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1、精品文档 . 乾县中医医院急诊科医疗质量考核标准细则（草案） 检查时间：年月日总分： 100 分得分：分检查人员： 考核指标考核要点评分细则分 值 扣 分 得 分 规 章 制 度 15 分 1、首诊负责制 度 严格落实首诊负责制，不允许出现任何推诿、 延误救治现象；如有患者因病情需要抢救、留 观、会诊、住院、转科或转院等情形的，首诊 科室和首诊医师应及时作出相应处理。 根据患者和各科室、部门的投诉意见，发现未落实首诊负责 制的，一次扣 3 分。 3 2、会诊制度1、积极完成院内会诊任务， 一般会诊， 应邀医 师在 24 小时之内完成，急会诊到位时间10 分钟。 参考其他科室意见和会诊登记本，拒
2、绝院内会诊的，发现一 次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣1 分。会诊登记 本有缺陷，每项扣 1 分。 1 2、 邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按 规定执行，并作好记录。 未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，发 现一次不得分。 1 3、危重患者抢 救制度 按规定开展危重患者抢救工作，并做好抢救记 录。 抽查 2 份抢救记录，未按规定对危重患者实施抢救的，一份 扣 1 分。 2 4、查对制度医师开医嘱、处方等医疗过程中，严格执行查 对制度。 未严格执行查对制度，发现一次扣1 分。2 5、医师值班、 交接班制度 科室应设“三级医师负责制”，提前制定排班表 （包括节假日），如有
3、需要调换班的， 应提前向 科主任说明，严禁出现塌班、空岗现象。值班 医师应认真完成值班工作，并做好交接，每日 晨会交接一次，危重病人应做到床旁交接班。 根据排班表及考勤情况，出现1 次塌班、空岗现象的，不得 分；查交接班本和科主任查房记录本，并实地考察，不符合 早交班流程及要求的，每项扣1 分；不符合科主任查房流程 及要求的，每项扣 1 分。 3 6、新技术准入 制度 开展新技术、新项目按规定申报、审批。发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣1 分。已 开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣 1 分。 1 7、健全科室其他管理、工作制度、岗位职责，并落实。科室管理、工作制度
4、以及岗位职责不齐全，每项扣1 分，抽 查员工不知晓岗位职责，每人扣1 分。 2 1、成立科室质量与安全管理小组，制定质量控制 工作计划并落实。 无医疗质量持续改进记录本，不得分，记录不完善每项扣1 分。 2 精品文档 . 质量控制 15 分2、合理用药，药占比符合医院相关规定。根据绩效办统计资料，超出不得分。3 3、合理使用抗菌药物，抗菌药物各项指标符合医 院相关规定。 根据药剂科、医务科、院感科统计资料，每项指标每超过或 降低 1% 扣 1 分。 3 4、中药指标达到医院相关规定。根据药剂科统计资料，每超过或降低扣4 分。4 5、抢救成功率 80% 。科室计算，医院复核，每降低1% ，扣 1
5、 分。2 6、门（急）诊诊断与出院诊断符合率95% 。查信息科统计资料，每降低5% 扣 0.5 分。1 医 疗 文 书 20 分 病历 1、按规定书写门（急）诊病历、留观病历。急危 重病、疑难病、打架斗殴以及门诊使用麻醉药品的 病人必须必须书写门诊病历并填写“专用卡”。留 观时间 72 小时。 分别抽查 3 份院前急救病历和留观病历，书写有缺陷，每份 扣 1 分；如有因未书写门（急）诊病历、留观病历引起医疗 纠纷的，此项不得分。留观时间超时，每份扣1 分。 3 2、落实三级医师查房制度，并记录在病历中。抽查 2 份留观病历，未体现三级医师查房，每份扣1 分。2 3、落实疑难病例讨论制度，凡遇疑
6、难病例、诊断 不明确、 治疗效果不佳、病情严重的均应组织讨论。 未开展疑难病例讨论，不得分。讨论内容未在病历中体现， 每份扣 1 分。 2 4、死亡病例讨论制度，死亡患者必须按规定进行 死亡病例讨论，并记录在病历中。 根据死亡病例讨论记录本，抽查2 份死亡患者的病历，未按 规定开展讨论，每例扣1 分。 2 5、落实抗菌药物临床应用相关规定。可在上述留观病历中同时检查，发现使用抗菌药物不符合规 定，每份扣 1 分。 1 处方1、中药处方格式及书写符合中药处方格式及书 写规范的要求。 抽查 10 张中药饮片处方，处方格式及书写不符合要求，每 张扣 0.5 分。 3 2、严格执行中成药临床应用指导原
7、则 。抽查 10 张中成药处方，无病名诊断、症候诊断，每张扣0.5 分；用药不合理（不合理配伍、不符合联合用药原则），每 张扣 0.5 分；中成药使用剂量、用法错误，每张扣0.5 分。 2 门诊日志按要求书写门诊日志， 完整率 100% ，登记率 100% 。 查门诊日志登记本，登记有缺陷每项扣0.5 分；根据门诊处 方倒查登记率，随机抽取10 张门诊处方发现一例未登记扣 0.5 分，扣完为止。 5 急救管理 20 分 1、突发事件急救：科室有各种应对突发事件紧急 救援预案。接到指令5 分钟内出发，相关人员10 分钟内到位。 无突发事件急救预案扣2 分，未在规定时间内出诊，一次扣 1 分/ 人
8、次。 12 2、抢救室管理符合规定。 抢救室保持清洁、 干燥， 抢救设备、药品齐全，设备设施定期保养、维护， 抢救室不整洁，扣 1 分；无抢救设备保养记录，扣1 分；抢 救设备故障未及时维修，每种扣1 分；抢救药品不齐备或发 8 精品文档 . 药品班班清点、交接，保持备用状态。现过期药品，扣 1 分；交接不清，一次扣1 分。 中医药特色 5 分 1、制定并不断完善中医、中西医结合急诊诊疗常 规，提高急诊中医药使用率。 未制定中医、中西医结合急诊诊疗常规不得分，未及时修订， 每种扣 0.5 分，抽查留观病历5 份，缺少中医内容， 1 份扣 0.5 分。 3 2、按要求开展中医特色服务项目。根据本
9、科室开展中医特色服务项目清单，随机抽查2 项开展 情况，未开展，每项扣1 分。 2 医疗安全 11分 2、执行“危急值”报告制度，熟悉工作流程。查“危急值”报告登记本，登记有缺陷，每项扣0.5 分。抽 查科室人员不熟悉工作制度、流程、危急值项目的，每人扣 0.5 1.5 分。对危急值未积极处理的，一次扣1 分。 3 3、执行主动报告医疗安全（不良）事件制度，熟 悉工作流程。 科室发生医疗差错， 应积极处理并作 好记录，及时上报相关职能科室。 抽查科室人员不熟悉“主动报告医疗安全（不良）事件制度 和工作流程”的，每人扣0.5 分。查科室差错事故登记本， 结合平时检查情况，科室发生医疗差错未及时处
10、理并记录 的，一次扣 1 分，未及时上报相关职能科室，一次扣1 分。 3 4、科室发生医疗纠纷应积极处理，不能处理的应 及时上报医务科，同时配合医务科调查。 科室发生一次医疗纠纷，经鉴定负主要责任扣5 分、负次要 责任扣 2 分，经协商赔付解决的视情节严重程度扣15 分。 5 人员培训 10 分 1、科内业务学习每周1 次，每次参加人员比例大 于 80% ，积极开展急救知识及技能培训，有培训计 划、培训资料并记录。科室人员具备急救能力。 查业务学习记录本，科内未按规定组织业务学习，每少一次 扣 0.5 分，无培训计划或培训资料不完整，分别扣0.5 分。 未开展急救知识与技能培训，扣2 分；抽查
11、两名医护人员， 不能熟练操作心肺复苏技能，每人扣1 分。 5 2、积极参加医院组织的业务学习，科室参加比例 大于 50% 。 科室人员参加全院业务学习率每下降5% 扣 1 分。发现无故不 参加医院业务学习的，每人每次扣0.5 分。 3 3、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。无故不参加医院、科室会议扣2 分，不及时传达会议内容扣 1 分 2 劳动纪律 2 分坚守岗位，着装规范、整齐、洁净，佩戴工作牌。脱岗、迟到、早退发现一次扣0.5 分，旷工、遛岗一次扣1 分。发现一次着装不整扣0.5 分，直到扣完。 2 其他资料 2 分传染性疾病报告登记本、科主任月报表（下月10 号之前报）等。平时检查资料情况。 每少一种登记本扣 1 分，登记有缺陷每项扣0.5 分。科主任 月报表漏报或延期不报一次扣2 分。平时检查未积极整改， 1 次扣 2分。 2 注：1、归档病例按照质控科组织的专家组评比结果。 2、因医疗纠纷而出现赔偿在10000元以上者综合扣 30 分。3、每项扣分扣完为止，不倒扣。 精品文档 .