表1。 表 1 血容量计算参考标

18、准 体重（）血容量（ ml/kg ） 10 85 20 80 30 75 40 70 50 65 50 60 1.4.2 血液稀释标准： 常温 ECC 中 Hct 不低于 0.25 ；低温 ECC 中 Hct 不低于 0.20 。 1.4.3 预充 RBC ： 对于体重小或术前贫血（ Hct0.30 ）的患者需要预充红细胞。 1.4.4 放血： 对于高血红蛋白或超大体重者应在转机前放血，以减少 ECC对血液成分的机 械性损伤。放血量体内血容量的20% ，同时要根据血压补充适量的液体。 2. 体外循环前的准备 2.1 体外循环中用药： 稀释、抽取体外循环中用药并核对标签。 2.2 心肌保护液的配

19、制： 托马氏心肌保护液490 ml +5%NaHCO3 8-10ml 2.3 人工心肺系统安装及排气： 2.3.1 正确连接氧合器、管道、改良超滤管道及心肌保护灌注装置。 2.3.2 调节吸引泵的压紧度。 2.3.3 预充CO2。 2.3.4 预充排气。 2.3.5 调节主泵压紧度。 实用文档 文案大全 2.3.6 加入预充液 / 药。 2.3.7 氧合器自身循环。 2.3.8 连接安全监测装置。 2.3.9 温度监测连接。 2.3.10 插管的准备。 2.3.11 术野血液吸引：体内肝素化3min 后（ACT 300s）启动吸引泵。 2.3.12 与动、静脉插管对接并核对。 2.3.13EC

20、C前的检查： ACT值480s、动脉和静脉管路连接正确，牢靠，顺畅、水箱内水温和水位 合适、自身循环或其它侧路循环管道钳闭、动脉供血管路钳开放、 气体流量及浓 度适当、氧合器贮血室各排气孔无阻塞（用负压除外）、灌注中所用药物稀释并 已抽好备用、记录用品齐全并详细记录灌注前的动脉压，静脉压，温度等基础值。 3. 体外循环管理 3.1ECC开始（前并行期）： 缓慢启动 ECC机主泵，给予合适的气体流量，严密观察动脉压、静脉压和泵 压的变化，通过血液颜色和血氧饱和度监测装置严密观察氧合器氧合情况，严密 观察静脉引流情况，精确掌握出入平衡，待动脉血流量达到50ml/ （kgmin） 以上且无异常情况，

21、 同时行血流降温。 开始降温时降温水的温度通常调至25 30，过低的水温会造成心搏骤停和降温不均匀。 3.2ECC灌注中的管理： 3.2.1 灌注流量： 常温下成人灌注流量2.1 2.8L/ （m 2 min）或 5080ml/(kg min)，小儿 2.6 3.2L/ （m 2min）或 100150ml/(kg min)。 低温下根据不同温度下的机体耗氧量（视混合静脉血氧饱和度和血气指标） 可相应地降低灌注流量。深低温时可采用低流量或停循环。停循环时限见表2。 表 2 停循环的安全时限 咽温（）氧耗（ % ）安全停循环时间（ min） 37 100 5 28 50 10 25 33 15

22、22 25 20 15 20 40 3.2.2 灌注压（ MAP ） ： 实用文档 文案大全 除深低温低流量外 ECC中 MAP 成人应维持在 6090mmHg； 婴幼儿 MAP 应维持 在 3070mmHg。偏离以上范围应及时使用血管活性药物调控。 3.2.3 中心静脉压（ CVP ） ： 静脉引流量常常制约动脉灌注量，静脉引流不畅会造成脑淤血、肝淤血等不 良后果，灌注中的CVP0 5mmHg 为适宜（因插管位置亦可为负压） 。 3.2.4 温度控制： 婴幼儿预充液要用3235水温加热。开始降温时水温设置在30，根 据手术要求逐渐降低， 复温时水温不高于39， 鼻咽温和水温的温差控制在10

23、以内。降温幅度和复温时机应根据手术步骤确定，在升主动脉开放时鼻咽温在 3435为宜。 3.2.5 抗凝监测： 常温体外循环应 30 min 测 1 次；低温体外循环可适当延长间隔时间。 3.2.6 含血停搏液灌注： 首次灌注量 1020 ml/kg ；再次灌注量为首次灌注量的1/3 1/2 ；间隔时 间为 2030 min。 停搏液灌注压（经 BCD 测压） ： 升主动脉根部顺行灌注成人120 180mmHg；冠状动脉开口直接灌注成人病人舒张压；冠状静脉窦逆行灌注压成 人 4060 mmHg ；经血管桥灌注80100 mmHg 。再灌注时与台上联系。 3.2.7 血气及电解质的管理： 常规每隔

24、 2030min 测动脉血气 1 次，危重病人可采用CDI连续监测。及时 纠正和调节血气和血钾浓度，将各项指标控制在正常范围。 3.2.8 血液稀释度的控制： 低温 ECC 中 Hct 维持在 0.20 0.25 之间， 婴幼儿、 老年人维持在 0.25 0.28 之间。复温后和停机前可通过超滤、利尿、输入RBC 液提高 Hct0.28 。 3.2.9 吸引泵的管理： 及时吸引术野血液，避免负压过大。 3.2.10 尿量监测： ECC中尿量应大于2ml/(kg h)，婴幼儿除外。尿少应督促检查原因并及时 处理。 3.2.11 安全监测： 需行气泡、主泵压、静脉引流负压等安全监测。主泵压控制在3

25、00 mmHg 以 下，泵压高应及时查找原因并对症处理。 3.2.12 真空辅助静脉引流（ VAVD ）的管理： 一般成人负压控制在 2055mmHg，儿童1030mmHg，最大不超过 60mmHg，以静脉引流管道不发生抖动和充足的引流量为佳。 3.3 停机前指标： 实用文档 文案大全 3.3.1 心率、心律和心力： 成人心率 70100/min，儿童 90130/min ，婴幼儿 120160/min；无顽固 性室性心律失常；心肌收缩有力。 3.3.2 温度： 鼻咽温 3637、直肠温 35.536，额头及四肢末梢皮肤温暖。 3.3.3 血气、电解质等： 血气及电解质各项指标正常。经皮血氧饱

26、和度95% 。Hct0.28。 3.3.4 平均动脉压和静脉压： 平均动脉压：儿童 60mmHg，成人 70mmHg。CVP ：10 mmHg （特殊病种除 外） 。 具备上述指标后，逐渐减少静脉引流的同时降低动脉流量，术前心功能差者 流量降至 20ml/(kg min)并维持 35 min ，无异常变化方可停机。 4. 体外循环停止后的管理 4.1 氧合器自身循环： 根据需要可行氧合器自身循环，或应用超滤器进行浓缩机血。 4.2 动脉输血： 停止 ECC 后早期应根据病情行动脉输血。必要时行改良超滤。 4.3 肝素中和： 鱼精蛋白给予半量后应停止吸引泵的使用，全量给完后应提示台上尽早拔除 动

27、脉插管。鱼精蛋白完全输入后510min 复查 ACT ，长于基础值 20s 以上时应 酌情追加。 4.4 机器内余血回收： 将机内余血注入无菌容器内。剩余机血内肝素中和可参考：鱼精蛋白3 5mg/100ml机血。 4.5ECC机的撤除： 待患者一切稳定方可撤除ECC机。清洁仪器表面污渍。遇有传染病患者整个 系统在撤除 ECC管道前用高浓度消毒剂循环， 确保每一个部位都能与消毒剂充分 接触。清点物品。关掉全部设备电源。将设备置放于安全处。 4.6 整理记录： 检查并填写完整记录单上各项目，将体外循环记录归入病历。 4.7 登记： 作好计价录入、填写手术登记、数据库录入、开处方、领药。 4.8 随

28、诊： 术后应注意观察患者是否存在与ECC相关的并发症。 实用文档 文案大全 二、冠心病手术的体外循环管理 冠心病患者年龄大、合并症多。多数患者合并高血压、糖尿病、脑梗和/ 或 全身多处的血管病变，故ECC 应有相应的准备及对策。 1. ECC 物品的准备 1.1 耗材： 根据患者的体重选择合适的人工肺和ECC 配套管道（冠脉管道），腔房二级静 脉插管， Y型停跳液灌注针， Y型转换接头，成人超滤器等。备好多头灌注管、 冠状静脉逆灌管、 左心引流管等。 如同期行二尖瓣置换或双瓣置换时，应选择上、 下腔插管的成人配套管道。体重90kg 可考虑更换粗泵管。 1.2 预充： 常规采用晶体液（乳酸林格液

29、）预充排气，加入胶体成分（人血白蛋白20 25g、代血浆羟乙基淀粉类或明胶类300500ml） ，胶晶比保持在0.6 左右。血 液稀释度以血球压积（ Hct）0.25 左右为宜，预充液中加入肝素3050mg 。 1.3 心肌保护： 采用 4:1 含血停搏液灌注方法，术前按总则常规配置停搏液放入冰箱备用。 1.4 特殊设备： 术中常规使用吹雾装置，气体采用CO2（0.2 0.3 kPa）, 袋装盐水置入加压 袋加压（ 250300mmHg） 。 2. ECC 的管理 2.1 前并行： 前并行是患者自身循环向ECC 过渡的开始，如何达到平稳过渡是体外循环的 关键。先小流量开启动脉泵，逐渐开放静脉引

30、流，随后加大灌注流量，逐渐调整 出入平衡，使之平稳的进入全流量ECC ， 应避免血压明显波动和液体的大出大入。 灌注流量一般维持在5070ml/ （kgmin） 。 2.2灌注中： 2.2.1 血压控制（ MAP ） ： 根据术前患者血压情况， 维持合适的灌注压至关重要。 体外循环中灌注压应 维持在 6090mmHg。 有长期高血压病史者应保持较高的灌注压。灌注压低 50 mmHg 应积极采取措施（在灌注流量充足的前提下可以滴入稀释的去氧肾上腺素），灌 注压高于 90mmHg，可以经氧合器吸入异氟醚或经静脉加入降压药。 2.2.2 中心静脉压（ CVP ） ： CVP是机体容量指标的体现，EC

31、C期间 CVP应为零或负值， CVP过高或引流 不畅往往是搬动牵拉心脏引起的，应及时通知术者调整，以防止造成不良后果。 2.2.3 温度控制： 实用文档 文案大全 单纯的搭桥手术ECC无需血流降温，一般采用自然降温至浅低温（鼻咽温 3234，肛温 3335） 。 2.2.4 血气、电解质管理： 采用 稳态管理血气，维持pH 7.35 7.45 ,PaO2 200mmHg 左右， PaCO230 40mmHg 注意调整灌注流量和氧浓度，使混合静脉血氧饱和度维持在65% 以上。 如果血红蛋白水平偏低，应积极使用超滤排出体内多余的水分，停机时Hct达到 0.26 0.28 以上，老年患者应更高。灌中

32、血钾过高时应加强利尿、可调节含血 停搏液浓度、进行平衡超滤，必要时考虑给予胰岛素46 单位。 2.2.5 激活全血凝固时间（ ACT ） ： ACT作为术中抗凝监测的重要指标， ECC 期间必须严格监测。 大于 480 秒才能 开始 ECC ，由于冠脉搭桥手术温度相对较高，应每2030min 监测 ACT值一次并 及时补充肝素。 2.2.6 在升主动脉开放及钳夹侧壁前： 应适当降低灌注流量，控制灌注压在5060mmHg 为宜。升主动脉阻断钳开 放前，常规给予利多卡因100200mg并经停跳液针 “Y”型管缓慢吸引以利于排 气（近端在一次性阻断下吻合则无须） 。 2.3 后并行及停止体外循环标准

33、： 在升主动脉侧壁钳夹吻合近端期间，灌注压不宜太高6070mmHg 即可。当 鼻咽温达 37，肛温达到 35.5 36，血气、电解质、酸碱值均在正常范围内， 心脏跳动有力、血压平稳时逐步减低灌注流量，直至停止ECC 。 3. 心肌保护 3.1 升主动脉根部顺行灌注： 常规采用 4:1 含血停搏液灌注， 灌注首剂量为 1520ml/kg 。由于冠心病患 者冠状动脉存在严重狭窄，因此灌注压力应维持在较高水平（BCD处压力维持在 150190mmHg） ，每 2030min 复灌一次。 3.2 冠状静脉窦逆行灌注： 对于冠状动脉严重狭窄的患者，升主动脉根部顺行灌注效果不佳，可采用冠 状静脉窦逆行灌注

34、。逆灌时控制灌注压力在50mmHg 以下，以防压力过高将冠状 静脉窦损伤。 3.3 经移植血管桥灌注： 在血管桥与狭窄远端吻合后，可经移植血管桥灌注远端心肌，注意控制灌注 时压力在 80mmHg 以下，防止吻合口撕裂。 3.4 多种方法联合使用： 为了达到有效的心肌保护，上述方法可联合应用。目前常用的是根部灌注 桥灌注。 实用文档 文案大全 需多次或大量灌注心脏停搏液时，若血钾较高可调节灌注的钾浓度。 4. 微创冠状动脉旁路移植术中的ECC 准备 微创不停跳的冠状动脉旁路移植术在备ECC 下开展，要求体外循环医师的技 术过硬，经验丰富、才能确保需要术式转换时的安全性。 4.1 思想重视， 将微

35、创与常规 ECC一样对待，安装全套的管道、 微栓过滤器、 回收室加入预充液备用，必要时安装氧合器或进行预充。 4.2 持续水毯保温，防止因体温下降引起室颤。 4.3 用于吹雾装置的盐水一定要加热（40左右） 。 4.4 常规开启并检查 ECC 机，确保各个泵运转良好。 4.5 手术期间，人员在手术室不能离岗。 4.6 无菌安装的氧合器及管道（未预充）待机时间不应超过48 小时。 三、瓣膜病手术的体外循环管理 瓣膜病患者多数病情长，心功能差，体内含水多，重症患者可有胸水、腹水 及水肿。故术前应详细了解病情查阅病历资料，除按常规做好准备外， 尚应根据 病情做好相应的特殊准备。 1. ECC 物品准

36、备 1.1 耗材： 除常规用品外，单纯主动脉瓣置换应选择冠脉管道、腔房管。涉及主动脉换 瓣者选用冠状动脉口灌注头 （软头：3mm 、3.5mm 、4mm ；执笔硬头： 45、90） 。 备左心引流管。超滤器。插管及口径选择参考见表3。 表 3. 体重与主动脉、上、下腔静脉插管的选择 体重（ kg）主动脉插管口径（Fr） 上、下腔静脉插管口径（Fr） 2938 1618 2632 3948 1820 3234 49 20 3236 注：下腔静脉插管口径可与上腔静脉相同或粗2Fr。 1.2 预充及用药 按常规预充排气。对重症低蛋白血症患者预充的胶体液比例应大于0.6 ，必 要时提前取血预充。凝血功

37、能差者可考虑适当减少肝素化初量（2.5mg/kg） 。 1.3 心肌保护： 按常规的含血停搏液灌注准备。 1.4 特殊准备： 对 Hb大于 150g/L 者可考虑放血 1015ml/kg 。放血需在静脉引流管近氧合 实用文档 文案大全 器端循环管道上安装放血用三通接头，在接好动、 静脉管并核对后， 根据血压情 况缓慢放血，同时补充容量维持血压。 2.ECC 灌注管理 2.1ECC 按常规管理。 2.2 体外循环后向氧合器内缓慢滴入碳酸氢钠。 2.3 温度控制一般鼻咽温度在：单瓣置换在3133、双瓣置换 2729； 术中根据手术情况或术者要求及时调控温度。 2.4 主动脉阻断期间平均动脉压应不低

38、于45mmHg 为宜。 2.5 并行开始后每 30 分钟查血气电解质和ACT 一次，及时调整酸碱及电解质 平衡；温度低于26时，可适当延长ACT 监测间隔时间，术中ACT 值应维持 在 480 秒以上，应用超滤时注意ACT 监测和补充肝素。 2.6 并行时间一般为阻断时间的三分之一或根据病情，停机时肛温应 35.5；逐步调整流量，满足停机指标并和台上沟通后即可停机。 2.7 停机后按肝素化初量的1：1 给予鱼精蛋白中和体内肝素。剩余机血打入 血袋交给输液医生并告知按35mg 鱼精/100 ml 机血另一通道同时输入机体， 根据中和后 ACT 情况可考虑追加鱼精蛋白。 3. 心肌保护 3.1 按

39、常规含血停搏液经主动脉根部顺行灌注。 3. 2 对于主动脉瓣置换手术， 停跳液可通过软或硬的心肌保护灌注头直接由 左冠状动脉口灌入；个别患者右冠也需灌注，其灌注量约达左冠灌注量 的三分之一即可。 四、小儿体外循环管理 小儿，尤其是婴幼儿的心、脑、肺、肾、神经、内分泌等组织器官尚未发育 成熟，对 ECC 灌注设备、灌注管理有着更高的要求。 1. 术前准备 1.1 术前访视： 详阅病历，重点了解畸形复杂程度、手术方案、发育营养状况、净体重、净 身高、有无药物过敏史； 心、脑、肺、肝、肾等脏器功能状况； 凝血功能及血气、 电解质等生化指标。 根据体重或体表面积，制定预充、体外循环方案。 小儿体表面积

40、 (BSI) 的计算公式： BSI(m 2)=0.035 体重 (kg)+0.1 。 1.2 物品准备的特殊要求： 1.2.1 氧合器：婴幼儿要选用优质膜肺，要求预充量少，气体、热交换性能 实用文档 文案大全 好，有条件者可选用肝素涂层膜肺。小儿基础代谢率高， 选择氧合器时新生儿要 达到 200ml/(kg min)氧合量， 儿童要达到 150 ml/(kg min)氧合量方能满足需 要。 1.2.2 管道：100ml/(kg min)时， 泵压应 100ml/(kg min)且静脉引流通畅，动、静脉压无 异常变化方可行血流降温。初始降温水温不应65% 和维持血气值在正常范围为原则。临床经验温

41、度与流量的关系见表6。 表 6 一般温度与流量的关系 咽温范围（）流量范围（ ml/kg.min 1 ） 3033 6080 2830 5060 2226 3050 0.30 ，电解质、血气结果正常方可停机。 3. 常规超滤（ CUF ）和改良超滤（ MUF ） CUF和 MUF 的应用是婴幼儿 ECC 技术的一个重要组成部分， 能快速清除体内 多余的水分，从而提高Hct 和胶体渗透压，减轻组织器官的水肿。 3.1 CUF 的使用时机： 当直肠温 32时视血平面、稀释度、Hct 决定是否使用 CUF 。 3.2 使用 MUF 的时机： 停机后血动力学稳定，鱼精蛋白中和前。 4. 停机后的处理

42、停机后的处理见总则。 五、大血管手术的体外循环管理 大血管的手术相对于一般心脏手术操作多、吻合口多、 易出血渗血， 基于这 些特点 ECC 也相应的存在灌注温度低、体外循环时间长、应用物品多等特点。 1. 大血管手术 ECC 准备 1.1 物品准备： 1.1.1 耗材：选择高质量膜肺及配套管道（冠脉管道：单纯Bentall 、升主 动脉置换等。成人管道：全弓或半弓置换需股动静脉插管或脑逆灌保护者）、超 滤器、心肌保护灌注装置、升主动脉插管（22Fr）或腋动脉插管 (8mm人造血管 ) 接管用两通（ 1/4 3/8 ） 、 “Y”型停跳液针，持笔式冠状动脉开口灌注头，冠状 动脉逆灌管、左心引流管

43、，腔房管(34/38Fr) 或股静脉插管（ 2830Fr） ，右心软 硬吸引头（必要时增加一根吸引管及软吸引头）。 1.1.2 药品： 氯化钾、氯化镁、地塞米松、利多卡因、苯肾等。甲基强地松龙（停循环手 术用） 。羟乙基代血浆类或明胶类5001000ml、人血白蛋白2030g、林格液 20002500ml等。 心脏停搏液用 5%NaHCO 310ml10% 氯化钾 20ml500ml配制后存于冰箱冷藏 并标明使用者。 实用文档 文案大全 1.1.3 仪器设备： ACT仪、血气机或 CDI （另见使用操作常规）、检查人工心肺机是否处于正常 状态，变温水箱启动并设置制冷温度，检查各种气源、气压是否

44、正常工作状态。 1.2 ECC 管道安装及预充： 1.2.1 一般大血管手术（不涉及弓部）按常规安装预充。 1.2.2 全弓置换时需增加吸引，可将一个吸引泵安装成单泵双管吸引。必要 时增加动脉灌注通路（增加“Y”形三通及管路）。 1.2.3低温停循环期间需行脑逆灌时则需在上腔静脉引流管与动脉灌注管 道之间连接逆灌通道。 1.2.4 腋动脉插管需准备专用接头 （1/4 3/8 两通） ， 动脉插管建立并与ECC 灌注管连接好后再行开胸。经腋动脉顺行灌注脑保护时则无需改变常规管道。 1.2.5 需股静脉插管时应安装成人常规管道，已备分别或更换插管部位。 2ECC灌注管理 大血管手术除按常规灌注管理

45、外还应注意： 2.1 根据术式应缓慢均匀降、复温。开始降温不宜太快，以免血管收缩降温 不均匀。将温差控制在 6以内不要超过10。温差加大时可适当减慢降温或升 温速度。 2.2 可能行深低温停循环者。术前肾血管或肾功能受累者注意保护肾功能。 2.3 单纯 Bentall手术或升主动置换降温深度一般在28左右即可，半弓 或全弓置换采用深低温或停循环时，则将鼻咽温、肛温降至1518。 2.4 停循环时夹闭动脉灌注管和静脉引流管，开放自循，无需血流复温。 2.5 每 10分钟报时并观注手术进程。 2.6 停循环期间需行脑保护灌注时：经腋动顺灌注：灌注流量500ml/min 或 810ml/kg/min

46、 ，灌注压力 3040mmHg。经上腔静脉逆灌注： 200400ml/min ， 灌注压（颈内静脉压） 3cm ） ，补片材料可选用自体心包或涤纶补片，补片大小 较缺损口面积稍大。用 Prolene 线缝合房缺下缘及补片并打结， 助手将补片展开， 然后连续缝合缺损前后缘及补片，最后收紧缝线前， 请麻醉医师膨肺， 使左房内 血液从余留的间隙中排出，以排尽左心内残存的气体，最后打结收紧缝线。 8、注意事项：下腔型缺损下缘的缝合需经房间隔缝到部分左房后壁组织， 9、以防残余缺损。较大的缺损前上缘与主动脉窦相距很近，此处缝针不可 过深，防止损伤主动脉。 10、心内操作结束，用Prolene 线双层连续

47、缝合心房切口，彻底排除心 腔内气体，开放循环，复苏心脏，待循环平稳后， 顺利停机，鱼精蛋白中和肝素， 彻底止血，缝置心外膜电极，放置心包、纵隔引流管，冲洗术野，缝合心包，胸 骨钢丝固定，逐层关胸。 三、动脉导管结扎手术 1、体位：取右侧卧位，并靠近术者，右腿屈曲，左腿伸直，双上肢前伸固 定在双侧拖架上，右腋下适当垫高，患者身下放置塑形垫。 2、手术切口：取左胸后外侧切口，切口前端自腋中线向后绕过肩胛骨下角 实用文档 文案大全 下方 1 横指处，向后向上至肩胛下角后缘和棘突之间的中点，切开皮肤、 皮下组 织后于肩胛下角后方肌肉薄弱处（听诊三角） 先切开肌肉及筋膜至肋骨平面，在 示指和中指引导下，

48、向前用电刀切开背阔肌及前锯肌， 向后切开斜方肌及菱形肌。 用肩胛骨拉钩拉起肩胛骨， 用手指沿肩胛骨下间隙向上触摸到第2 肋骨，切开相 应肋间肌和胸膜，经第四肋间进胸。 3、探查：用压肠板将左肺向前下牵压，动脉导管大致位于主动脉峡部锁骨 下动脉开口的对侧，用手指放在导管的肺动脉端，可触及连续性振颤。 4、切开纵隔胸膜：沿降主动脉纵轴中线切开纵隔胸膜，向上至左锁骨下动 脉根部，向下肺门附近。可切断结扎最上肋间静脉。 5、显露动脉导管：将切开的纵隔胸膜向肺动脉侧分离，至动脉导管的肺动 脉端。 用 4 号丝线在纵隔胸膜边缘缝合牵引线4 或 5 针， 牵拉并固定于消毒巾上。 此时，可清楚显露动脉导管、主

49、动脉弓、左锁骨下动脉、肺动脉、迷走神经和喉 返神经。 6、分离导管：先用组织剪锐性分离导管前壁，小心剪开导管上方的韧带组 织，显露出导管上缘，然后沿导管上缘向上后分离，注意避免损伤喉返神经。最 后用小直角钳由下向上， 顺导管后壁伸出导管上缘， 再用直角钳由上方轻轻将导 管后壁间隙适当扩大，导管四周完全得到游离。 7、套线：应用石蜡油浸泡的10 号丝线 2 根，用小直角钳引导， 绕过动脉导 管后壁。 8、结扎导管：请麻醉医师将动脉收缩压短暂降至80mmHg 左右，先结扎动脉 导管主动脉端， 同时用手指探触导管肺动脉侧振颤是否消失，以收紧结扎线直至 振颤消失为宜。然后再结扎导管肺动脉端。 9、关胸：冲洗胸腔，用4 号丝线间断缝合 4 或 5 针闭合胸腔，于第7 肋间 腋中线处放置胸腔闭式引流管。请麻醉医师膨胀塌陷的肺组织