最新健康评估重点.pdf

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1、精品文档 精品文档 健康评估重点 1、 症状 ：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料，是健康评估 的重要内容。 2、 体征 ：经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观 察的改变。 3、 健康评估病历采集的基本方法：问诊，体格检查（视触叩听嗅），查阅病历等。 4、 主观资料 ：经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分。 客观资料 ：评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。 5、 病历采集中的注意事项： （1）问诊： a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧：从主诉开始c、环境：安静、 舒适、具有私密性d、年龄：与老

2、年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况：尽可能 以评估对象本人为直接问诊对象。 （2）体格检查： a、环境安静，私密b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧c、 按顺序进行，自上而下d、手脑并用，边检查边思考e、动态性：根据病情变化，随时复查， 发现新问题及时补充。f 、动作轻，准确，规范，内容完整而有重点。h、态度和蔼 6、 护理诊断 ：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应 所作的临床判断。 7、 护理诊断概念的提出：最早于 20 世纪 50 年代由美国的夏克马纳斯（McManus ）提出。 1973 年，美国护士协会（ANA ）出版的护理实践标准一书

3、将护理诊断纳入护理程序 中，并授权在护理实践中使用。 8、 各症状定义、主要病因、代表性护理诊断（临床表现选择题） （一）发热 一、定义 机体在致热源的作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使得产热增多、散热减 少、体温升高超出正常范围（36 37） 二、病因 （ 1）感染性发热：主要原因，各种病原体引起的发热 （ 2）非感染性发热： 1、无菌坏死物质吸收：内出血、手术 2、免疫性疾病：风湿热、药物热 3、内分泌与代谢性疾病：甲亢 4、皮肤散热障碍：广泛性皮炎 5、体温调节中枢功能障碍：中暑、脑出血 6、自主神经功能紊乱：功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热 等 三、

4、 发热的临床分级 1、低热： 37.3 38 2、中等度热：38.1 39 3、高热： 39.1 41 4、超高热： 41以上 四、临床表现 （ 1）发热的临床过程与特点 1、体温上升期：产热散热，皮肤血管收缩，皮肤苍白、畏寒 精品文档 精品文档 2、高热期：产热散热，皮肤血管扩张，皮肤潮红、灼热 3、体温下降期：产热2, 但在正常水平以上。 （ 2）临床意义：败血症、化脓性感染。 3、间歇热： （ 1）特点：体温骤然升高，持续数小时，又迅速降到正常水平。高热与无热交替反复发 生。 （ 2）临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎。 4、回归热： （ 1）特点：骤升达39以上，持续数日，骤降至正常水平。

5、（ 2）临床意义：回归热、霍奇金病。 5、波状热： （ 1）特点：渐升达39以上，持续数日，渐降至正常水平，数日后又渐升，反复发生。 （ 2）临床意义：布鲁杆菌病。 6、不规则热（irregular fever） ： （ 1）特点：无规律 （ 2）临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎 图示见书P16，17 四、相关护理诊断 1、体温过高 2、体液不足 3、营养失调：低于机体需要量 4、口腔粘膜改变 5、潜在并发症：惊厥 6、潜在并发症：意识障碍 （二）疼痛 一、定义 由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应，常伴有不愉快的情绪反应。 二、病因 1、头痛：额、顶、颞及枕部的疼痛。 （ 1）颅内病变

6、：感染：脑膜炎、脑炎，脑血管病变：脑出血、蛛网膜下腔出血， 颅内占位性病变：脑肿瘤，颅脑外伤：脑挫伤，脑震荡，其他：偏头痛。 （ 2）颅外病变：颅骨疾病，颈椎病及其他颈部疾病，神经痛：三叉神经、舌咽神 经、枕神经，眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。 （ 3）全身性疾病：感冒、高血压、贫血等 （ 4）神经官能症 2、胸痛：缺血、炎症、肌张力改变等因素胸部感受神经痛觉冲动痛觉中枢胸痛 精品文档 精品文档 （ 1）胸部疾病：带状疱疹、肋骨骨折 （ 2）呼吸系统疾病波及壁层胸膜：胸膜炎、肺癌 （ 3）循环系统疾病：心绞痛、急性心肌梗死 （ 4）食管疾病：食管炎、食管癌 （ 5）纵膈疾病：纵隔炎、纵膈

7、肿瘤 3、腹痛 （ 1）急性腹痛（急腹症） ：胃肠道穿孔，腹腔脏器急性炎症：急性胰腺炎、急性腹膜 炎，腹内空腔脏器梗阻或扩张：肠梗阻、胆结石，腹内脏器扭转或破裂：肠扭转、肝或 脾破裂，腹内血管阻塞：肠系膜动脉血栓形成，腹壁疾病：腹壁挫伤，胸部疾病引起 的牵涉痛：心绞痛、心肌梗死，全身性疾病：尿毒症 （ 2）慢性腹痛：腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、慢性胆囊炎，消化性溃疡，腹内 脏器包膜张力增加：肝脓肿、肝炎，腹内肿瘤压迫或浸润，胃肠神经功能紊乱，中毒 与代谢障碍：尿毒症 三、临床表现 部位：皮肤痛：定位明确，躯体痛、内脏痛：定位模糊，伴牵涉痛 性质：刺痛、绞痛、胀痛、搏动性痛 程度：隐痛、剧痛、钝

8、痛 经过：间歇性、阵发性、周期性、持续性 持续时间：急性疼痛，慢性疼痛 1、头痛 （ 1）部位：整个头部：全身性或颅内感染性疾病； 局部：高血压性；眼、耳、鼻、齿源性头痛 （ 2）性质：搏动性痛：高血压性、血管性、发热性疾病；重压感、紧缩感、钳夹样 痛：肌肉收缩性头痛；面部阵发性电击样剧痛：三叉神经痛；剧烈头痛：急性脑膜炎； 慢性进行性加重性头痛：颅内肿瘤；头痛因咳嗽、打喷嚏、转头等加重：血管性或颅内 压增高所致 2、胸痛 （ 1）胸壁炎症：胸痛伴局部红、肿、热等表现，于呼吸、咳嗽或运动时加重； （ 2）自发性气胸：剧烈咳嗽或过度用力时发生一侧胸部尖锐刺痛，并向同侧肩部放射； （ 3）肺梗死：

9、突发性胸痛、呼吸困难和发绀，疼痛多位于胸骨后，向颈、肩部放射，呈 刺痛、绞痛、随呼吸运动加重； （ 4）急性胸膜炎：单侧胸痛，呼吸或咳嗽时加重； （ 5）心绞痛、心肌梗死：胸痛位于心前区、胸骨后或剑突下；心绞痛呈压榨性并有 窒息感， 可因劳累、 情绪紧张等诱发， 休息或含服硝酸甘油后缓解；心肌梗死呈剧烈胸痛， 向左肩及左臂内侧放射 （ 6）纵隔肿瘤、食管癌：进行性胸痛，吞咽时加重。 3、腹痛 （ 1）部位：提示病变所在，鉴别诊断重要因素 上腹部：胃、十二指肠病变； 脐周：空肠、回肠病变； 右下腹：回盲部病变； 下腹部：结肠及盆腔病变 （ 2）性质： 胃、十二指肠溃疡：周期性、节律性隐痛 精品文

10、档 精品文档 幽门梗阻：胀痛，于呕吐后缓解 胃癌：无规律性腹痛 胆道、胰腺疾病：因进食而诱发或加重，伴有放射痛 小肠及结肠病变：间歇性、痉挛性绞痛结肠病变所致腹痛于排便后减轻 四、相关护理诊断 1、急性 / 慢性疼痛 2、焦虑：与疼痛迁延不愈有关 3、恐惧 （三）水肿 一、定义 液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。 二、分类 1、 隐性水肿：组织间液积聚较少，体重增加在10% 以下，指压凹陷不明显 2、 显性水肿：体重增加在10% 以上，指压凹陷明显 以手指加压被检查部位皮肤，若加压部位组织发生凹陷，称为凹陷性水肿。 指压后无组织凹陷，为黏液性水肿（非凹陷性水肿）。 水肿分级 ： 轻度：

11、水肿仅见于眼睑，胫骨前及踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷； 中度：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深的组织凹陷，平复缓慢； 重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腔腹腔可见 积液。 三、病因与临床表现 1、全身性水肿 （ 1）心源性水肿： 病因：右心衰竭 特点：首见于下垂部位，重者见全身性水肿合并胸水和腹水 （ 2）肾源性水肿 病因特点 肾炎 时间晨起 部位眼睑、颜面，全身 肾病程度显著，指压凹陷明显，伴胸水、腹水 （ 3）肝源性水肿 病因：肝硬化失代偿期 特点：首见于踝部向上蔓延，多见腹水 （ 4）营养不良性水肿 病因：营养不良进出 特点：自足部全身，伴消瘦

12、、体重减轻 （ 5）其他： 粘液性水肿：非凹陷性水肿，下肢胫前明显 经前期紧张综合症：经前714 天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，经后消退 特发性水肿：周围性水肿，主见于下垂部位，直立或劳累后出现，休息后减轻或消失， 精品文档 精品文档 体重昼夜变化大 药物性水肿：与水钠潴留有关。 2、局部性水肿 （ 1）炎症性：局部静脉炎 （ 2）静脉阻塞性：肢体血栓 （ 3）淋巴水肿：丝虫病 四、相关护理诊断 1、体液过多 2、皮肤完整性受损 3、活动无耐力 4、潜在并发症 （四）失水 一、定义：体液丢失所致的体液容量不足。 二、病因： 1、摄水不足 2、排水超过机体调节能力 3、水钠调节机制失调 三、分

13、类 1、高渗性失水 （ 1）水摄入不足：危重病人补液不足，各种原因引起的吞咽困难 （ 2）水丢失过多：呼吸道和皮肤失水过多：大量出汗、气管切开；肾失水过多：尿 崩症、糖尿病酮症酸中毒、大量渗透性利尿 2、低渗性失水 （ 1）肾失水失钠过多：急性肾功能不全多尿期、排钠利尿剂使用过量 （ 2）胃肠道失水失钠过多：反复呕吐、腹泻、胃肠减压 （ 3）其他：高渗或等渗失水治疗过程中补充水份过多 3、等渗性失水 （ 1）胃肠道失水过多：急性腹泻、胃肠减压、剧烈呕吐 （ 2）其他：大面积烧伤、反复大量放胸水、腹水 三、临床表现 分类体重下降表现 轻度失水2 4疲乏、口渴、尿量减少、体位性低血压 中度失水5

14、9 皮肤弹性下降、眼窝凹陷、静脉下陷、心悸、血压 下降 重度失水10 循环衰竭：少尿、脉搏细弱、收缩压显著下降 中枢神经系统功能障碍：谵妄、烦躁、嗜睡甚至昏 迷 （ 1）高渗性失水： 1、口渴明显，尿比重升高； 2、重度失水：出现脱水热、嗜睡、抽搐和昏迷 （ 2）低渗性失水： 1、低钠血症：手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐 精品文档 精品文档 2、口渴不明显，尿比重下降， 3、血容量不足出现早而明显， 4、重度低钠血症可致脑细胞水肿而出现意识障碍 （ 3）等渗性失水：较早出现血容量不足的表现。 （五）呼吸困难 一、定义 主观：患者感到空气不足，呼吸费力。 客观：表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、深

15、度与节律异常，或很明显感觉到不舒服的不 正常呼吸。 二、病因 （ 1）呼吸系统疾病 1、气道阻塞痉挛、水肿渗出 2、肺部疾病炎症、脓肿、不张 3、胸廓疾病：畸形、积液 4、神经肌肉疾病：神经炎、麻痹、重症肌无力， 5、膈肌运动障碍：腹水、胃肠胀气 （ 2）循环系统疾病：心力衰竭 （ 3）中毒：吗啡、巴比妥、一氧化碳 （ 4）神经精神因素：外伤、脑出血、脑炎 （ 5）血液系统疾病：重度贫血 三、临床分类及特征 （一）肺源性呼吸困难 1、吸气性呼吸困难 （ 1）发生机制：大气道狭窄、梗阻。 （ 2）特点：吸气费力、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音。 （ 3）病因：炎症、水肿、肿瘤或异物等。 （ 4）三

16、凹征：吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷。 2、呼气性呼吸困难 （ 1）发生机制：小支气管狭窄，肺组织弹性减弱。 （ 2）特点：呼气费力，吸气时间延长伴哮鸣音。 （ 3）病因：哮喘、肺气肿。 3、混合性呼吸困难 （ 1）发生机制：肺呼吸面积减少。 （ 2）特点：呼吸浅快，吸气、呼气均感费力。 （ 3）病因：肺纤维化、大面积肺不张、重症肺炎、大量胸腔积液和气胸。 （二）心源性呼吸困难 1、左心功能不全 （ 1）原因：肺淤血、肺泡弹性降低。 （ 2）特点：呼吸困难于活动时出现或加重，休息后减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。 病情较重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。 （ 3）急性左心衰：夜间阵

17、发性呼吸困难。 2、右心功能不全 （ 1）体循环淤血，肝肿大和胸、腹水使呼吸运动受限，右心房与上腔静脉压增高，及酸 性代谢产物增多兴奋呼吸中枢所致。 精品文档 精品文档 （ 2）患者常取半坐位以缓解呼吸困难。 （三）中毒性呼吸困难 1、酸中毒深大呼吸 2、急性感染呼吸快速 3、镇静类药物中毒呼吸抑制 呼吸浅表 呼吸节律异常 （四）神经精神性呼吸困难 1、神经性：深而慢呼吸，呼吸节律改变 2、精神性（癔症） ：呼吸频速浅表，伴手足搐溺症 （五）血液源性呼吸困难 重度贫血、 高铁血红蛋白血症，红细胞携氧量减少，血氧含量下降， 呼吸急促， 心率加快。 四、相关护理诊断 1、低效性呼吸形态 2、活动无

18、耐力 3、气体交换受损 4、自立缺陷 5、语言沟通障碍 （六）咳嗽与咳痰 一、定义 咳嗽是一种保护性反射动作，呼吸道内分泌物或是进入气道内的异物可借助咳嗽有效的排 出。 咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的动作。 二、病因 （一）呼吸系统疾病：呼吸道受到气体、异物、炎症、肿瘤、出血等刺激。 （二）胸膜疾病：各种胸膜炎、气胸等刺激。 （三）心血管系统疾病：心力衰竭、肺水肿、肺栓塞等的刺激。 （四）中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎。 三、临床表现 （一）咳嗽的性质 1、干咳：咳嗽无痰或是少痰。常见咽炎、胸膜炎、急性支气管炎早期。 2、湿咳：咳嗽伴有痰液。常见慢性支气管炎、肺炎、支气管

19、扩张等。 （二）痰液的性质： 1、痰的性质分为：黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性等。 （ 1）正常为白色粘痰： （ 2）粘液性慢性炎症 （ 3）浆液性渗出 （ 4）脓性感染；粘液脓性、浆液脓性 （ 5）血性支扩、肺结核、肺癌等 2、按成分的不同分为：白色、铁锈色、黄色、粉红色、浅绿色。 （ 1）黄色或黄绿色大量脓细胞或绿脓杆菌 （ 2）红色或红棕色血液或血红素 （ 3）粉红色急性肺水肿 （ 4）铁锈色含铁血黄素（大叶性肺炎） 精品文档 精品文档 （ 5）果酱样肺组织坏死分解物（阿米巴肺脓疡） （ 6）黑色大量灰尘 （三）全身症状 长期的剧烈、 频繁的咳嗽可导致呼吸肌疼痛、患者不敢有效的咳嗽

20、和咳痰，导致 失眠、头痛、食欲减退。咳嗽导致自发性气胸、手术伤口的开裂。不能有效的咳痰诱发或是 加重肺部感染并影响换气功能。 四、相关护理诊断 1、清理呼吸道无效 2、活动无耐力 3、睡眠形态紊乱 （七）咯血 一、定义 喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，自口腔咯出。包括大量出血、血痰、痰中带血。必须 与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（呕血）相鉴别 二、病因 （一）呼吸系统疾病 1、支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎 2、肺部疾病：肺结核、肺炎、肺梗塞、肺脓肿等。 （二）循环系统疾病 1、二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。 2、急性肺水肿（急性左心衰）：浆液性粉红

21、色泡沫痰 3、肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克）：粘稠暗红色血痰 4、先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等） （三）其它系统疾病 1、血液病：血小板减少性紫癜、白血病、再障、血友病等 2、急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等 3、自身免疫性疾病：风湿病、结节性动脉周围炎等 4、其它：子宫内膜异位症（气管、支气管）、替代性月经等 三、临床表现 （一）咯血量 1、少量：痰中带血 100ml/ 日 ； 2、中等量：每日 100-500ml ，伴有喉痒、胸闷、咳嗽等症状； 3、大量：咯血量500ml / 日或一次咯血量300500ml。咯出满口血液，伴有呛咳、脉 速、出冷汗、面色苍白、恐惧

22、等。主要见于：肺结核空洞性病变、支气管扩张症、慢性肺脓 肿等。 （二）咯血的颜色和性状 1、鲜红色肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病、二尖瓣狭窄等。 2、铁锈色大叶性肺炎、肺吸虫病等。 3、砖红色胶冻样克雷伯杆菌肺炎 4、浆液粉红色急性左心衰、肺水肿 5、粘稠暗红色肺梗塞等 （三）并发症 1、窒息：常见于急性大量咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用镇静剂；表现气促、胸闷、紧 张、惊恐、大汗淋漓、面色青紫。 精品文档 精品文档 2、肺不张：胸闷、气促、发绀等。 3、继发感染：发热、肺部啰音。 4、失血性休克：血压下降、烦躁不安、少尿、脉搏增快。 四、相关护理诊断 1、有窒息的危险 2、有感

23、染的危险 3、焦虑 4、体液不足 （八）发绀 一、定义 血液中脱氧血红蛋白（还原血红蛋白）增多或含有异常血红蛋白衍生物所致皮肤、黏膜青 紫色的现象。以口、唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、颊部、耳垂与指（趾）末端等处最为明显。 注意严重贫血时氧和血红蛋白都处于还原状态也不足以引起发绀。 二、病因与临床表现 （一）血液中脱氧血红蛋白增多 1、中心性发绀 肺性发绀： 通气、 换气障碍， 使氧不能进入或不能进行气体交换。如慢支、 肺气肿、 肺炎。 心性发绀：右到左的分流未经肺部氧合的静脉血体循环。分流量 心排出量的1/3 时发绀，如先天性心脏病。 特点：全身性发绀，粘膜发绀，发绀部位皮肤温暖，伴有杵状指及红细

24、胞增多。 2、周围性发绀 淤血性周围性发绀：血流缓慢，单位时间内耗氧增加。如右心功能不全 缺血性周围性发绀：循环血量不足，肢体动脉闭塞。如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。 周围毛细血管收缩：寒冷 特点：肢体末梢和下垂部位发绀，发绀部位皮肤温度低，按摩或加温后发绀可消失。 3、混合性发绀： 中心性与周围性发绀同时并存，常见于左右心衰和全心衰竭，或心肺合并周围循环衰竭者。 （二）血液中存在异常血红蛋白衍生物 1、高铁血红蛋白血症 血红蛋白中的二价铁被三价铁取代，失去与氧结合的能力，形成高铁血红蛋白增高。 先天性：特发性高铁血红蛋白血症 继发性：药物或化学中毒，亚硝酸盐 特点：急、重、暂时性、氧疗无效

25、 2、硫化血红蛋白血症 有致高铁血红蛋白血症的药物或化学物质存在；同时有便秘；或服用硫化物。 特点：一旦形成不能恢复 三、相关护理诊断 1、活动无耐力 2、气体交换受限 3、低效性呼吸形态 4、焦虑 / 恐惧 （九）心悸 一、定义 是一种 （在静态或是休息状态下）自觉心脏跳动的不适感或心慌感。心悸时心脏搏动可增 精品文档 精品文档 强，心率可快可慢、心律可规则亦可不规则。 二、病因与临床表现 1、心脏搏动增强 生理性；剧烈活动、精神过度紧张、大量吸烟饮酒、咖啡浓茶；药物：麻黄素、肾上腺素 症状表现为胸闷等不适一般不影响正常活动。 病理性：高血压、风心、先心、甲亢、贫血。 症状表现为持续时间长，

26、反复发作，伴有胸闷、气急、心前区疼痛、昏厥等。 2、心率失常：心动过速、过缓、心率不齐等。 症状特点是严重程度与心脏病变程度不一致。 3、心脏神经症：心脏本身无病症，自主神经功能调节紊乱，常多见于青年女性、发病常 与焦虑、紧张情绪激动有关。 三、相关护理诊断 1、活动无耐力 2、焦虑 3、潜在并发症 （十）恶心与呕吐 一、定义 恶心为上腹部不适，紧迫欲吐的感觉。 呕吐是指胃或部分小肠内容物通过食道逆流经口腔排出体外的现象。 二、病因 1、反射性呕吐：消化系统疾病，其他系统疾病 2、中枢性呕吐：颅内病变，药物，其他 3、前庭功能障碍性呕吐 4、神经性呕吐 三、临床表现 1、前驱期表现面色苍白、出

27、汗、流涎、呕吐等 2、各种呕吐的特点： （ 1）反射性呕吐：呕吐前多有恶心，吐后可感轻松或仍干呕不止 （ 2）中枢性呕吐：呕吐前无明显的恶心，呕吐呈喷射性 （ 3）前庭性呕吐：与头部位置有关，呕吐前多有恶心伴眩晕 （ 4）神经性呕吐：与精神因素有关，餐后即刻发生的多次少量呕吐，不伴有恶心 3、对全身的影响 （ 1）剧烈频繁呕吐：失水、代谢性碱中毒、低钾血症等水电解质紊乱 （ 2）长期严重呕吐：营养不良 （ 3）婴幼儿、老人、病情危重和意识障碍者：误吸致肺部感染或窒息。 四、相关护理诊断 1、舒适的改变 2、体液不足 / 体液不足的危险 3、营养失调 4、有误吸的危险 （十一）呕血与黑便 一、定

28、义 1、呕血：上消化疾病（屈氏韧带以器官，包括食道、胃、十二指肠、肝胆、胰）或是全 身疾病引起急性上消化道出血，血液经口腔呕出的现象。 精品文档 精品文档 2、黑便：上消化道出血时部分血液经肠道排出，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫 化亚铁，色黑而称之，又名柏油便。 二、病因 1、消化系统疾病： 食道疾病、胃及十二指肠疾病、肝胆疾病、胰腺疾病 2、血液疾病 3、急性传染病 4、其他：最常见消化性溃疡；第二食管或胃底静脉曲张破裂；第三急性胃粘膜病 变 三、临床表现 （一）呕血与黑便 1、过程：上腹不适呕血性胃内容物黑便 2、呕血的颜色： （ 1）鲜红或暗红色出血量大或在胃内停留时间短 （ 2）

29、咖啡色出血量小或在胃内停留时间长 3、黑便颜色： （ 1）紫红色量大或肠内停留时间短 （ 2）黑便量少或肠内停留时间长 4、出血量 （ 1）出血量10%-15% ：可有头昏、乏力 （ 2）出血量 20% ：可出现心悸、脉搏增快 （ 3）出血量 30% ：可发生休克 5、出血程度 （ 1）隐血试验（ +） ：出血量5ml 以上 （ 2）黑便：出血量5070ml 以上 （ 3）呕血：胃内积血量250 300ml 以上 四、相关护理诊断 1、组织灌注量改变 2、活动无耐力 3、恐惧 4、潜在并发症 5、有误吸的危险 （十二）便血 一、定义 消化道出血，血液自肛门排出。 二、病因 （一）上消化道疾病

30、（二）下消化道疾病： 1、小肠疾病 2、结肠 3、直肠肛管疾病 （三）全身性疾病 三、临床表现 1、出血速度、出血量、与出血部位和病因有关 精品文档 精品文档 肠道停留时间短、速度快、量大鲜红色 肠道停留时间长、速度慢、量少暗红色 急性出血性坏死性肠炎洗肉水样血性便 急性细菌性疾病黏液血便或脓血便 上消化道出血血与粪混合 结肠 / 直肠出血血粪部分混合，血粘附于粪表面、便后有鲜血滴出 2、全身表现：短时间大量出血可以休克；长期大量出血造成贫血。 四、相关护理诊断 1、活动无耐力 2、有体液不足的危险 3、有皮肤完整性受损的危险 4、焦虑 （十三）腹泻 一、定义 排便次数增多，粪质稀薄、水分增加

31、或略带有未消化的食物、黏液脓血。 二、病因 （一）急性腹泻 1、肠道疾病 2、急性中毒 3、全身性感染 4、其他 （二）慢性腹泻 1、消化系统疾病 2、全身性疾病 3、药物副作用 三、临床表现 1、病症特点 急性腹泻：起病急、病程短、每日排便次数可达10 次以上，粪便量多而稀薄。 慢性腹泻：起病缓慢、病程将长，每日排便数次。 2、病症后果 急性腹泻：失水、电解质紊乱、代谢性酸中毒 慢性腹泻：营养不良、体重下降。 局部问题：肛周糜烂及破损。 四、相关护理诊断 1、腹泻 2、体液不足 3、营养失调 4、有皮肤完整性受损的危险 （十四）便秘 一、定义 排便次数7 天内少于2-3 次，粪便干结并排便困

32、难。 二、病因 （ 1）功能性便秘 1、缺少对肠道的有效刺激。 精品文档 精品文档 2、排便习惯受到干扰或是抑制 3、结肠运动功能障碍老人活动少 4、腹肌和盆肌张力不足 5、结肠冗长，水分吸收过度 6、药物影响缓泻药的依赖、使用麻醉药等 （ 2）器质性便秘 1、结肠痉挛：肿瘤、梗阻、肠粘连 2、腹腔或是盆腔内肿瘤压迫子宫肌瘤 3、直肠或是肛门病变引起疼痛 4、全身性疾病所致肠肌松弛，甲低、糖尿病铅中毒 三、临床表现 1、排便障碍的表现：次数少、便量少、粪便干硬、排泄困难 2、局部和全身表现：腹胀或下腹部胀痛；直肠肛门处坠胀感；排便时肛门疼痛， 肛裂或痔疮出血；紧张、焦虑；便秘时间过长，可有头昏

33、不适、食欲不振。 四、相关护理诊断 1、便秘 2、疼痛 3、知识缺乏 （十五）黄疸 一、定义 由于血清中胆红素增高，导致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。 1、正常血清胆红素：1.717.1 mol/L 2、隐性黄疸： 17.1 34.2 mol/L 3、黄疸：超过34.2 mol/L 二、病因 1、溶血性黄疸：红细胞破坏过多 2、肝细胞性黄疸：肝细胞受损 3、胆汁淤积性黄疸：胆汁排出受阻 三、临床表现 （ 1）溶血性黄疸：症状较轻，皮肤呈浅柠檬黄，急性溶血时有高热、寒战、贫血、急性 肾衰竭。 （ 2）肝细胞性黄疸：皮肤和黏膜呈深金黄色、乏力、食欲减退、身体不适疼痛等。 （ 3）胆汁淤积性黄疸

34、：黄疸多较严重，皮肤暗黄色，完全梗阻，尿液如茶色，大便呈白 陶土色。胆汁淤积皮肤瘙痒，维生素K吸收障碍出血。 四、 、相关护理诊断 1、舒适的改变 2、有皮肤完整性受损的危险 3、自我形象紊乱 4、焦虑 （十六）尿失禁 一、定义 膀胱逼尿肌异常或神经功能障碍导致自主排尿能力丧失, 尿液不自主得流出。 二、病因、临床表现 1、压力性尿失禁 精品文档 精品文档 临床特点：腹压骤然增高时（咳嗽、打喷嚏、大笑），少量尿液不自主地由尿道口流出。 见于：老年女性、盆腔或尿路手术者。 2、反射性尿失禁 临床特点：患者未感到尿意，突然不自主间歇性排尿，排尿前可出现出汗、颜面潮红等交 感反应。 见于：脊髓受损

35、3、急迫性尿失禁 临床特点：尿意紧急，来不及如厕即有尿液不自主流出，常伴尿频和尿急。 见于：中枢神经系统疾病，膀胱局部炎症或激惹所致膀胱功能失调 4、功能性尿失禁 临床特点：能感到膀胱充盈，但由于精神障碍、运动障碍、环境因素或药物作用，不能及 时排尿而引起的暂时性症状，每次尿量较大。 见于：严重关节炎、脑血管病变、痴呆等 5、完全性尿失禁 临床特点：真性尿失禁，在无尿意的情况下尿液持续流出，膀胱中无尿液存留。 见于：中枢神经系统所致的神经性膀胱炎，前列腺术后尿道括约肌损害。 三、相关护理诊断 1、压力性尿失禁 2、反射性尿失禁 3、急迫性尿失禁 4、功能性尿失禁 5、完全性尿失禁 （十七）抽搐

36、与惊厥 一、定义 抽搐与惊厥均属于不随意运动。 抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主的抽动或是强烈收缩，产生关节运动和强直。 当肌肉收缩表现为强直性和阵挛性时称惊厥。 二、病因 （ 1）脑部疾病 1、感染 2 、外伤 3 、肿瘤 4、血管疾病5、寄生虫病6、其他 （ 2）全身性疾病 1、感染 2 、心血管疾病3、中毒 4、代谢障碍5、风湿性疾病 （ 3）神经官能症癔症性抽搐与惊厥 三、临床表现 （ 1）全身性抽搐：以全身性骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫痫大发作，表现为意识 模糊或丧失，全身肌肉强直，呼吸暂停、继而四肢阵挛性抽搐、呼吸不规则、二便失禁。 （ 2）局限性抽搐：以身体某一局部肌肉收缩为主

37、要表现，多见手足、四肢、眼睑等。 惊厥发作可导致跌伤、舌咬伤、排便排尿失禁、意识障碍，可因呼吸道分泌物误吸引起窒 息。 四、相关护理诊断 1、完全性尿失禁 2、排便失禁 3、有受伤的危险 4、有窒息的危险 精品文档 精品文档 （十九）意识障碍 一、定义 人体对周围环境和自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态，严重者表现为昏迷。 二、病因 1、感染性因素 （ 1）颅内感染 （ 2）全身严重感染 2、非感染性因素 （ 1）颅脑疾病 （ 2）内分泌与代谢障碍 （ 3）心血管疾病 （ 4）中毒 （ 5）物理性和缺氧性损害 三、 昏迷的临床分级 1、轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激

38、无反应，对疼痛刺激尚可作 出痛苦的表情，或是肢体退缩等防御反应。 2、中度昏迷：对周围的事物及各种刺激均无反应，对剧烈的刺激可有防御反应，角膜反 射减弱、瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。 3、深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。 四、临床表现 （ 1）嗜睡：程度轻微的意识障碍。患者持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出 各种反应，反应迟钝。 （ 2）意识模糊：程度深于嗜睡。患者能保持简单的精神活动，但是时间、人物、地点等 定向能力发生障碍。 （ 3）昏睡：接近不省人事。患者处于熟睡状态，不易唤醒，在强烈的刺激下可被唤醒， 但很快又入睡。 （ 4）昏迷：

39、最为严重的意识障碍 （ 5）谵妄： 为一种兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态，表现为意识模糊， 定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安，语言杂乱。 （ 6）意识障碍对机体的影响： 1、感知能力、环境识别能力改变易受伤害、生活处理能力改变 2、无自主运动肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡 3、咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食：口腔炎、营养不良肺部炎症 4、不能控制排便、排尿压疮、尿路感染 5、家庭压力 五、相关护理诊断 1、急性意识模糊 2、清理呼吸道无效 3、口腔黏膜受损 4、完全性尿失禁 5、排便失禁 6、有外伤的危险 7、营养失调 8、有皮肤完整性受损的危险 精品文档

40、 精品文档 9、有感染的危险 10、照顾者角色困难 9、 肥胖与消瘦 ：理想体重 （Kg）=身高（cm ）-105 或= 身高（cm ）-100*0.95 （女性 *0.90 ）。 一般认为，体重在理想体重10% 范围内为正常；超过正常体重20% 以上为肥胖；低于正常 的 10%-20% 为消瘦。 10、常见体位 ：自动体位、被动体位和强迫体位。 自动体位： 身体活动自如，不受阻滞。见于疾病早期或轻症患者。 被动体位：患者不能自己随意调整或变换躯干和肢体的位置。见于极度衰弱或意识丧失者。 强迫体位：患者为减轻疾病痛苦而被迫采取的体位。包括：强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫 侧卧位、强迫坐位、强迫蹲

41、位、强迫停立位、辗转体位、角弓反张位 11、皮下出血的分类：直径小于2mm 为瘀点；直径35mm为紫癜；直径5mm 以上为瘀斑； 片状出血伴皮肤显著隆起为血肿。 12、甲状腺肿大的临床意义：甲状腺肿大见于甲亢、单纯性甲状腺肿或甲状腺肿瘤等。 13、甲状腺的一般检查： 视诊：患者取坐位，头稍后仰，嘱其做吞咽动作的同时，观察甲状腺的大小和对称性。正常 人甲状腺外观不突出。 触诊：检查者立于受检者后面，一手食、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一 手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊甲状腺，配合吞咽动 作，重复检查。用同法检查另一侧甲状腺。 听诊：略 14、颈部血管

42、 ： 颈动脉：静息状态下出现明显的颈动脉搏动，见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢；颈动 脉搏动消失，见于心跳停止。 颈静脉：正常人3045半卧位时，静脉充盈度超过正常水平（在锁骨上缘至下颌角距离 的下 2/3 内），称为颈静脉怒张，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞 综合征。 15、气管居中临床意义：正常人气管位于颈前正中部。一侧胸腔积液、积气、纵膈肿瘤时， 气管向健侧移位；肺不张、肺纤维化、胸膜增厚粘连时，气管向患侧移位。 16、甲状腺三度肿大：不能看出肿大但能触及者为度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳 突肌以内者为度；超过胸锁乳突肌外缘者为度。 17、扁桃体三度肿大：不超过

43、咽腭弓者为度；超过咽腭弓者为度；达到或超过咽后壁中 线者为度。 18、正常胸廓 ：两侧大致对称，呈椭圆形，成年人前后径：左右径1：1.5 。 19、异常胸廓 ： 1、扁平胸：胸廓扁平，前后径短于左右横径的一半，见于瘦长体型者，亦可见于慢性消耗 性疾病如肺结核、肿瘤晚期等。 2、桶装胸：胸廓前后径与左右径几乎相等，呈圆筒状，肋骨斜度变小，肋间隙增宽饱满， 腹上角增大。见于肺气肿患者，亦可见于老年人或矮胖体型者。 3、佝偻病胸：为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。包括：鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟。 4、漏斗胸：前胸下部内陷呈漏斗状，多为先天性畸形。 5、胸廓一侧变形：胸廓单侧隆起，多见于大量胸腔积液

44、、气胸等；胸廓一侧凹陷，多见于 肺或胸膜纤维化、肺不张、广泛胸膜增厚和粘连等。 6、胸廓局部隆起：见于胸壁皮肤肿块或结节、胸腔肿瘤、心脏扩大、心包积液及主动脉瘤 和肋骨骨折等。 精品文档 精品文档 7、脊柱畸形：多因脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称。见于先天性畸形、脊柱 外伤和结核等。 20、水冲脉 ：脉搏骤起骤降，急促而有力，有如潮水冲涌。主要见于主动脉瓣关闭不全，也 可见于严重贫血、甲亢、动脉导管未闭等。 21、奇脉 ：平静吸气时脉搏明显减弱或消失的现象。见于大量心包积液、缩窄性心包炎等。 22、肝的浊音界 ： 受检者平静呼吸，分别沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺清音区往下叩

45、诊至出现浊 音，即为肝上界。再由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩至浊音处即为肝下界。 肝上界在右锁骨中线上第5 肋间，下界位于右季肋下缘，两者之间的距离为肝浊音区上下径， 约为 9 11cm 。 右腋中线右肩胛线 肝上界第 7 肋间第 10 肋间 肝下界第 10 肋骨水平（不易叩出） 23、肝浊音界触诊临床意义：肝浊音界向上移位见于右肺不张、右肺纤维化及气腹鼓肠等； 肝浊音界向下移位见于肺气肿、右侧张力性气胸等。肝浊音界扩大或缩小见于肝脏病变；肝 浊音界消失代之以鼓音是急性胃肠穿孔的重要体征。 24、肝脏肿大的临床意义： 弥漫性肝大见于肝炎、脂肪肝、肝淤血、早期肝硬化、白血病、血吸虫病等。

46、 局限性肝大见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤等。 25、肠鸣音 ：正常大约每分钟45 次，以脐部最清楚。肠鸣音超过每分钟10 次，音调不特 别高亢，称谓肠鸣音活跃。肠鸣音次数多且呈响亮、高亢的金属音，称肠鸣音亢进。 26、压痛 ：正常腹部触诊无疼痛，重按时仅有压迫不适感。若由浅入深按压腹部引起疼痛， 称为压痛。 反跳痛 ：触诊腹部出现压痛后，手指稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后将手突然抬起，此 时如患者感觉腹痛骤然加剧，并有痛苦表情，称为反跳痛。 27、压痛与反跳痛的临床意义：反跳痛是腹膜壁层受炎症累及的征象。腹壁紧张，同时伴有 压痛和反跳痛，称为腹膜刺激征。阑尾病变时麦氏点有压痛。胆囊病变时，右侧

47、腹直肌外缘 与肋弓交界处有明显压痛。（肝区叩击痛见于肝炎或肝脓肿。） 28、皮肤颜色改变： 1、苍白：见于血管痉挛、贫血、寒冷、休克；2、发红：毛细血管扩 张充血，血流加速或是红细胞增多症。生理运动；病理发热性疾病；3、发绀： 皮肤黏膜呈青紫色，出现于口唇（常见）、舌、肢体远端及末梢；4、黄染：皮肤黏膜呈黄 色，主要见于黄疸肝炎；黄染检查部位：巩膜（即白眼球），黄疸所致巩膜黄染是连续的； 5、色素沉着：皮肤色素增多异常，见于肝硬化、肝癌、肾上腺皮质功能减退、妊娠期妇女 面部、老年斑；6、色素脱失：皮肤丧失原有色素，见于白斑、白癫。 29、面容 ： 急性发热面容： 表情痛苦、躁动不安、面色潮红、

48、有时鼻翼扇动、口唇疱疹，常见于急 性发热性疾病如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎 慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。常见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤， 严重结核病等 甲状腺功能亢进面容：眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，兴奋不安，成惊愕状 黏液性水肿面容：面色苍白， 颜面浮肿， 睑厚面宽， 目光呆滞， 反应迟钝， 眉毛头发稀疏。 见于甲状腺功能减退症 二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。 肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大前突，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳 精品文档 精品文档 鼻增大 满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮，唇可有小须。

49、见于cushing 综合症及长期 应用肾上腺糖皮质激素者 面具面容：面部呆板如面具样。见于震颤性麻痹，脑炎，脑血管疾病，脑萎缩等 贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种贫血患者。 肝病面容：面色晦暗，双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝病患者。 肾病面容：面色苍白，眼睑、颜面浮肿。 病危面容：面部消瘦，面色铅灰或苍白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，鼻骨峭耸。见 于大出血，严重休克，脱水，急性腹膜炎。 30、心电图各波形的命名、代表内容、临床意义： 1.P 波：代表左右心房、房间隔除极产生的电位变化。 右房除极在前，产生P波的前半部分，左房除极在后，产生P波的后半部分。 时间： 0.05 0.10s 。 振幅 : 肢导在 0.05 0.25mV 之间。胸导P波振幅在 0.05 0.20mV 之间。 振幅增高见于肺心病，肺动脉高压等。振幅减低时间延长见于高血钾等。 频率：在60