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1、精品文档 . 中医医术确有专长人员（师承学习人员） 医师资格考核申请表 姓名性别 照 片 出生年月民族 文化程度政治面貌 健康状况现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编联系电话 户籍所在地身份证号码 跟师学习地点跟师学习时间年月至年月 医术专长 近五年 服务人数 文化学习 经历 附件 1： 精品文档 . 跟师学习 医术及实践 经历 医术专长 综述 回顾性中医医术实践资料5 例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字： 日期：年月日 精品文档 . 指导老师 基本情况 姓名性别民族 工作单位 从事中医临
2、床工作时间 职称联系电话 身份证号码 医师资格证书编码 医师执业证书编码 临床特长 指导老师意见 签字： 日期：年月日 精品文档 . 推荐材料 一 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名性别 职称民族 专业联系电话 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年月日 精品文档 . 推荐材料 二 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名性别 职称民族 专业联系电话 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年月日 精品文档 . 县
3、级中医药主 管部门意见 （初审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年月日 地市级中医药 主管部门意见 （复审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年月日 省级中医药主 管部门意见 （审核意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年月日 精品文档 . 填表说明 1. 本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医 师资格考核时使用。 2. 一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正 清楚。 3. 第 12 页由申请人填写，第3 页由申请人的指导老师填写， 第 4-5 页由推荐医师填写，第6 页由各级中医药主管部门填写。 4. 表内的年月日时间，一
4、律用公历阿拉伯数字填写。 5. 照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。 6. 文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。 7. 工作单位：没有工作单位者，填“无”。 8. 身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、 台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。 9. 跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。 10. 医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证 范围。 11. 近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术 专长服务的人数。 12. 医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或 适用范围、安全性及有效性的说明等。 13. 指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业 证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复 印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上 精品文档 . 证明材料。 14. 指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师 结论等。 15. 推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业 证书复印件。 16. 推荐医师意见： 包括被推荐人姓名、 医术专长和推荐理由等。