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1、精品文档 . 编号： 残疾人精准康复服务档案 （20172020年） 姓名 山 东 省泰安市 市县 镇（街道）村（社区） 精品文档 . 目录 1、康复需求调查表 2、康复服务记录 3、康复服务评估 精品文档 . 康复需求调查表 姓名性别男女出生日期年月日民族 监护人姓名 与残疾人 关系 配偶父母兄弟姐妹 祖父母邻里其它 联系 电话 家庭住址残疾人证有无 婚姻状况未婚已婚离异丧偶职业就业未就业务农 文化程度文盲小学初中高中（专）大学（专）大学以上 主要生活来源 个人所得家庭供养不定期社会救助 享受最低生活保障（城市）享受五保供养（农村） 医疗保障情况 享受城镇职工基本医疗保险享受农村合作医疗得到
2、医疗、康复救助 有其它医疗保险费用全部自理 生活自理程度完全自理需他人部分帮助完全依赖他人帮助 主要残疾 视力：（盲低视力） 听力： 言语：（失语发音障碍其他） 肢体：（偏瘫截瘫脑瘫截/ 缺肢儿麻后遗症 关节疾患畸形其他） 智力： 精神： 残疾等级一级二级三级四级未评定 致残原因 致残原因：遗传先天疾病药物中毒创伤或意外损伤 有害环境原因不明围产期因素接受热辐射 （桑拿、 睡热 炕等）噪声其他 致残时间：年月 (精神病首次发病时间：年月) 康 复 需 求 康复 医疗 医疗诊断残疾评定白内障复明手术人工耳蜗植入 肢体矫治手术理疗传统医疗医疗、康复护理 精神病服药家庭病床住院转诊 功能 训练 视
3、力：盲人定向行走训练日常生活技能训练社会适应训练 低视力视功能训练其它 听力语言：听觉言语能力训练言语矫治双语训练手语指导其它 肢 体：运动功能训练生活自理训练社会适应训练其它 智 力：运动能力训练感知能力训练认知能力训练其它 生活自理能力训练语言交流训练社会适应能力训练其它 精 神：工（农）疗社会适应训练作业治疗娱（体）疗其它 辅助 器具 视力：助视器盲杖盲人书写用具盲人报时用具 听力语言：助听器人工耳蜗语言训练器具会话交流用具 智力：认知图片认知玩具启智用具 肢体：生活自助器具辅助坐、卧、翻身、站立器具拐杖及助行器具 轮椅、手摇三轮车等代步工具防褥疮垫集尿器具 坐便器具阅读书写器具操作电脑
4、辅助器具装配假肢 装配矫形器其它器具 精 神：文体用品 其它服务：购买租借咨询信息维修服务家居环境无障碍改造 指导制作辅助器 心理 服务 心理咨询心理治疗家庭成员心理支持其它 知识 普及 培训残疾人培训亲友家长学校普及读物 知识讲座公益活动社会宣传其它 转介 服务 康复医疗功能训练辅助器具心理服务信息服务 知识普及文化教育职业培训劳动就业生活保障 家庭无障碍改造参与社会生活其它 其它 需求 填写日期：年月日填写人： 精品文档 . 康 复 服 务 记 录 服务日期服 务 情 况服务机构 服务 人员 签字 残疾人 或监护 人签字 年 月日 服务项目： 服务频次： 服务周期：年月日至年月日 年 月日
5、 服务项目： 服务频次： 服务周期：年月日至年月日 年 月日 服务项目： 服务频次： 服务周期：年月日至年月日 年 月日 服务项目： 服务频次： 服务周期：年月日至年月日 年 月日 服务项目： 服务频次： 服务周期：年月日至年月日 年 月日 服务项目： 服务频次： 服务周期：年月日至年月日 年 月日 服务项目： 服务频次： 服务周期：年月日至年月日 年 月日 服务项目： 服务频次： 服务周期：年月日至年月日 （可另加页） 精品文档 . 康 复 服 务 评 估 说明：各项康复服务每半年评估一次 年度 残疾人康复服务满意程度：非常满意满意不满意 残疾人或监护人（签名） ： 服务效果：优良一般较差
6、下年度康复服务建议（文字描述） 评估人（签名）：评估日期： 年度 残疾人康复服务满意程度：非常满意满意不满意 残疾人或监护人（签名） ： 服务效果：优良一般较差 下年度康复服务建议（文字描述） 评估人（签名）：评估日期： 年度 残疾人康复服务满意程度：非常满意满意不满意 残疾人或监护人（签名） ： 服务效果：优良一般较差 下年度康复服务建议（文字描述） 评估人（签名）：评估日期： 年度 残疾人康复服务满意程度：非常满意满意不满意 残疾人或监护人（签名） ： 服务效果：优良一般较差 下年度康复服务建议（文字描述） 评估人（签名）：评估日期： 年度 残疾人康复服务满意程度：非常满意满意不满意 残疾人或监护人（签名） ： 服务效果：优良一般较差 下年度康复服务建议（文字描述） 评估人（签名）：评估日期：