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1、精心整理 精心整理 Q1：基本信息 请填空 1 您的性别_ 您的年龄_ 您的身高（ cm ）_ 您的体重（ Kg）_ Q2：您是否知道中国居民膳食指南? 知道 不知道 Q3：一般地讲，深色与浅色蔬菜哪个营养价值高？ 深色 浅色 不知道 Q4：下列水果中维生素C 含量最高的是 苹果 猕猴桃 水蜜桃 精心整理 精心整理 不知道 Q5：您选择食物的主要依据是 口感好 营养搭配合理 价格便宜 其他 Q6：您认为您现在的膳食是否合理 合理 不合理 不知道 Q7：如果您选不合理，您是否愿意改变饮食习惯？ 愿意 无所谓 不愿意 Q8：你如何调节自己的饮食 随心所欲 精心整理 精心整理 家人安排 自己合理控制
2、 仿照别人 Q9：你对合理膳食的基本要求知道多少 全知道 基本知道 知道较少 不了解 Q10 ：当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办 听之任之 和家人协商改善 Q11 ：如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需加以改进是否接受？ 是 否 Q12 ：一日三餐能按时就餐吗？ 按时 精心整理 精心整理 基本按时 很难按时 不按时 Q13 ：你吃饭一般 7.8 分饱 吃到饱 吃到吃不下 Q14 ：每次进餐的时间长短 58 分钟 815 分钟 30 分钟以上 Q15 ：一天中您哪餐最丰富 早餐 午餐 晚餐 Q16 ：每天的饮水量（ 250ml/ 每杯） 精心整理 精心整理 一杯 两杯 三杯 四杯
3、Q17 ：经常使用的烹调方法 煎炸 烧煮 炖煨 滑炒 熏烤 爆炒 其他 Q18 ：什么样口味的菜色你比较喜欢? 偏辣 偏淡 偏咸 精心整理 精心整理 适中 Q19 ：你每天吃饭的食物是怎样？ 肉多菜少 菜多肉少 菜肉均匀 全是素菜 全是肉菜 其他 Q20 ：您经常吃下列哪种食品：（有几项选几项） 方便面 甜点 油炸食品 腌酱菜品 罐头 火腿肠 Q21 ：您经常食用的主食是 精心整理 精心整理 大米 面食 粗粮 薯类 其他 Q22 ：较喜欢的主食搭配 请填空 1 请填空 2 矩阵行 1 _ _ Q23 ：您经常食用的蔬菜是 叶菜 根茎 瓜茄 鲜豆 菌藻 Q24 ：较喜欢的蔬菜 请填空 1 请填空
4、 2 矩阵行 1 _ _ Q25 ：每天食用蔬菜的量 精心整理 精心整理 小于 200 克 300 克 400 克 500 克 大于 500 克 Q26 ：一般您的早餐主食吃什么 面食 面包 米饭 面条 粗杂粮 不吃早餐 Q27 ：一般您的午餐主食吃什么 面食 面包 米饭 精心整理 精心整理 面条 粗杂粮 Q28 ：一般您的晚餐主食吃什么 面食 面包 米饭 面条 粗杂粮 Q29 ：您的吸烟情况如何？ 每天一包以上 每天半包到一包 一周一包左右 不吸烟 Q30 ：您的饮酒情况如何？ 每天喝较多 每天喝少量 精心整理 精心整理 一周喝三、四次，每次较多 一周喝三、四次，每次较少 一周喝一、两次，每
5、次较多 一周喝一、两次，每次较少 聚餐时才喝，但每次较多 聚餐时才喝，且每次较少 基本不饮酒 Q31 ：是否服用保健食品 是 否 Q32 ：每天使用的烹调油 菜油 豆油 花生色拉油 大豆色拉油 调和油 精心整理 精心整理 葵花子油 其它 Q33 ：如果你吃保健品，会是什么类型的保健食品 补钙 肽类及氨基酸 功能性糖 维生素 其他 Q34 ：经常食用的畜产品是 猪肉 牛肉 羊肉 内脏 其他 Q35 ：关于畜产品 有较喜欢的畜产品 ?_ 食用畜产品的频率（次每周）?_ 精心整理 精心整理 以什么畜产品为主食用多少每次（克/ 每次） ?_ 其他食用畜产品食用量食用频率?_ Q36 ：经常食用的禽产品
6、是 鸡肉 鸭肉 鹅肉 其他 Q37 ：关于禽产品 有较喜欢的禽产品 ?_ 食用禽产品的频率（次每周）?_ 以什么禽产品为主食用多少每次（克/ 每次） ?_ 其他食用禽产品食用量食用频率?_ Q38 ：经常食用的水产品是 海鱼 河鱼 虾 贝壳类 其他 精心整理 精心整理 Q39 ：关于水产品 有较喜欢的水产品 ?_ 食用水产品的频率（次 / 每周） ?_ 以什么水产品为主食用多少每次（克/ 每次） ?_ 其他食用水产品食用量食用频率?_ Q40 ：食用奶类的类型 鲜奶 酸奶 低脂奶粉 全脂奶粉 其它 Q41 ：关于奶类 有较喜欢的奶类 ?_ 食用奶类的频率（次 /每周） ?_ 以什么奶类为主食用多少每次（克/每次） ?_ 其他食用奶类食用量食用频率?_ Q42 ：每天食用的水果 请填空 1 水果种类_ 每天食用量_ 精心整理 精心整理 喜欢的水果_ Q43 ：关于豆制品 有较喜欢的豆制品 ?_ 食用豆制品的频率（次 / 每周） ?_ 以什么豆制品为主食用多少每次（克/ 每次） ?_ 其他食用豆制品食用量食用频率?_ Q44 ：谢谢您抽出宝贵时间配合我的膳食调查，感谢大家的支持！