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1、困难教职工建档立卡申报表 申报人： 申报人单位： 齐齐哈尔医学院工会委员会 填报说明 一、申请人必须是学院本部教职工 二、“出生年月”的填写格式：198209 三、“工作状态”的填写范围是：在职在编教职工 四、“身体状况”填写：健康、患病、残疾、工伤级别(1-10 级) 五、“住房面积”为建筑面积，要与房产证一致 六、“致困原因”（可填写多项）：重大疾病、收入低、子女就学、意外灾害、伤 残等 七、“工作 / 学习情况”填写：在校、在岗、待业 八、家庭成员要填写在同一户籍下的人员，夫妻离异的需提供离婚证 九、家庭收入情况中的“月工资”包括：家庭成员所在单位发放的工资收入和自谋 职业收入 十、家庭
2、收入情况的“其他收入”包括： 1.储蓄存款及利息、 有价证券及红利； 2.出租或变卖家庭财产获得的收入； 3.法定赡养人应当给付的赡养费； 4.继承的遗产和接受的赠予； 5.实物收入按市场价估值计算。 十一、家庭支出情况里的“学校等级”指的是小学、初中、高中、中专、大专、本 科等类型 十二、家庭困难情况简述模板：本人XXX ，性别，年龄，工作状态，家庭成员情况， 家庭困难的具体原因 困难教职工家庭情况登记表 职 工 情 况 姓名性别出生年月工作状态 单位家庭人口数身体状况 住址联系电话住房面积 身份 证号 致困原因 已 婚 教 职 工 配 偶 情 况 姓名出生年月工作情况 单位身体状况 子 女
3、 情 况 姓名 出生年月性别工作/ 学习情况学校或单位名称 所学专业 / 从事岗位上学 / 上班年份年级学校等级身体状况 姓名 出生年月性别工作/ 学习情况学校或单位名称 所学专业 / 从事岗位上学 / 上班年份年级学校等级身体状况 姓名 出生年月性别工作/ 学习情况学校或单位名称 所学专业 / 从事岗位上学 / 上班年份年级学校等级身体状况 未 婚 教 职 工 父 母 情 况 姓名与申请人关系出生年月工作情况单位名称身体状况 家 庭 收 入 情 况 姓名月工资全年奖金等其他收入上年度家庭总收入备注 家庭其他收入合计 家庭收入合计（元） 人均月收入（元） 家 庭 主 要 支 出 情 况 学 业
4、 支 出 姓名就读学校 学校 等级 年级 入学 年份 专业学费 住宿及 其他费用 医 疗 支 出 姓名疾病名称及伤残等级总花费自付总花费 本年度 花费 本年度自 付费用 总计（学业支出 +本年度医药自付费用）元 家 庭 困 难 情 况 简 述 入 户 走 访 情 况 入户走访时间 年月日 上午（下午）时 家庭接待 人员 入户走访情况简述（ 100字以内） 一、家庭环境情况 二、资产情况（包括房产、汽车等） 三、其他情况 入户调查单位： 走访人员签字（二人以上）： 承诺上述情况完全属实。申请人签字： 公 示 情 况 所在单位工会公示 情况 公示时间公示地点和形式 公示照片（公示单、场所） 公示经办人签字（两人以上）： 所在单位工会 申报意见 工会主席签字： （盖章） 年月日 学院工 会意见 工会主席签字： （盖章） 年月日 其他资料粘贴处：