乙肝防治指南.pdf

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1、精品文档 . 慢性乙型肝炎防治指南2010 年更新版 中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会 为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于 2005 年组织国内有关专家制订了慢性乙型肝炎防治指南1 。 近 5 年来，国内外有关慢 性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行更新。 本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标 准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此， 临床医生在面对某一患者 时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根 据自己的专业知识、临床经

2、验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。我们将根据 国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。 一、病原学 乙型肝炎病毒(HBV) 属嗜肝DNA 病毒科(hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部 分双链环状DNA 。 HBV 的抵抗力较强，但6510 h、煮沸 10 min 或高压蒸气均可灭活 HBV 。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV 也有较好的灭活效果。 HBV 侵入肝细胞后， 部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA 为模板延长正链 以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA); 然后以 cccDNA 为模板， 转录成

3、 几种不同长度的mRNA ， 分别作为前基因组RNA 和编码 HBV 的各种抗原。 cccDNA 半寿(衰) 期较长，很难从体内彻底清除2, 3 。 HBV 已发现有AI 9 个基因型 4, 5，在我国以C 型和 B 型为主。 HBV 基因型和疾病 进展和干扰素治疗效果有关。与C 基因型感染者相比，B 基因型感染者较早出现HBeAg 血清学转换， 较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌6-9; 并且 HBeAg 阳性患者对 干扰素治疗的应答率高于C 基因型 ;A 基因型患者高于D 基因型10-12 。 二、流行病学 HBV 感染呈世界性流行，但不同地区HBV 感染的流行强度差异很大。据世界

4、卫生组织 报道，全球约20 亿人曾感染过HBV ，其中 3.5 亿人为慢性HBV 感染者，每年约有100 万 人死于 HBV 感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)13, 14 。 2006 年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国 1-59 岁一般人群HBsAg 携带率为 7.18%， 5 岁以下儿童的HBsAg 仅为 0.96%15, 16 。 据此推算， 我国现有的慢性HBV 感染者约9300 万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000 万例 17。 HBV 是血源传播性疾病，主要经血(如不安全注射等)、母婴及性接触传播14 。由于对 献血员实施严格的HBsAg 筛查，经输血或血液制品

5、引起的HBV 感染已较少发生;经破损的 皮肤粘膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注 射特别是注射毒品等;其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃 须刀和牙刷等也可传播()。母婴传播主要发生在围生(产) 期，多为在分娩时接触HBV 阳性母亲的血液和体液传播()，随着乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传 精品文档 . 播已大为减少 18。与 HBV 阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染 HBV 的危险性增高()。 HBV 不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公

6、用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血 液暴露的接触， 一般不会传染HBV 。 流行病学和实验研究亦未发现HBV 能经吸血昆虫(蚊、 臭虫等 ) 传播 19 。 三、自然史 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生(产) 期和婴幼儿时期感染HBV 者 中，分别有90%和 25%30%将发展成慢性感染，而5 岁以后感染者仅有510%发展为慢性 感染 20 ( )。婴幼儿期HBV 感染的自然史一般可人为地划分为4 个期，即免疫耐受期、 免疫清除期、非活动或低(非 )复制期和再活动期21 。免疫耐受期：其特点是血清HBsAg 和 HBeAg 阳性，HBV DNA载量高( 常

7、常 106 IU/mL ，相当于 107拷贝 /mL) ，但血清丙 氨酸氨基转移酶(ALT) 水平正常，肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年22，或 轻度炎症坏死、 无或仅有缓慢肝纤维化的进展。免疫清除期： 表现为血清HBV DNA滴度 2000 IU/mL( 相当于 104 拷贝 /mL) ，伴有 ALT 持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏 死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。非活动或低(非) 复制期： 表现为 HBeAg 阴性、抗 -HBe 阳性， HBV DNA 持续低于2000 IU/mL( 相当于 104 拷贝 /mL) 或检测不出(PCR 法)、ALT

8、 水平正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症;这是 HBV 感染获 得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和HCC 的风险大大减少，在一些持续HBV DNA 转阴数年的患者，自发性HBsAg 血清学转换率为13%/年。再活动期：部分处于非活 动期的患者可能出现1 次或数次的肝炎发作，多数表现为HBeAg 阴性、抗 -HBe 阳性 (部分 是由于前 C 区与 /或 BCP 变异所导致HBeAg 表达水平低下或不表达)，但仍有 HBV DNA活 动性复制、 ALT 持续或反复异常，成为HBeAg 阴性慢性乙型肝炎23，这些患者可进展为 肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCC; 也有部分患者可出現自

9、发性HBsAg 消失 (伴或不 伴抗 -HBs)和 HBV DNA降低或检测不到， 因而预后常良好。 少部分此期患者可回复到HBeAg 阳性的状态 (特别是在免疫抑制状态如接受化疗时)。 并不是所有感染HBV 者都经过以上四个期。新生儿时期感染HBV ，仅少数 (约 5%)可 自发清除HBV ，而多数有较长的免疫耐期，然后进入免疫清除期。但青少年和成年时期感 染 HBV ，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期，他们中的大部分可自发清除HBV( 约 90%95%)，少数 (约 5%10%)发展为 HBeAg 阳性慢性乙型肝炎。 自发性 HBeAg 血清学转换主要出现在免疫清除期，年发生率约为2%

10、15%，其中年龄 小于 40 岁、 ALT 升高以及感染HBV 基因 A 型和 B 型者发生率较高21, 24。 HBeAg 血清 学转换后每年大约有0.5%1.0%发生 HBsAg 清除 25。 慢性 HBV 感染者的肝硬化发生率与感染状态有关。免疫耐受期患者只有很轻或没有肝 纤维化进展， 而免疫清除期是肝硬化的高发时期。肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈 正相关， HBV DNA是独立于HBeAg 和 ALT 以外能够独立预测肝硬化发生的危险因素。发 生肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并HCV 、HDV 或 HIV 感染等 26-28 (I) 。 精品文档 . 非肝硬化的患者较少发生于原发

11、性肝细胞肝癌(HCC) 。肝硬化患者中其年发生率为 3%6%29-31 。 HBeAg 阳性和 /或 HBV DNA 2,000 IU/mL(相当于 104 拷贝 /mL) 是肝硬化 和 HCC 发生的显著危险因素8, 32-35 。大样本研究显示，年龄大、男性、ALT 水平高也是 肝硬化和 HCC 发生的危险因素25, 33。 HCC 家族史也是相关因素， 但在同样的遗传背景下， HBV 病毒载量更为重要36 ( -3)。 四、预防 (一)乙型肝炎疫苗预防 接种乙型肝炎疫苗是预防HBV 感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新 生儿 37，其次为婴幼儿，15 岁以下未免疫人群和高危人

12、群(如医务人员、经常接触血液的 人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、 易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品 者等 )。乙型肝炎疫苗全程需接种3 针，按照0、 1、6 个月程序，即接种第1 针疫苗后，间 隔 1 个月及 6 个月注射第2 及第 3 针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24 h 内 接种， 越早越好。 接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉 内注射。 单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%38 ( -3)。对 HBsAg 阳性母亲的新 生儿，应在出生后

13、24 h 内尽早 (最好在出生后12 h)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG) ，剂量 应 100 IU，同时在不同部位接种10 g 重组酵母或20g 中国仓鼠卵母细胞(CHO) 乙 型肝炎疫苗， 在 1 个月和 6 个月时分别接种第2 和第 3 针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母 婴传播的效果 37, 38 ( -3)。也可在出生后12 h 内先注射1 针 HBIG ，1 个月后再注射第2 针 HBIG ，并同时在不同部位接种一针10 g 重组酵母或20g CHO 乙型肝炎疫苗，间隔 1 和 6 个月分别接种第2 和第 3 针乙型肝炎疫苗39。新生儿在出生12 h 内注射 HBIG 和乙 型肝炎

14、疫苗后，可接受HBsAg 阳性母亲的哺乳40, 41 (III) 。 对 HBsAg 阴性母亲的新生儿可用5g 或 10g 酵母或 10g CHO 乙型肝炎疫苗免疫; 对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为 5g 或 10g重组酵母或10 g CHO 乙型肝炎疫苗;对成人建议接种20g 酵母或 20g CHO 乙型肝炎疫苗。 对免疫功 能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量(如 60g)和针次 ;对 3 针免疫程序无应答者可再 接种 3 针，并于第2 次接种 3 针乙型肝炎疫苗后12 个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答， 可接种一针60 g 重组酵母乙型肝炎疫苗。 接种乙型肝

15、炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12 年42，因此，一般 人群不需要进行抗-HBs 监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs 监测，如抗 -HBs40 岁者，也应考虑抗病毒治疗(III) 。 (2)对 ALT 持续正常但年龄较大者(40 岁)，应密切随访，最好进行肝活检;如果肝组织 学显示 Knodell HAI 4，或炎症坏死 G2， 或纤维化 S2，应积极给予抗病毒治疗59(II) 。 (3)动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大 )者， 建议行肝组织学检查，必要时给予 抗病毒治疗 (III) 。 在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT 升高，也应排除应用降

16、酶药 物后 ALT 暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST 水平可高于ALT ，此时可将AST 水平作为主要指标。 精品文档 . 十一、干扰素治疗 我国已批准普通干扰素(2a，2b 和 1b)和聚乙二醇化干扰素(2a 和 2b)用于治疗慢性 乙型肝炎。 荟萃分析表明，普通干扰素治疗慢性乙型肝炎患者，HBeAg 血清转换率、HBsAg 清除 率、肝硬化发生率、HCC 发生率均优于未经干扰素治疗者49。有关 HBeAg 阴性患者的4 项随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38%90% ， 但持久应答率仅为10%47% (平均 24%) 30, 31( )。 有研究

17、认为，普通IFN-疗程至少1 年才能获得较好的疗效29, 33, 34()。 国际多中心随机对照临床试验显示，HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，聚乙二醇化干 扰素 a-2a(PegIFN-a2a)治疗 (87%为亚洲人 ) 48 周，停药随访24 周时 HBeAg 血清学转换率为 32%36, 37;停药随访48 周时 HBeAg 血清学转换率可达43% 50。国外研究显示，对于 HBeAg阳性的慢性乙型肝炎，应用聚乙二醇化干扰素a-2b(PegIFN-a2b)也可取得类似的 HBVDNA抑制、 HBeAg 血清学转换、HBsAg 消失率 51-53 。 对 HBeAg 阴性慢性乙型肝炎患者(

18、60%为亚洲人 ) 用 PegIFN-a2a 治疗 48 周，停药后随 访 24 周时 HBV DNA 40 岁，特别是男性或有HCC 家族史者，即使ALT 正常或轻度升高，也强烈 建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。 非活动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗，但应每6 个月进行一次生化、 HBVDNA 、AFP 及肝脏超声显像检查。 (二) HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者 1.普通 IFN- 35 MU ，每周 3 次或隔日1 次，皮下注射，一般疗程为6 个月(I)。 如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1 年或更长 51(II) 。可根据患者的应答和耐受情况 适当调整剂量及疗程;如治

19、疗 6 个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。 2.聚乙二醇IFN-a 2a 180 g，每周 1 次，皮下注射，疗程1 年 (I)。具体剂量和疗 程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。 3.聚乙二醇IFN-a 2b 1.01.5 g/kg，每周 1 次，皮下注射，疗程1 年(I)。具体剂量 和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。 4. 拉米夫定100 mg， 每日 1 次口服。 在达到 HBV DNA低于检测下限、 ALT 复常、 HBeAg 血清学转换后，再巩固至少1 年(经过至少两次复查，每次间隔6 个月 )仍保持不变、 且总疗程至少已达2 年者，可考虑停药84(II)

20、，但延长疗程可减少复发。 精品文档 . 5.阿德福韦酯10 mg，每日 1 次口服。疗程可参照拉米夫定84 (II) 。 6.恩替卡韦0.5 mg，每日 1 次口服。疗程可参照拉米夫定。 7. 替比夫定600 mg，每日 1 次口服。疗程可参照拉米夫定。 (三) HBeAg 阴性慢性乙型肝炎患者 此类患者复发率高，疗程宜长(I)。最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷(酸) 类似物治疗。 1.普通 IFN-剂量用法同前，疗程至少1 年 (I)。 2.聚乙二醇IFN-a2a 180g，剂量用法同前，疗程至少1 年 (I)。具体剂量和疗程 可根据患者耐受性等因素进行调整。 3.拉米夫定、阿德福韦酯、

21、恩替卡韦和替比夫定剂量用法同前，但疗程应更长： 在达到 HBV DNA低于检测下限、ALT 正常后，至少在巩固1 年半 (经过至少3 次复查，每 次间隔 6 个月 )仍保持不变、且总疗程至少已达到2 年半者，可考虑停药76(II) 。由于停药 后复发率较高，可以延长疗程。 (四) 代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg 阳性者的治疗指征为HBV DNA 104 拷贝 /mL，HBeAg 阴性者为HBV DNA 103 拷贝 /mL，ALT 正常或升高。治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和HCC 的发 生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸) 类似物治疗，其停药标准尚不 明确。 干扰素

22、因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。 如认为有必要， 宜 从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量(III) 。 (五) 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBV DNA ，不论 ALT 或 AST 是否升高， 建议在知情同意的基础上，及时应用核苷(酸)类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减 少肝移植的需求。因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷(酸 ) 类似物治疗，不能 随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸) 类似 物 (II-2) 。 干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁

23、忌证()。 (六)核苷 (酸)类似物耐药的预防和治疗 1.严格掌握治疗适应证：对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者(如 ALT 精品文档 . 正常、 HBeAg 阳性的免疫耐受期)，特别是当这些患者2 000 IU/mL) 的患者，应当持续治疗到和免疫功能正常慢 精品文档 . 性乙型肝炎患者同样的停药标准()。(3)对于预期疗程12 个月的患者，可以选用拉米夫 定( )或替比夫定()。 (4)对于预期疗程更长的患者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯 ()。(5)核苷(酸) 类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重视。(6)干扰素 有骨髓抑制作用，应当避免选用。 (四)HBV/H

24、CV 合并感染患者的治疗 对此类患者应先确定是那种病毒占优势，然后决定如何治疗。如患者HBV DNA 104 拷贝 /mL，而 HCV RNA 测不到，则应先治疗HBV 感染。对HBV DNA 水平高且可检测到 HCV RNA者，应先用标准剂量聚乙二醇化干扰素和利巴韦林治疗3 个月，如 HBV DNA无 应答或升高，则加用拉米夫定或恩替卡韦或阿德福韦酯治疗。 (五)HBV 和 HIV 合并感染患者的治疗 对于符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗标准的患者应当实施治疗()。对一过性或轻微ALT 升高 (12ULN) 的患者，应当考虑肝活检(-3)。 对于未进行HAART 治疗和近期不需要进行HAART治疗

25、的患者 (CD 4500/mm3) ， 应选 用无抗 HIV 活性的药物进行抗乙型肝炎病毒治疗，例如聚乙二醇化干扰素或阿德福韦酯。 对于正在接受有效HARRT 治疗的患者，若HARRT 方案中无抗乙型肝炎病毒药物，则 可选用聚乙二醇化干扰素或阿德福韦酯治疗(-3)。对于拉米夫定耐药患者，应当加用阿 德福韦酯治疗 ()。 当需要改变HAART 方案时，除非患者已经获得HBeAg 血清转换、并完成了足够的巩 固治疗时间，不应当在无有效药物替代前就中断抗乙型肝炎病毒的有效药物(-3)。 (六)乙型肝炎导致的肝衰竭 由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过，因此不需要常规抗病毒治疗。但对部分重度或 迁延、有

26、重症倾向者，应该给予抗病毒治疗(III) 。 HBV 感染所致的肝衰竭，包括急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBVDNA 可检出，均应使用核苷(酸)类似物抗病毒治疗106(III) 。 (七)乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌(HCC) 初步研究显示，HCC 肝切除术时HBV DNA 水平是预测术后复发的独立危险因素之一 107 ，且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期108，因此，对HBV DNA 阳性的非终 末期 HCC 患者建议应用核苷(酸)类似物抗病毒治疗。 (八)肝移植患者 对于拟接受肝移植手术的HBV 相关疾病患者，如HBV DNA可检测到，最好于肝移植 精品文档 . 术前 13

27、 个月开始服用拉米夫定，每日100 mg 口服 ;术中无肝期给予HBIG; 术后长期使用 拉米夫定和小剂量HBIG ( 第 1 周每日 800 IU ，以后每周800 IU 至每月应用800 U) (II) ，并 根据抗 -HBs 水平调整HBIG剂量和用药间隔(一般抗 -HBs 谷值浓度应大于100150 mIU/mL ，术后半年内最好大于500 mIU/mL) ，但理想的疗程有待进一步确定(II-1) 。对于发 生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸) 类似物。另外，对于 复发低危者 (肝移植术前HBVDNA阴性，移植后2 年 HBV 未复发 )，可考虑采用拉米夫定

28、加阿德福韦酯联合预防(II) (九)妊娠相关情况处理 育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，未妊娠者可应用干扰素或核苷(酸)类 似物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避孕(I)。 在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其它妊娠B 级 药物 (替比夫定或替诺福韦)，在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下， 治疗可继续。 妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、 权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗 (III) 。 (十)儿童患者 对于 12 岁以上 (体重 35kg)慢性乙型

29、肝炎患儿，其普通 IFN-治疗的适应证、 疗效及 安全性与成人相似53，剂量为36 MU/m2 ，最大剂量不超过10 MU/m2 ( )。在知情同意 的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗(I)，或阿德福韦酯109 。 十七、抗炎、抗氧化和保肝治疗 HBV 所致的肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础。甘草酸 制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂以及双环醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保 护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标(-2，II-3) 。 抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT 明显升高者 或肝组织学明显炎症坏死

30、者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。不宜同时应 用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应。 十八、抗纤维化治疗 有研究表明， 经 IFN-或核苷(酸 ) 类似物抗病毒治疗后，从肝组织病理学可见纤维化甚 至肝硬化有所减轻。因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。 多个抗肝纤维化中成药方剂在实验和临床研究中显示一定疗效，但需要进一步进行大样 本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以进一步验证其疗效。 精品文档 . 十九、患者随访 治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2 个月检测 1 次 ALT 、AST、血 清胆红素(必要时 )、HBV

31、血清学标志和HBV DNA ，以后每36 个月检测1 次，至少随访 12 个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。 对于持续 ALT 正常且 HBV DNA 阴性者，建议至少每6 个月进行HBV DNA 、ALT 、 AFP 和超声显像检查。 对于 ALT 正常但 HBV DNA阳性者，建议每 3 个月检测 1 次 HBV DNA 和 ALT ，每 6 个月进行AFP 和超声显像检查;必要时应作肝组织学检查。 对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC 高危患者(40 岁，男性、嗜酒、肝功 能不全或已有AFP 增高者 )， 应每 36 个月检测 AFP 和腹部超声显像(必要时作 CT 或 M

32、RI) ， 以早期发现HCC 。对肝硬化患者还应每12 年进行胃镜检查或上消化道X 线造影，以观察 有无食管胃底静脉曲张及其进展情况 2010 年 12 月 10 日，中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会和中国肝炎防治基金 会联合发布了慢性乙型肝炎防治指南2010 最新版，对2005 年国内首个慢性乙肝防治 指南进行全面更新。 中国慢性乙型肝炎防治指南2010 年更新版经过长达两年时间的反复修改，2010 年 12 月 10 日在北京人民大会堂正式发布。 针对慢性乙型肝炎防治指南2010 最新版的发布，中国工程院院士庄辉指出，由于乙肝 抗病毒治疗药物有限、治疗不够规范、 患者依从性差、

33、医保覆盖率低、 患者平均收入低 （ 80% 的月收入在3000 元以下）等原因，使得国内患者长期抗病毒治疗比例很低，仅为24% 大、小三阳究竟说明什么问题 大三阳和小三阳是对“两对半” 检查结果的一种通俗表述，两者最大的区别是看e 抗原。 大三阳是指乙肝表面抗原、e 抗原、核心抗体三项阳性；小三阳是指表面抗原、e 抗体、核 心抗体阳性。 大三阳和小三阳只是反映人体感染乙肝病毒或是携带乙肝病毒的状况。 表面抗原 (HBsAg) 阳性，是人体已被乙肝病毒入侵的信息，但即使人体内没有完整的乙 肝病毒， 只要乙肝病毒核酸的片断整合到肝细胞内，则血中表面抗原仍为阳性，故单从 表面抗原阳性不能判断患者有无

34、传染性，需要结合其他检验来分析。 e 抗原 (HBeAg)是在乙肝病毒复制(繁殖 ) 过程中产生的， 因此 e 抗原阳性提示有传染性。 相应的 e 抗体 ( 抗-HBe)阳性，则表示体内的乙肝病毒复制减少或停止，因而传染性亦较小。 核心抗体 （抗 -HBc）阳性表示有过乙肝病毒感染，其本身不能区别是现症感染或既往感 染。核心抗体一旦出现，则可在体内长期存在，持续数年至数十年。 精品文档 . 血清中乙肝病毒DNA也是乙肝病毒繁殖的指标。如果检出乙肝病毒DNA阳性，就表明乙 肝病毒有复制（繁殖）。大三阳者，大多数血清乙肝病毒DNA为阳性；小三阳者，亦有小部 分血清乙肝病毒DNA呈阳性。 一般认为，

35、大三阳表示病毒复制（繁殖）活跃，同时伴有乙肝病毒DNA阳性者，说明具 有较强的传染性；小三阳表示病毒已基本停止复制，若乙肝病毒DNA阴性， 则基本不再具有 传染性。 但是， 正如许多读者来信所指出的：大三阳和小三阳不能说明乙肝病毒感染者的肝 细胞损伤状况， 不能说明肝功能是否正常，而且它们也不是判断病情轻重的指标。因为乙肝 病毒感染者肝功能是否出现损害以及损害的程度，与病毒复制程度并无直接的关系。 根据有关统计、观察表明， 有部分大三阳者经过数年，可自然转为小三阳。这是与机体 自身的免疫力增强有关。 如果小三阳者的DNA检测阴性， 肝功能、 肝脾 B超也长期正常，说明病毒已不复制，无 传染性，也无须隔离与治疗，这种情况约占小三阳总数的70% 。如果小三阳者的DNA存在低 水平复制、 肝功能正常或轻度异常，腹部 B超脾稍厚，则须积极治疗，避免其发展而导致肝 硬化、肝癌，这种情况约占小三阳总数的20% 。如果小三阳者的DNA存在高水平复制（PCR 检测 106），那么其传染性强，其转化为肝硬化、肝癌的概率更高，应积极治疗。