内科危重护理常规应急预案工作流程.pdf

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1、休 克 【护理常规】 （一）观察要点 1、严密观察生命体征（ T、P、R、BP ） 、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸 浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg、SBP降至90mmHg 以下或较前 下降 2030mmHg、氧饱和度下降等表现。 2、严密观察患者意识状态 （意识状态反映大脑组织血液灌注情况） ，瞳孔大小和 对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。 3、密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等 表现。 4、观察中心静脉压（ CVP ）的变化。 5、严密观察每小时尿量，是否30 ml h；同时注意尿比重的变化， 6、注意观察电

2、解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化， 以了解患者其他重要脏器的功能。 7、密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。 （二）护理要点 1、取平卧位或休克卧位，保持病房安静。 2、迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予 扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。 3、做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。 4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP 。若 无条件做深静脉穿刺， 应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮 肤坏死。 5、保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予

3、较高流量的氧气吸入，以改善组织 器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。 当呼吸衰竭发生时， 应立即准备行气管插管， 给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。 6、留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h 出入量，注意电解质情况， 做好护理记录。 7、保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压 疮。 8、做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。 9、病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。 10、做好患者及家属的心理疏导。 11、严格交接班制度： 交接班时要将患者的基础疾病、 诊治经过、药物准备情况、 患者目前情况、 特殊医嘱和注意

4、事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记 录。 【应急预案】 1、患者发生休克，立即通知医生。 2、护士立即开通静脉通路，遵医嘱补液或合理使用抗生索。 3、给予氧气吸入。 4、病情观察：严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循环。 5、注意保暖，防止褥疮，防止坠床，保护角膜。 6、正确留取标本并及时送检。 7、安慰患者和家属，做好心理护理。 8、准确、及时记录抢救经过。 【工作流程】 患者发生休克 通知医生 选择粗大血管，开通静脉通路， 遵医嘱补液或合理使用抗生索 氧气吸入 严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循 环 安慰患者和家属，做好心理护理 注意保暖 正确留取标本及时送检 准确、及时记录

5、抢救经过 上消化道出血 【护理常规】 一、病情观察 1、观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。 2、在大出血时，每1530min 测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进 行监测。 3、观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。 4、有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。 二、对症护理 （一）出血期护理 1、 绝对卧床休息至出血停止。 2、烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。 3、耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。 4、污染被服应随时更换，以避免不良刺激。 5、迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5葡萄糖生理盐水或血

6、浆代用品， 大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。 6、注意保暖。 （二）呕血护理 1、根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。 2、行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。 三、一般护理 1、口腔护理出血期禁食，需每日2 次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理 保持口腔清洁、无味。 2、便血护理大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发 生湿疹和褥疮。 3、饮食护理出血期禁食；出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的 软饮食；出血后 3d 未解大便患者，慎用泻药。 4、使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。 5、使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应

7、严格掌握滴速不宜过快，如出 现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。 【应急预案】 1、患者发生消化道大出血时，立即通知主管医生准备抢救药品及物品。 2、平卧，嘱患者绝对卧床休息，头偏向一侧。 3、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予止血药物及维持有效循环血量。 4、吸氧、保持呼吸道通畅。 5、给予心电监护，密切观察生命体征，呕血、黑便的量与性质，正确记录出入 液量，并详细记录。 6、及时清理血污，安慰患者，减轻患者的心理负担。 7、遵医嘱进行各种止血治疗，如三腔管压迫止血、冰盐水洗胃等，必要时做好 内镜下止血或手术前准备。 【工作流程】 认真做好护理记录， 加强巡视 患者发生消化

8、道大出血时 守护在患者身边，嘱患者绝对卧床休 息，头偏向一侧 立即通知主管医生准备抢救 药品及物品 迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予止血药物及维持有效 循环血量 安慰患者，减轻患者的心理负担 保持呼吸道畅，及时清理血污 遵医嘱进行各种止血治疗，如三腔管压迫止血、 冰盐水洗胃等 给予氧气吸入 呼吸衰竭 【护理常规】 一、对症护理 1、饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食者予以鼻饲 饮食） 。 2、保持呼吸道通畅：清理呼吸道分泌物。 3、 合理用氧：对型呼吸衰竭病人应给予低浓度 （2529。 ） 流量（12L/min ） 鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍

9、提高给氧浓度。 4、危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预 防发生褥疮。 5、使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。 6、病情危重患者建立人工气道 （气管插管或气管切开） 应按人工气道护理要求。 7、建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。 二、药物护理 1、遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。 2、遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防 药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。 【应急预案】 1、患者发生呼吸衰竭，立即通知床位医师、责任护士及护士长。 2、给予患者平卧

10、半卧位。 3、保持呼吸道通畅：清理呼吸道分泌物。 4、给予吸氧吸入，根据医嘱调节氧流量。 5、遵医嘱建立静脉通路 , 并根据病情调整输液速度。 6、安慰患者和家属，做好心理护理。 7、病情监测：生命体征、心电监护、氧饱和度、血气分析、痰液色、质、量等。 8、认真做好护理记录，加强巡视及交班。 【工作流程】 认真做好护理记录，加强巡视 患者发生呼吸衰竭时 守护在患者身边，嘱患者绝对 卧床休息，平卧位或半卧位 立即通知主管医生准备 抢救药品及物品 保持呼吸道畅：清理呼吸道分泌物 安慰患者，减轻患者的心理负担 给予氧气吸入 病情观察：意识、生命体征、血氧饱和 度、血气分析、痰液色、质量、用药等 建立

11、静脉通路 心力衰竭 【护理常规】 一、对症护理 1、体位立即取坐位或半卧位，让患者两腿下垂以减少静脉回流。 2、 氧疗以 50% 酒精湿化氧气吸人，流量6? 8L/min ，如患者不能耐受，可降低 酒精浓度或间断给氧。危重患者可考虑面罩或气管加压给氧。 3、保持呼吸道通畅观察患者咳嗽情况，注意痰液的性质和量，协助患者排痰。 4、心理护理专人守护，安慰患者，避免其过分紧张。 5、减少回心血量止血带轮流结扎三个肢体，每 5min 换一个肢体， 平均每个肢体 结扎 15min，放松 5min，在上述措施无效而无低血压及明显贫血的情况下，可在 30? 50min 内静脉放血 250? 300mL或稍多

12、。 二、药物护理 1、吗啡静脉缓慢注射吗啡5? 10mg ，必要时间隔 15min重复 1 次，共 2? 3 次。 年老体弱者应减量或肌肉注射。注意有无呼吸抑制。 2、 快速利尿呋塞米 20? 40 mg静脉注射， 2min 内推完，可于 10min内起效， 4h 后可重复 1 次。准确记录 24h 液体出人量。 3、 血 管 扩 张 剂 监 测血 压， 根据 血 压 变 化来 调整 剂量 ，使 收缩 压维 持在 13.3kPa(100mmHg) 左右。 4、 洋地黄类药物该类药物仅用于心房颤动伴有快速心室率，并已知有心室扩大 伴左心室收缩功能不全者，静脉注射。注意观察心电图的变化。 5、氨茶

13、碱氨茶碱可解除支气管痉挛、改善呼吸困难。 三、病情观察 注意患者的呼吸频率、 节律和深浅度的变化以及意识、 精神状态、皮肤颜色、 肺部啰音的变化，监测血气分析结果及血流动力学指标。 四、心理护理 与患者交流，增强患者战胜疾病的信心与勇气。 【应急预案】 1、患者发生心力衰竭，立即通知医师。 2、给予半卧位或端坐卧位，双腿下垂，必要时四肢轮扎。 3、给予高流量、酒精湿化吸氧， 4、给予心电监护，密切观察生命体征、尿量、血氧饱和度；痰的颜色、性质及 量，肺部体征，心脏体征等变化，遵医嘱准确记录尿量。 5、遵医嘱给予强心、利尿和扩血管药物，注意药物的不良反应。 6、严格控制补液量及速度。 7、安慰患

14、者和家属，做好心理护理。 8、认真做好护理记录，加强巡视及交班。 【工作流程】 患者发生心力衰竭 立即通知医师 守护在患者身边，嘱患者绝对卧床休 息，半卧位或端坐位 高流量氧气吸入 遵医嘱给予强心、利尿和扩血管药物，注意 药物的不良反应 安慰患者和家属，做好心理护理 严格控制补液量及速度 遵医嘱准确记录尿量 准确、及时记录抢救经过 急性肾功能衰竭 【护理常规 】 （一）观察要点 1、观察患者尿量情况。 2、观察患者水肿情况、血压变化情况。 3、观察患者有无呼吸困难，烦躁不安，紫绀，大汗淋漓等左心衰表现。 4、观察患者有无高血钾症 （如四肢乏力， 神志淡漠和感觉异常； 皮肤苍白发冷， 心跳缓慢或

15、心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。 （二）护理措施 1、绝对卧床休息。 2、监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。 3、少尿时，体内常发生水过多，应控制水及盐的摄入预防心衰。 4、 给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食，避免含钾高的食物 （如： 香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、 榨菜、川冬菜、豆类及其制品等） 。 5、 急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即给予纠正缺氧、 镇静、 利尿、行血液透析等措施。 6、注意皮肤及口腔护理。 7、有高钾血症时应积极控制感染， 纠正酸中毒，输血选用新鲜血液， 给予高糖，

16、 胰岛素静脉滴入或输入氯化钙，配合血液透析。 （三）健康教育 1、向病人及家属介绍治疗的重要性，特别是限制液体及饮食的目的，争取病人 及家属对治疗、护理的配合。 2、指导病人合理饮食，少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入的限制，多 尿期则注意水、含钠、钾的食物及适量蛋白的补充。 3、督促病人少尿期应绝对卧床休息，恢复期也要限制活动，避免过度劳累。 4、告之病人避免加重肾功能恶化的因素：如妊娠、创伤、及使用对肾有害的药 物。 5、告知病人定期门诊复查的重要性，以便能据病情变化及时调整用药、饮食及 体液限制。 【应急预案】 1、患者发生急性肾功能衰竭时嘱患者绝对卧床休息，头偏向一侧，遵医嘱给 予

17、心电监护、氧气吸入，监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。 2、遵医嘱建立有效的静脉通路，维持水、电解质及酸碱平衡；肾前性ARF ： 补充液体、纠正细胞外液量及溶质成分异常，改善肾血流；肾后性ARF ：应积 极消除病因，解除梗阻。 3、密切观察病情变化，发现异常及时通知医生，积极配合抢救，必要时遵医 嘱予以血液透析。 4、安慰患者，减轻患者的心理负担。 5、急救药品、物品做到“五定一及时” ，完好率 l00 ，以备使用。 6、护理人员熟练掌握急救物品的操作规程，如心电监护仪、血液透析机的使 用。 【工作流程】 认真做好护理记录，加强巡视 患者发生急性肾功能衰竭时 嘱患者绝对卧床休息，头

18、偏向一侧监测患者生命体征，准确记录出入 量，测每日体重 遵医嘱建立有效的静脉通路，维持水、电解质及酸碱平衡 安慰患者，减轻患者的心理负担 肾后性 ARF ：应积极消除病因，解除梗 阻 密切观察病情变化，发现异常及时通知医生，积 极配合抢救，必要时遵医嘱予以血液透析 遵医嘱给予心电监护、氧气吸入 肾前性 ARF ：补充液体、 纠正细胞外液 量及溶质成分异常，改善肾血流 脑疝 【基础护理常规】 （一）观察要点 1、密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所 引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O持续 1 h 即可引起 脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐

19、、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头 痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。 2、意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的 重要表现。 3、瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属 于脑疝中晚期。 4、生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝 前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢 有提示枕骨大孔疝的意义。 （二）护理要点 1、急救护理 （1）立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可 合用速尿以加强脱水作用。 （2）协助做好手术准备：根据医嘱立

20、即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术 前和术中用药等。 （3）消除引起颅内压增高的附加因素： 迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒 息及吸人性肺炎等加重缺氧； 保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注； 保持良好的抢救环境， 解除紧张， 使之配合抢救， 同时采取适当的安全措施， 以保证抢救措施的落实； 高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高， 应予以重视。 （4）昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止 二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。 。 （5）对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救： 呼吸支持：

21、气管插管或气管切开， 加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸； 循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能； 药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处 理。 （6）严格记录出入液量，注意电解质平衡的情况。 2、术后护理 （1）与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤 情况，查看手术记录，了解手术经过。 （2） 体位：术后 6h 内去枕平卧， 头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高15030， 每 2h 更换体位 1 次。术后 72h 内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避 免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续 性护

22、理操作。 （3）准确执行脱水治疗，记录24h 出入量，保持水电解质平衡。 （4）呼吸道管理 保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道 内异物。 昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸。 鼻饲者注射前抬高床头15，以防食物返流入气管引起肺部感染。 常规氧气吸入35 天，氧流量 24 L/min 。 人工气道管理： 气管插管、 气管切开护理 2 次/ 日，口鼻腔及气道用无菌镊和 吸痰管严格分开，防止感染。 气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。 加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交 叉感染。 （5）引流管的护理：保持引流管通畅，

23、留置脑室引流管的患者严格掌握引流管 的高度和流量，引流管低于穿刺点15 cm 为宜，密切观察引流物的颜色、性 质，每日引流量以不超过500ml 为宜，并做好记录。 （6）骨窗护理： 减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣， 骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护；通过骨窗可观 察到颅内压的变化情况。 （7）高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温 3035）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度。 用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。 （8）饮食护理：清醒患者术后第2 天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后第3 天 给予留置胃管

24、，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。 （9）做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理2 次/d ，按 时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患 者进行功能锻炼。 （三）指导要点 1、限制探视人员，保持病房安静。 2、指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。 3、告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳 定。 4、避免剧烈咳嗽及用力排便。 5、进行饮食指导。 6、指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。 【应急预案】 1、发现患者有脑疝先兆症状，立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧。 2、立即通知主管医生，

25、并配合抢救。 3、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予脱水剂；患者烦躁时，可行保护性约 束，防止坠床。 4、氧气吸入、并保持呼吸道通。 5、严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及时报 告医生，必要时做好脑室引流准备。 6、患者出现呼吸、心跳停止时，应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼 吸器或人工呼吸机辅助呼吸等。 7、头部放置冰袋或冰帽。 8、认真做好护理记录，加强巡视及交班。 【工作流程】 发现患者有脑疝先兆症状 立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧 立即通知主管医生，并配合抢救 患者烦躁时，可行保护性约束， 防止坠床 氧气吸入、并保持呼吸道通 严密观察患者瞳孔、意

26、识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及时 报告医生，必要时做好脑室引流准备 患者出现呼吸、心跳停止时，应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简 易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等 认真做好护理记录，加强巡视及交班 迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予脱水剂 头部放置冰袋或冰 帽 呼吸机护理 【基础护理常规】 （一）观察要点 1、观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化； 2、评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、深浅 度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。 3、观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医生处理。 4、每日行动脉血气分析，了解pH 、PaO2、Pa

27、CO 2的变化，根据变化调整呼吸机参 数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。 5、观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。 （二）护理要点 1、保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态。预设 潮气量（VT）68ml/kg ，频率（RR ）1620 次/ 分，吸/ 呼比（I ：E）1：1.5 2，吸入氧浓度（ FiO2） ：40% 60% 。 2、向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。 3、保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min 纯氧吸入，以防止吸痰造 成的低氧血症；并妥善固定气管内插管或气管套管；严格无菌操作。 4、呼吸机通气过度可导致血压

28、下降，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参 数。 5、保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度 在 3234。 6、保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或 流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。 7、呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤 网。 8、呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道 脱出。 9、注意患者体位的舒适度， 避免人工气道与患者气管成角，避免人工气道扭曲、 折迭、滑出或接头松脱。 10、有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、，易导致低血压，应 采取相应

29、措施，维持循环稳定。 11、胸部物理治疗每4 小时一次。 12、遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后 状况。 13、呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与 简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。 14、心理护理 （1）呼吸机通气支持的患者，由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带 来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心 理问题；部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。 （2）重视患者的心理问题，理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治 疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流

30、方式，可备纸笔或写 字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。 （三）指导要点 1、患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因，应立即脱开呼吸机，用 简易人工呼吸器辅助通气。 2、注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。 3、吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。 【应急预案】 1、患者使用呼吸机过程中，如果突然遇到意外停电、跳闸或发生故障等紧急情 况时，医护人员应立即使用简易呼吸器接氧气辅助呼吸，以保护患者使用呼 吸机的安全。 2、部分呼吸机本身带有蓄电池，在平时应定期充电，使蓄电池始终处于饱和状 态，以保证在出现突发情况时能正常运行。护理

31、人员应定期观察呼吸机蓄电池 充电情况及呼吸机能否正常工作。 3、呼吸机不能正常工作时，护士应立即分离呼吸机与气管导管连接口，迅速将 简易呼吸器接氧气与患者人工气道相连，同时通知值班医生，简易呼吸器辅助 呼吸，严密观察患者的生命体征、血氧饱和度、面色、意识等情况。 4、简易呼吸器的使用方法，一只手规律性地挤压球体，将气体送入肺中，提供 足够的吸气 / 呼气时间（成人： 10-12 次/min ，小儿： 12-20 次/min ） 。有氧源 时，将氧流量调至8-10L/min, 挤压球囊1/2 ，潮气量为6-8ml/Kg( 潮气量： 400-600ml) ；无氧源时，应去除氧气储气袋，挤压球囊2/

32、3 ，潮气量为 10ml/Kg( 潮气量： 700-1000ml) 。 5、将呼吸机与模肺相连接，重新检查氧源、气源和电源，检测呼吸机参数，如 是停电，立即通知相关部门( 物管) 联系，迅速采取各种措施，尽快恢复通电， 来电后，重新将呼吸机与患者呼吸道连接；如为呼吸机故障，应立即予以更 换，更换后的呼吸机应遵医嘱重新设定呼吸机参数，检测正常后，重新与患 者气管导管相连接，记录故障呼吸机的编号和故障项目以方便维修。 6、停电期间，本病区医生、护士不得离开患者，以便随时处理紧急情况。 7、护理人员应遵医嘱给予患者药物治疗。 8、在更换呼吸机正常送气30 min 后，复查动脉血气，根据患者情况重新调

33、整呼 吸机参数。 9、实时做好记录 【工作流程】 癫痫持续状态 【基础护理常规】 （一）观察要点 1、密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。 2、监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。 3、监测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注 射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。 4、观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情 况。 （二）护理要点 1、了解发病前驱症状、诱因、服药史。 2、急性发作期护理 （1）保持呼吸道通畅，严防窒息： 置牙垫于臼齿间， 以防损坏牙齿和咬伤舌头； 停电氧气压力下降或停止供应 停止呼吸机使用，接 简易呼吸器

34、辅助呼吸 询问压力下降原因或停氧 时间，并通知维修 呼吸机设备故 障 立即停用，接 简易呼吸器 接 备 用 呼 吸 机， 维持正常运转 查看机器电池电量 维持呼吸 机 正常运转 询问停电原因及持续时 间并通知维修 故障呼吸机挂 “仪器故障”牌并 报告护士长 及时通知设 备科维修 登记维修过 程 及结果 氧 气 压 力 上 升， 供氧正常 氧气压力不 能 恢复 检查呼吸机运 转 是否正常 大于 30 分钟，准备氧气 筒及备用呼吸机 电力恢复后检查使用仪 器，确保运转正常 立即启用氧气 筒 及备用呼吸机 保证呼吸机正常运转 患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超过 15s，

35、以免引起反射性呼吸心跳停止；检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应 立即取下。 （2）给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效 果；必要时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。 （3）防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强 度，防止关节脱臼或骨折；按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵垫 防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。 （4）控制发作：遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼 吸、心率、血压的变化。 （5）严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立 即通知医师。 （6）药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药。 (7)

36、降温：患者若伴有高热， 随时可能发生呼吸、 心力衰竭、急性肺水肿而死亡， 应严密监护，采取积极措施降温。 3、一般护理（间歇期护理） （1）减少刺激：置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急救设备和 药物。 （2）活动与休息：间歇期活动时，注意安全，注意观察间歇期意识状态，出现 先兆即刻卧床休息；必要时加床挡。 （3）饮食营养：清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。 （4）体温测量：选择测肛温或腋温。禁止用口表测量体温。 （5）服药要求：按时服药，不能间断。 （6）口腔护理： 3 次/ 日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持 口腔湿润。 （7）留置胃管：第2 天开始给患

37、者置胃管行鼻饲，以38流质 50ml/ 次，6 次 /d 为宜；注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。 （8）预防压疮：加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污 染应及时更换。 （三）健康教育 1、发作期禁止探视，保持病房绝对安静。 2、做好心理护理，病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人树立战胜疾病 的信心，保持情绪稳定。 3、嘱病人生活工作有规律，避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动 等诱发因素；不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器；外出时，随身携带有 注明姓名、诊断的卡片，以便急救时参考。 4、告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。 5、指导病人适当

38、的参加体力和脑力活动。 【应急预案】 1、使发作的患者去枕侧卧，解开身上束缚的衣物，如领带等，勿强行约束病人 抖动的肢体，以免造成伤害如骨折、软组织伤等。 2、保持呼吸道通畅，使患者头偏向一边，利于分泌物流出，以免误吸，如有假 牙，应及时取出，对于持续昏迷者，应给予口咽管通气，必要时行气管切开 术 , 勤吸痰，如发现换气不足，及时给予人工通气。 3、迅速建立静脉通道：遵医嘱静脉注射安定1020mg ，速度不超过 2 mg/min。 复发者可在半小时后重复使用。 4、有脑水肿时遵医嘱使用脱水剂20% 甘露醇 125ml，2- 3 次/d ，或速尿 20-40mg 静脉推注，每 12h与甘露醇交替

39、使用。 5、对症状性癫痫需针对病因作相应处理。 6、 积极处理并发症：高热时可行物理降温，并及时纠正酸碱平衡和电解 质紊乱。 7、密切监测生命体征及病情变化，若有异常及时报告处理。 8、加强安全处理及基础护理，防坠床、防舌咬伤及下颌脱臼等。 9、实时做好抢救护理记录，重点交接班。 【工作流程】 脑出血 【基础护理常规】 1、休息 (1) 绝对卧床休息 4 周左右，谢绝或减少探视，保持环境安静，避免各种刺 激。 (2) 兴奋躁动者或有抽搐者加用床栏保护，专人守护。 2、饮食护理 (1) 给予低盐低脂饮食，即口味清淡，少吃或不吃咸菜、腌制食品、动物内 脏等。 (2) 发病 72 h后仍意识不清不能

40、进食的患者，给予鼻饲，保证营养。 3、病情观察 (1) 严密观察血压、呼吸、瞳孔的变化，并做好详细记录。 (2) 观察患者有无脑疝先兆，如头痛、呕吐、视乳头水肿、血压升髙、脉搏变慢、 口咽管通气，必要时行气管切开 发现患者有抽搐持续症状 立即置患者去枕侧卧，头偏向一侧，松开衣领立即通知主管医生，并配合抢救 氧气吸入，保持病室环境安静 保持呼吸道通畅 迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予镇定剂，必要时给予脱水剂 严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化， 及时通知医生处理 认真做好护理记录，加强巡视及交班 做好安全防护 呼吸不规则等。 (3) 观察患者呕吐物和大便的颜色及上消化道

41、出血征象。 (4) 观察患者小便的量及颜色，警惕使用脱水剂后出现肾功能损害。 4、预防并发症 (1) 预防压疮建立翻身卡，定时翻身和按摩受压部位；保持床单位清洁、干燥、 平整、无碎屑；加强患者营养，增强皮肤抵抗力。 (2) 预防口腔感染协助清醒的患者每日晨起、饭后、睡前漱口；对昏迷者行口腔 护理，每日 2 次。 (3) 预防肺部感染定时翻身拍背，促进痰液排出； 意识不清者给予吸痰。 (4) 预防泌尿系统感染保持会阴部清洁; 对持续导尿的患者定时夹管排放，多饮 水，尿液引流袋的位置要低于尿道和膀胱。 5、心理护理 进行心理疏导，让患者恢复康复的信心。 6、康复护理 (1) 对瘫痪肢体在发病72h

42、 后即可进行被动活动，如按摩肢体，被动活动关节。 患肢放置时注意保持其功能位置，预防关节畸形和足下垂。 (2) 恢复期的患者需行患肢的主动运动，反复训练。 (3) 对失语的患者需进行语言练习，由简单到复杂，要有耐心、信心和 恒心。 7、健康指导 向患者讲解相关的健康知识。 【应急预案】 1、病情评估：患者突发性头痛、意识障碍、脑膜刺激征、喷射性呕吐，肢体活 动受限或突然间不能言语。 2、绝对卧床休息 , 床头抬高 15- 30 度，减少脑部的血流量，减轻脑水肿，在发 病的急性期内尽量不要搬动患者。 3、保持呼吸道通畅：将患者的头偏向一侧，吸氧，吸痰，必要时气管插管或气 管切开。 4、建立静脉通

43、道，保证各种急救药物及时输入，掌握好液体滴速。 5、控制血压：遵医嘱使用降压药，如0.9%NS30ml+ 尼卡地平20mg以初始剂量 5mlh 微量泵静脉泵入。 6、 降低颅内压：遵医嘱使用脱水剂20% 甘露醇 125ml， 2- 3 次/d ， 或速尿 20 -40mg 静脉推注每 12h 与甘露醇交替使用。 7、控制脑水肿 : 头部降温，使用冰帽、冰垫、冰袋并注意保护局部皮肤，防止 冻伤。 8、控制脑部继续出血：遵医嘱使用止血药，如尖吻蝮蛇2u 肌肉注射。 9、严密监测生命体征、瞳孔、意识情况，发现异常及时报告、处理。 10、完善各项检查：心电图、三大常规检查。 11、术前准备：头部及会阴

44、部备皮、合血、青霉素及麻药皮试。 12、非手术患者做好基础护理、皮肤护理。 13、实时做好抢救护理记录。 【工作流程】 降低颅内压 控制脑水 肿 应用止血药 并发症防治 加强专科护理 严格记录出入 量 连续监护 遵医嘱使用脱水剂20% 甘露醇 125ml，2- 3 次 /d ，或速尿 20 -40mg 静脉推注每12h 与甘露醇交替 使用 头部降温，使用冰帽、冰垫、冰袋并注意保护 局部皮肤，防止冻伤 严密监测生命体征、瞳孔、 意识情况， 发现异常及时报告、处理 每日出入量计算，入量宁少勿多 注重床头交班，防治褥疮发生 使用抗生素，防治脑、心、肺、胃肠 并发症，保持大便通畅 遵医嘱使用止血药，如

45、尖吻蝮蛇血凝酶2u 静脉注射 做好护理记录 昏迷 【基础护理常规】 （一）观察要点 1、严密观察生命体征（ T、P、R 、BP ） 、瞳孔大小、对光反应。 2、评估 GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告 医生。 3、观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。 4、注意检查患者粪便，观察有无潜反应。 （二）护理要点 1、呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。 2、建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备 好吸痰用物，随时吸痰。 3、保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。 4、保持肢体功能位，定期给予

46、肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神 经麻痹。 5、促进脑功能恢复：抬高床头3045 度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物 治疗和氧气吸入。 6、维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协 助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。 7、维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两 次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴 和会阴冲洗，更换清洁衣服。 8、注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识 障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌 颊部；固定各种管

47、路，避免滑脱。 9、预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免 受凉, 使用热水袋时水温不易超过50 度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。 10、预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。 每 12h 翻身一次。 11、眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理 盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。 （三）健康教育 1、取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被 动活动与按摩。 2、心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以 增加战胜疾病信心。 【应急预

48、案】 1、患者发生昏迷，立即通知医生并配合抢救。 2、患者予以平卧位，头偏向一侧，吸氧，保持呼吸道通畅。 3、留置导尿，注意尿液色、质、量。 4、建立静脉通道，遵医嘱给予脱水剂降颅内压；使用抗生素预防感染；必要时 配合做气管切开手术，做好气管切开手术护理；禁食35d 后遵医嘱给予鼻 饲；低温冬眠疗法。 5、观察并监测生命体征、意识、瞳孔、皮肤黏膜状况及二便次数、性状及 量。 6、注意保暖，保持环境安静，减少探视；加强基础护理，预防压疮等并发症； 躁动者注意安全防护，加床栏；保持大便通畅；做好心理支持。 7、认真做好护理记录，加强巡视及交班。 【工作流程】 发现患者处于昏 迷状态 立即通知医生，紧急处理 取平卧位，头偏向 一侧，保持呼吸道通畅 吸 氧 留 置导 尿 建 立 静 脉通道 有效执行医嘱 遵医嘱给予 脱水剂降颅内压 使 用抗生 素 鼻 饲 冬 眠疗 法 必 要 时 配 合做好气切护 理 监测并观察生命体征、意识、瞳孔，皮肤黏膜，二 便次数、量及性状，痰量、颜色、性状 保 暖 ， 保 持 病室安静 加 强 基 础护理，预防 压疮 安 全防 护 保 持 大 便 通畅 予以 心理支持 认真做好护理记录，加强巡视及交班