1、企业名称类另1I第一次申报法人代表管理机构负责人联系方式申报情况说明本年度我矿已按照上级文件精神，建立了职业卫生机构及职工职业卫生管理档案，特此申报，请予以批示。（公章）2008年月日复核Jp/8见（公章年月日备案受理人:年月日、申报单位根本情况单位名称建厂矿）时间单位注册地点邮政编码作业场所地址邮政编码法定代表人联系注册类型职业卫生管理机构XX煤矿职业卫生管理办公室行业分类职业卫生负责人联系年末职工数填报类别第一次申报变更申报生产工人数变更原因无接触职业病危害因素人数申报人蒿凤岐联系接触职业病危害因素女工人人数注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。、申报单位生产根本情况主要原、辅助材料
2、主要中间品主要产品、副产品名称年用量单位名称年产量单位名称年产量单位雷管发/y煤炸药kg/y煤阡石注：主要原辅助材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年。、吨U或立方米/年米3/y）；副产品包含废气、废液、废渣等废品。主要工艺流程简图注明主要职业病危害因素存在环节采煤工作面主要产生粉尘的环节是打眼、破煤、装煤。掘进工作面主要产生粉尘的环节是放炮落煤环节。二、回采工作面工艺流程简图：打眼装药破煤装、运煤支护回柱放顶掘进工作面工艺流程简图打眼装药放炮装、运煤架棚序号职业病危害因素名称代码）作业场所名称职业病危害因素来源设备状态操作方式是否隔离接触人数作业场所浓强）度工程防护设施个体防护用品总人数
3、女工数有名称）无有名称）无1煤尘(FC2)OlO采煤工作面生产1315185702.0mgm3喷雾洒水装置防尘面具2煤尘(FC2)2051掘进工作生产1315182701.4mgm3喷雾洒水装置防尘面具3噪声(WL2)绞车房噪音1315183081dB（八）无4噪声(WL2)风机房噪音1214173078dB（八）隔音玻璃56789填报部门XX公司XX煤矿填表人XX审核人XX填表日期职业病危害因素检测机构长治市平安设备监测中心检测日期四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表序号职业病危害因素接触职业病危害人数职业卫生培训人数体检人数职业病人数调离岗人数总人数女工数1FC22WL23456789
4、合计填表部门XX公司XX煤矿填表人XX填表日期2008年12月8日培训机构XX煤矿卫生所培训日期2008年12月18日体检机构XX疾病预防控制中心体检日期2008年12月18日申报登记号：年度第一号申报日期2008年12月18日作业场所职业病危害申报表申报单位（盖章）XX公司XX煤矿申报日期2008年12月18日制订国家平安生产监督管理总局国家煤矿安全监察局申报承诺书申报单位郑重承诺：本用人单位在职业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引起的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。法定代表人（签名）：申报单位（盖章）：
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