医疗质量管理与考核细则.pdf

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1、. 专业资料 医疗质量管理与考核细则 一、 医疗质量管理容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制 度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、 信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责； （2）诊疗规 操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置 科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的 积极性。 3、服务临床一线：后勤科、药剂科、化验室等科室、深入到一线， 服务到临床一线，坚持下送下收。

2、4、方便快捷舒适服务， 让病人满意服务。 挂号交费合一缩短时间， 未检查完或门诊病人未看完， 抢救病人未脱离危险不下班， 设立院长 信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费 公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程 中体现出来的， 医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服 务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且 医疗服务对象是人， 服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难 . 专业资料 以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员

3、都有自己的岗位职 责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。 每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉 接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关 键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长 是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、转诊转院、分科收治等 制度的贯彻落实。 、抓好查对工作。 、做好危重病人、特殊病人的管理。 、抓好临床输血管理，确保用血安全。 、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急

4、救药 品等情况随时抽查。 、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报 告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改 签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借 阅。 、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并 . 专业资料 一方面做好院上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理 的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 、持证上岗，严格执业准入。 、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。 、在医疗进程中，下一

5、个工作环节有责任监督上一个工作环节， 如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严 禁由病人跑路。 、病人出院结帐时，帐目核对由科室部核对，禁止病人参与核对 工作，杜绝病人往返跑路。 (三)终未医疗质量管理： （1） 、规诊疗方案。 （2） 、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。 （3） 、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规，治愈好转 率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季 度 1 次，并督促整改。 二、医疗质量控制 医疗质量控制是指依据所得信息， 使医疗机构工作人员的质量偏 差保持允许围，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量 控制方法

6、，由质量管理小组负责医疗质量控制。 医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中 的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析， . 专业资料 制定与落实改进方案、评价改进效果。 1、医疗质量控制的职责： （1） 、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与 整改。 （2） 、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理 质量的督促检查与整改。 （3） 、医院质控部门（医务科、护理部、后勤、设备、）对各科室医 疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业 务副院长负责安排、组织检查。 2、医疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整

7、改，促进医疗 质量提高。 3、医疗质控的方法： （1） 、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时 对下级医（护）师进行检查和控制。 （2） 、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、 检查病历、检查工作和平常掌握情况， 定期不定期对全科的医疗护理 质量进行检查。 （3） 、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合 对各科进行检查。 （4） 、检查是质量控制手段， 通过发现问题、 分析、评价、促进整改， 达到质量改进，从而提高和确保质量。 （5） 、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统 . 专业资料 计到人头。 （6） 、严格管理，

8、科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整 改为目的，促进质量提高。 （7） 、环节管理为主， 平时掌握与随即抽查为主， 终未质量管理与定 期检查为辅。 4、不合格医疗服务的处理： （1） 、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章 制度或技术操作规程， 未满足患者或院其他科室及工作人员的需要或 期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查 发现为不合格医疗服务。 （2） 、不合格医疗服务处理程序： 科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格 医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正， 防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。 医院质

9、量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的 不合格医疗服务， 应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的 不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办 培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。 对不合格医疗服务予以登记，按差错事故登记报告处理程序 处理。 医院质量控制部门和临床、 医技及其它部门应对不合格原因进 行分析，查找影响因素，防止再次发生。 . 专业资料 对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。 当投诉科收到病员投诉， 应要求科室责任人立即调查， 查找原 因，确定纠正， 处理办法后 3 日交回，对纠正和处理办法的执行情况 由质控部门追踪。 患者提出的医疗纠纷

10、，医务科负责接待，予以登记，对投诉容 责成相关科室调查核实， 查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。 三、医疗质量培训方案 培训目的：全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面 质量观念，服务意识、规意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大 病员的合理需要。 医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。 我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规服务为 手段，以病人满意为目标” 。 实行全面质量管理： 即全员参与质量管理， 实行全过程质量管理 和全方位质量管理。 培训容： 全员培训：医疗卫生管理法律、法规、部门规章；诊疗护 理规、操作技术规程；医疗流程管理；医疗服务质量包括服务基

11、本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；职业道德建设。 三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识理论、基本技能、 院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。 由医务科负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责， . 专业资料 具体安排落实。 医院每季度 1 次，科室每周 1 次，二线科室每 2 周 1 次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当 班人员外，其他人员必须100% 参加培训（特殊情况不能参加院、科 室培训需经医院同意）。培训与奖惩挂钩，医务科负责督促。 四、医疗质量目标管理 (一)、门诊部与急诊门诊工作 1、门诊日志登记登记率 100% ，登记合格率95%

12、2、门诊病历书写疑难病、急危重病、中毒、车祸伤 打架斗殴、 生产工作中受伤门诊病历100% 书写，门诊输液留院病历 书写 100% ，书写合格率 95% 3、各种检查单书写合格率98% 4、处方书写合格率92% 5、传染病登记与报告3 天报告率98%，漏报率0%，报告 合格率 95% ，医生不治疗肺结核率100% 6、门、急诊入出院诊断符合率90% 7、入院病人分科收入准确率98% 8、无菌技术操作合格率95% 9、继续医学教育合格率100% ，三基训练合格率 98% ，补考 合格率 100% 10、医疗事故与纠纷一、二级医疗事故发生率0，三、四级 0.5/10 万，医疗纠纷发生率3/10 万

13、 12、病员满意度95% . 专业资料 13、急救病人登记登记率 100% ，登记合格率95% 急救药品、机械、物品备齐率100% (二)住院病区、急诊科 1、甲级病历率 90% 2、抢救成功率80% 3、三日确诊率95% 4、入出院诊断准确率95% 5、治愈好转率95% 6、处方书写合格率98% 7、传染病登记与报告三日报告率98%，报告合格率95% ， 漏报率 0% 医生不治疗肺结核率100% 8、检查单书写合格率98% 9、分科收治病人与及时转科率100% 10、会诊准时率100% 11、疑难死亡病例讨论率95% 12、医嘱处方经执业医师检查签字率100% 13、基础护理合格率90% 1

14、4、护理文书书写合格率95% 15、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率0 16、抢救室工作抢救药品物品按规定品种和数量备齐率100% ，器 械正常运进 100% ，无过期抢救药品 17、医护人员值班对急重病掌握100% . 专业资料 18、医患沟通沟通率 100% ，沟通记录率98% 19、继续医学教育合格率 98% ，科室 4 周一次，院科学 习参学率95% ，三基训练合格率98% ，补考合格率 100% 20、医疗事故与纠纷一、二级事故发生率0，三四级事故0.5/ 万,医疗纠纷 3/ 万 21、病员满意度 95% 五、考核方法 1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查 及终未质

15、量考核作出分数评定。 2、每个科室定分 100 分，实行倒扣分制，扣完为止。 六、各科室考核标准 1、门诊医疗质量考核标准 2、住院医疗质量考核 3、护理质量考核 4、功能科医疗质量考核标准 5、药剂科医疗质量考核标准 6 保卫科质量考核 8、收费室质量考核 门诊医疗质量考核标准 . 专业资料 考核容考 核 标 准考核记录 1、工作纪律、医德医 风 1、医德医风、文明行医； 2、着装 整洁，佩证上岗； 3、环境卫生、 科室清洁、节约水电、设备维护； 4、科室协调，团结协作； 5、考勤 出勤。以上 1、3、4 项如有违反 1 人次扣 5 分，违反 2 项 1 人次扣 2 分，考勤以院办考核为准，

16、抽查时 该出勤而不在岗者扣5 分/ 人次 2、严格按执业医师 法规定，在核定的 科目围执业，执业助 理医师必须在执业医 师指导下执业，做好 各项签字，按照诊疗 规诊治病人并按规定 收病人入院 科室超围行医扣30 分/次,执业助 理医师各种签名一次未执行扣5 分,因此而导致的纠纷事故责任自 负 3、准时门诊不空岗2 空岗每次扣 10 分。 4、认真检查治疗疾 病，处理及时合理， 严格执行医保、农合、 大病统筹及各种商保 规定 合理检查、治疗、用药、收费，病 员投诉，查实违反一次扣科室20 分。 5、门诊处方、病历书 写合格率 95% 未执行三色处方制度扣2 分/,处方 不合格扣 0.5 分/,

17、门诊病历不合格 扣 2 分/份 6、 各种检查单书写合 格率 98% 发现一不合格扣 1 分 7、门诊日志登记率 100% 每下降 1%，扣当事人 2 分,科室累 计 8、疫情报告准确、 及 时并有登记 漏报、报告不及时（ 3 天） 、不准 确、谎报扣 10 分/例；填卡项目不 全、字迹难辩认扣2 分/ 例，门诊 日志或科室登记与疫情报告不一 致扣 5 分/例 9、医院感染管理针灸、口腔、外科、妇产科、五官 科耐高温侵入性器械不得浸泡，实 行高温高压灭菌消毒， 否则发现一 次扣 20 分，无菌技术操作规，违 反操作扣 5 分/人次,一次性医疗用 品使用回收按有关规执行,执行较 差科室扣 10

18、分 . 专业资料 10、其他容三基考核不合格， 临时或指令性任 务未按时保质完成扣10 分 . 专业资料 考核容考 核 标 准考核记录 1、工作纪律、 医德医风 1、医德医风、文明行医； 2、着装整洁， 佩证上岗； 3、环境卫生、科室清洁、 节约水电、设备维护； 4、科室协调， 团结协作； 5、考勤出勤。以上1、3、 4 项如有违反 1 人次扣 5 分，违反 2 项 1 人次扣 2 分，考勤以院办考核为准， 抽查时该出勤而不在岗者扣5 分/人次 2、 严格按 执 业医师法规 定执业，做好 各项签字，按 照 诊 疗 规 收 治病人 科室未实行属科管理、超围行医扣30 分/ 次,执业助理医师各种签

19、名一次未执 行扣 5 分,因此而导致的纠纷事故责任自 负，未按诊疗规程治疗病人扣5 分/例 3、认真检查 治疗疾病，处 理及时合理， 严 格 执 行 医 保、农合、大 病 统 筹 及 各 种商保规定 合理检查、治疗、用药、收费，病员投 诉，查实违反一次扣科室20 分。 4、处方、病 历 书 写 合 格 率95% 处方书合格率低于95% 扣 5 分，甲级病 案率 90% 扣 5 分，发现一份丙级病历 扣 3 分，病历上交不及时扣5 分 5、急诊急救出诊及时、记录完善。不能及时出诊扣 5 分/例，无急诊急救扣3 分/例，记录 不全扣 2 分/例 6、各项指标治愈好转率 85% ，转诊率 2%，急救

20、 抢救成功率 75% ，入出院诊断符合率 80% ，传染病上报率100% 。以上一 项未达到扣 5 分。 7、熟悉常用 操 作 常 规 和 过程，定期培 训，学习各种 急 诊 救 护 知 识。 查学习情况及出勤情况， 无记录不得分， 缺席者不得分。测试操作不合格扣 5 分。 三基考核不合格扣5 分/ 人。 8、科室原始 工作记录、登 记准确详实、 全面。 出院病历统计表、抢救记录、科室讨论 记录、科室会议记录、 手术病人统计表、 输血记录、传染病上报记录、业务学习 记录、月工作安排表、交接班记录、死 亡病历讨论记录、 会诊记录等； 每周一、 四查房和不定时抽查。无记录1 项扣 5 分，记录不齐

21、全扣1 分/ 项 9、其他容临时或指令性任务未按时保质完成扣 10 分 . 专业资料 护理质量考核 考核容考 核 标 准考核记录 工作纪律、医德医风： 1、医德医风、文明行医； 2、着 装整洁，佩证上岗； 3、环境卫 生、科室清洁、节约水电、设 备维护； 4、科室协调，团结协 作；5、考勤出勤。 以上 1、3、4 项如 有违反 1 人次扣 5 分，违反 2 项 1 人 次扣 2 分，考勤以 院办考核为准，抽 查时该出勤而不在 岗者扣 5 分/ 人次 病房管理：床头柜清洁，规摆 放；床下可少放杂物；室之 中不拉线，墙上不挂衣物，治疗 器其用后整理规；床铺统 一，保持平整清洁，被褥、床单 定时更换

22、；地面、走廊、墙壁、 门窗整洁无蜘蛛网； 护理人员 四轻：治疗轻、说话轻、走路轻、 关门轻；男女病人分设安置病 房，病房病人安置合理、有序； 有防火、防坠落措施。 以每周一、四查房 情况为基准，辅一 次以上的抽查，达 不到要求每项扣3 分。 基础护理合格率 100% ，一级护 理合格率 90% ， 常用操作技术 合格率 90%， 五种表格书写合 格率 85% ， 责任制护理病员满 意 率 95% ， 一 人 一 针 一 管 执行率100% ，病床使用率 60% ，平均住院日 4.5 日。 以每月护理组工作 情况统计为基准， 无记录 1 项扣 5 分 分， 不准确扣 1 分。 统计指标不合格1

23、项扣 3 分。 急诊急救：急诊畅通；急救药品 器材完备，无过期、用后补充及 时；出诊及时；记录完善 不定时抽查，任一 项达不到要求扣5 分 院感染：手术室、供应室、治疗 室等重点科室消毒记录齐全， 人 员严格按消毒规执行， 院感染率 0.1% 不定时抽查辅一次 检查,有严重缺陷 1 处扣 5 分,科室记 录不全扣3 分,无 记录扣5 分,感染 控制达不到要求扣 20 分 护理组各种记录准确、详尽、及 时、规。五种表格、学习记录、 科室会议记录、随时（终末）消 毒记录、一次性注射器毁形记 录、差错事故记录、医疗缺陷记 录、入院病人登记记录等。 现场查看记录书写 及执行情况。不及 时扣 3 分，不

24、准确 扣 3 分，不规扣 3 分。无记录扣 5 分 /项 . 专业资料 严格执业准入无资质护士不得独 立操作，违反扣 10 分 学习全员参加，理论与实践并 重，测试要包含理论知识和实践 技能考核。 无记录不得分。测 试结果不合格、三 基考核不合格扣5 分。 其他容临时或指令性任务 未按时保质完成扣 10 分 功能科医疗质量考核标准 考核容考 核 标 准考核记录 1、工作纪 律、医德医 风 1、医德医风、文明行医； 2、着装 整洁，佩证上岗； 3、环境卫生、 科室清洁、节约水电、设备维护； 4、科室协调，团结协作； 5、考勤 出勤。以上 1、3、4 项如有违反 1 人次扣 5 分，违反 2 项

25、1 人次扣 2 分，考勤以院办考核为准，抽查时 该出勤而不在岗者扣5 分/ 人次 2、门诊病 人检查 不预约、未检查完不下班，否则发 现一次扣 5 分 3、查对制 度 检查时查对病员姓名、性别、年龄 是否与申请单一致，确定检查部 位，漏检、错检一个器官扣5 分； 查对不严、错检病人扣10 分 4、报告正 规 、 容 完 整、结论科 学 按时出报告单， 报告单项目不全或 字迹难辩认、 签字不清楚扣 2 分/ ； 容应完整、描述科学，否则影响诊 断扣 5 分/例；无特征性征象不下 肯定性疾病诊断，否则扣10 分/ . 专业资料 例、次；非执业医师复核签名发出 报告扣 5 分/ 例次 5、疑难病 例

26、 会 诊 讨 论 及 质 量 控制 科室每月不低于 2 次，并有记录， 少 1 次扣 5 分，缺记录扣 3 分；每 季度一次质量分析，无扣5 分；疑 难检查项目要下临床追踪随访，无 随访记录扣 5 分 6、检查仔 细、诊断准 确率高 超声诊断准确率 90% 、心电图诊 断准确率 95% ，X 光甲片率 30% 7、仪器保 养 仪器表面有灰尘、室有人吸烟、未 换鞋或未穿鞋套进超声诊断室，发 现一次扣 5 分 8、其他容三基考核不合格， 临时或指令性任 务未按时保质完成扣10 分 药剂科医疗质量考核标准 考核容考 核 标 准考核记录 1、工作纪律、医德 医风 1、医德医风、文明行医；2、 着装整洁

27、，佩证上岗； 3、环境 卫生、科室清洁、节约水电、 . 专业资料 设备维护； 4、科室协调，团结 协作； 5、考勤出勤。以上1、 3、 4 项如有违反 1 人次扣 5 分， 违反 2 项 1 人次扣 2 分，考勤 以院办考核为准，抽查时该出 勤而不在岗者扣 5 分/人次 2、窗口服务质量1、严格审方，准确划（核）价 2、精确配药，二人复核，发药 袋上注明用量、用法，耐心讲 解药品服法与询问3、中药称 量误差 5%，现场检查或抽查 处方， 处 方书 写准确率 低于 92%扣 5 分，发药差错每例扣 10 分，病人投诉一次扣10 分 3、药品质量1、库房要做好通风排气， 做好 干湿温度记录；未做记

28、录扣5 分，记录不全扣 2 分 2、无虫咬鼠耗霉烂变质、 过期 药品，发现一例扣 20 分 4、药品购进验收1、科学计划， 随时保证临床供 应，不能保证供应严重影响临 床工作，扣 5 分 2、严把质量，认真验收，做好 登记，无验收登记扣 10 分，登 记不全扣 2 分 . 专业资料 5、特殊药品管理严格执行“五专”要求，未做 到“五专”之一扣5 分，无发 药签字扣 1 分/处方，处方不合 格扣 1 分/ ，麻醉药品发放登记 不完整扣 2 分，帐物不符扣 10 分并追究原因。 6、药品效期预警对 3 个月到期的药品掌握上 报，不能及时追踪扣3 分 7、其他容三基考核不及格，临时或指令 性任务未按

29、时保质完成扣10 分 收费室质量考核 考核容考 核 标 准考核记录 1、工作纪律、 医德医风 1、医德医风、文明行医；2、 着装整洁，佩证上岗； 3、环境 卫生、科室清洁、节约水电、 设备维护； 4、科室协调，团结 协作； 5、考勤出勤。以上1、 3、 4 项如有违反 1 人次扣 5 分， 违反 2 项 1 人次扣 2 分，考勤 以院办考核为准，抽查时该出 勤而不在岗者扣 5 分/人次 2、 严格执行财 务制度，无挪 借公款、无乱 开票据 挪借公款 1 次扣 5 分，乱开门 诊住院票据扣 2 分/ ，门诊、住 院票据不写清病人姓名1 扣 0.2 分，大小写不符扣 0.5 分/ ； 帐页私自涂改

30、一处扣2 分， 3、随备零钞，随时备好零钞，让病人到外面 . 专业资料 唱名收钱换钱 1 次扣 2 分，有病人投诉 1 次扣 3 分；唱名收钱、找钱， 故意少找、不找零钱扣 1 分/次， 病人投诉 1 次扣 5 分， 4、 及时清理住 院记帐，无滞 涨 记帐病人出院超过1 个月 未结帐，有滞帐扣 2 分/笔，扣 相关科室及责任人1 分。 （注： 每月结束，及时清点，对欠帐 病人上报财务解决，瞒或迟报 责任谁记帐谁负责，特殊欠帐 病人除外。） 5、 坚持与中西 药房对帐，及 时上交，做到 日清月结 现场查看递送清单，无相关人 员签字扣收费人员1 分/ 次，预 交现金及每日现金上交不及时 扣 2 分/次，门诊住院费用不能 做到日清月结扣 10 分。 6、 “三基”考 核及业务学习 每月参加科室及医院组织 的各种学习、会议，“三基”理 论技能考试不合格扣5 分 7、其他容临时或指令性任务未按时保质 完成扣 10 分