消化科抗生素使用规范.pdf

《消化科抗生素使用规范.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《消化科抗生素使用规范.pdf（17页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、精品文档 . 消化科抗生素临床应用规范与指南 第一部分临床应用抗生素的基本原则 抗生素临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1) 有无指征应用抗 生素； (2) 选用的品种及给药方案是否正确、合理。 一、治疗性应用抗生素的基本原则 ( 一) 细菌性感染的抗生素应用 根据患者的症状、 体征及实验室检查结果， 初步诊断为细菌性感染或经病原 微生物检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗生素；由真菌、衣原体、螺旋体 及部分原虫等病原微生物所致的感染也有指征应用抗生素。如果缺乏细菌及上述 病原微生物感染的证据， 诊断不能成立者， 以及病毒性感染者， 均无指征应用抗 生素。 ( 二) 根据病原微生物种类

2、及细菌药物敏感试验结果应用抗生素 抗生素应用的原则是根据病原微生物种类及其对抗生素的敏感性或耐药程 度而定， 即根据细菌的药物敏感 ( 药敏) 试验的结果而定。因此有条件的医疗机构， 住院患者必须在开始抗生素治疗前，先留取相应标本， 立即送细菌培养加药敏试 验，以尽早明确病原微生物和药敏结果。危重患者在未获知病原微生物及药敏结 果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等凭经验推断最 可能的病原微生物， 并结合当地细菌耐药状况先给予经验性的抗生素治疗，获知 细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者应调整给药方案。 ( 三) 根据药物的抗菌作用特点及其体内过程选择抗生素 各种抗生素的

3、药效学 (抗菌谱和抗菌活性 ) 和人体药代动力学 ( 吸收、分布、 代谢和排出过程 )特点不同，其临床适应证也不同。临床医师应根据各种抗生素 的特点，按临床适应证正确选用抗生素。 ( 四) 综合确定抗生素的应用方案 根据病原微生物种类、 感染部位、 感染严重程度和患者的生理、病理情况制 订抗生素治疗方案。 1抗生素选择：根据病原微生物种类及药敏结果选用抗生素。 2给药剂量：按各种抗生素的治疗剂量范围给药。治疗重症感染和抗生素不易 达到部位的感染时。抗生素剂量宜较大，即治疗剂量范围的高限。 精品文档 . 3给药途径： (1) 轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗生素， 不必采用静脉或

4、肌内注射给药。 重症感染、全身性感染患者初始治疗应静脉给药， 以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。(2) 抗生素的局部应用宜 尽量避免，黏膜局部应用抗生素很少被吸收，抗生素在感染部位不能达到有效浓 度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此，治疗全身性感染或脏器感染时 应避免局部应用抗生素。 某些部位如阴道等黏膜表面的感染可采用抗生素局部应 用或外用，但应避免将主要供全身应用的抗生素作为局部用药。局部用药宜采用 刺激性小、不易吸收、不易导致耐药和不易导致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、 头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。 4给药次数：为保证药物在体内能最大限度地发挥药效，杀

5、灭感染灶病原微生 物，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类等B 内酰胺类、红霉素等大环内酯类、 氯林可霉素等消除半衰期短者， 应1d多次给药； 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可ld 给药1次( 重症感染者除外 ) 。 5疗程：抗生素疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72 96h，特殊情况特殊处理，如肝脓肿等疾病需较长的疗程(6-8 周) 方能彻底治愈， 并防止复发。 6抗生素的联合应用：单一药物可有效治疗的感染。不需联合用药，仅在下列 情况时可联合用药。 (1) 病原微生物尚未查明的重症感染。(2) 单一抗生素不能控 制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以

6、上病原微生物感染。 (3) 单一抗生素 不能有效控制的重症感染。(4) 联合用药时宜选用具有协同或相加作用的抗生素 联合应用，如青霉素类、头孢菌素类等其他B内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合 用药通常采用 2种药物联合， 3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况。此外， 必须注意联合用药后药物不良反应将增加。(5) 对有肝、肾功能不全的患者，应 用抗生素时应详细阅读所选药物的给药方式、代谢途径、 主要副反应等， 严格抗 生素的使用适应证。 第二部分消化科常见感染及抗生素应用 一、幽门螺杆菌感染 1. 幽门螺杆菌根除治疗适应证 1.1 消化性溃疡： 是根除 Hp最重要的适应证， 根除Hp可促进溃疡愈合

7、、 显著 降低溃疡复发率和并发症发生率。 根除Hp 使绝大多数消化性溃疡不再是一种 精品文档 . 慢性、复发性疾病，而是彻底治愈。 1.2 胃黏膜相关淋巴组织 (mueosalassociated lymphoid tissue ， MALT) 淋巴瘤： 是一种少见的胃恶性肿瘤，约80以上 Hp 阳性的早期 ( 病变局限于黏膜和黏膜 F 层)、低级别胃 MALT 淋巴瘤根除 Hp 后可获得完全应答，但病灶深度超过黏膜下层 者疗效降低 =2。根除 Hp 已成为 Hp阳性低级别胃 MALT 淋巴瘤的一线治疗方案。 1.3 Hp 阳性慢性胃炎伴消化不良：可等同于 Hp 阳性非溃疡性消化不良 (non

8、ulcer dyspepsia ，NUD)或功能性消化不良 (functional dyspepsia，FD)，这是因为 Hp 感染 者几乎均有慢性胃炎。 NUD 和FD 在诊断标准上存在差异 ( 症状、病程 ) ，但在临床 实践中，常将NUD 作为广义 FD ，未严格区分。 一些国际性共识多将 NUD 作为根除指 征。根除 Hp 可使1215的Hp阳性FD 患者的症状得到长期缓解 , 这一疗效优于 其他任何治疗。此外，根除Hp 还可预防消化性溃疡和胃癌。 1.4 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂：最终有 30或胆源性 SAP 。因此，早期行增强 CT 检查对尽早明确胰腺坏死面积以及是否合并胆系结石

9、有积极的意义。一般应在入 院3d 内完成 CT 评估。争取早期对具有感染高危因素的患者即开始应用经验性预 防性抗生素干预。之后，有条件应在CT 或B超介导下细针穿刺胰腺病灶作细菌培 养明确有无感染及感染细菌。 24ANP 患者感染并发症发生在第 l 周，71发生在 第3周以后。而早期胰腺及胰周组织的感染是导致SAP 患者死亡最重要的独立因素 之一。在 SAP 在发病1-3 wk 内是预防性使用抗生素的最佳时机病情的严重程度 是决定初始治疗的重要因素，在有感染征象的时候尽早使用抗生素可能对SAP 患 者更有益。多个指南和会议比较一致的意见是预防性应用抗生素10-14d是合理 精品文档 . 的。国

10、内的研究认为使用抗生素21d后耐药菌和真菌感染率明显上升，且抗生素 应用时间延长对败血症发生率和死亡率并无明显影响因此一般考虑预防性抗生 素应用时间不应超过 21d。 三、炎症性肠病 炎症性肠病 (IBD) 主要包括克罗恩病 (CD)和溃疡性结肠炎 (UC)，是一种慢性 难治性肠道炎症性疾病， 其发病机制至今尚不明确。 虽然日前尚末发现特异性细 菌与IBD的发病相关，但随着现代微生物学的发展以及肠道细菌与IBD研究的进 展。发现肠道细菌可能是参与IBD始动和持续的因素 I 。此外， IBD的好发部位结 肠、直肠、回肠等是肠道接触细菌最多的部位。由此可见，肠道微生物群在IBD 的发病中起有重要作

11、用。其可能机制为肠道细菌及其产物刺激肠黏膜免疫系 统诱发具有 IBD遗传易感性人群肠黏膜免疫系统功能紊乱。导致对正常肠道菌 群的暴露增加，或是破坏了肠道正常菌群的免疫耐受， 从而产生异常的免疫反应， 导致IBD发病。因此。以抗生素处理肠道菌群可能对IBD有一定治疗作用。 1. 抗生素在 CD 中的应用 11抗生索治疗活动期 CD 利福昔明： 利福昔明是一种利福霉素的衍生物。抗菌活性较广。 最大的特 点是口服不易被吸收，在肠道内的浓度极高。目前其作为一种相对较新的IBD治 疗药物受到广泛研究。 研究表明利福昔明可改善CD 患者的临床症状， 并有可能用 于CD 的诱导和维持缓解。 此外，有研究先以

12、利福昔明诱导CD 患者的缓解 然后使 用益生菌维持治疗，即“ ecologic niche ”治疗结果显示利福昔明作为益生菌 治疗CD 的辅助治疗有一定效果。 甲硝唑：甲硝唑是一种硝基咪唑类抗生素，对革兰阳性和阴性的厌氧菌， 包括脆弱类杆菌均有强力的杀菌作用。疗程平均为6个月， OR1 提示抗生素疗效 优于安慰剂。然而，甲硝唑的不良反应发生率较高如恶心、呕吐、食欲小振、 金属异味感、 继发性多发性神经系统病变等，且最佳剂量和疗程亦不明确，因此 日前不推荐甲硝唑作为治疗CI) 的一线药物，仅可用于有皮质激素禁忌证或不能 耐受、不愿意应用皮质激素的结肠型或同结肠型CD 患者。 环丙沙星： 环丙沙星

13、是一种喹诺酮类抗生素，抗菌谱较广。 主要针对肠道 革兰阴性和需氧的革兰阳性菌。 研究表明提示广谱抗生素可改善CD 患者的临床结 精品文档 . 局，但仍需行进一步研究。与甲硝唑相比，环丙沙星毒性反应低，更易耐受。 联合治疗： 在CD 的治疗中， 无论是多种抗生素联合使用，还是抗生素与一 些经典的传统治疗手段联用， 其临床机制和安全性尚缺乏足够的多中心随机双盲 临床对照试验证实。 因此对于如何联用抗生素及其剂量和疗程等问题，尚需进 一步探讨和研究。 1.2 抗生素治疗 CD 肛周病变：肛周病变是 CD 患者较常见的临床表现之一 联 合药物治疗和外科手术通常是其首选的治疗方法。研究表明环丙沙星治疗

14、CD 患者 肛周瘘的缓解率和临床应答率均较高，一些非对照研究较支持抗生素治疗CD 肛周 病变。 Bemstein等发现每天甲硝唑 20 mgkg对治疗 CD 肛周病变有效其中 83 的患者症状达到改善或完全治愈。Turunen等亦发现以环丙沙星 (10001500 mg d)治疗难治性肛周病变 312个月后病变活动性改善。然而，一旦环丙沙星 和甲硝唑的剂量减少或终止用药可导致 CD 肛周病变频繁复发。 因此，抗生素可 有效治疗急性发作期 CD 肛周病变但因其不良反应， 不推荐抗生素作为一种理想 的长期治疗方法。 此外，对于复杂或顽固性病例应选择与免疫抑制剂或( 和) 英夫 利昔单抗联合治疗。

15、1.3 抗生素治疗 CD 术后复发：部分CD 患者最终需接受手术切除治疗， 而超过 80的患者术后内镜下或临床上可有复发表现。研究显示甲硝唑联合硫唑嘌呤较 单独甲硝唑更有效降低 CD 患者的术后复发率。 Prantera 等亦指出联用甲硝唑和硫 唑嘌呤可通过免疫抑制来发挥降低细菌负荷的作用从而减少 CD 高危患者术后的 复发。 Rutgeerts 等评估了奥硝唑预防 CD 回结肠切除术后临床复发的效果，结果 发现奥硝唑可有效预防 CD 患者回结肠切除术后的复发。 2. 抗生素在 UC 中的应用 2.1 抗生素治疗活动期 UC ：目前抗生素并未普遍用于UC 的治疗中。多数临床 对照研究显示， 抗

16、生素可能对重度活动性或暴发性UC ，尤其是已合并脓毒性并发 症的UC 或中毒性巨结肠患者有治疗价值，但对不合并感染的轻、 中度UC 患者的治 疗价值有限。 22 抗生素治疗囊袋炎： 部分UC 患者最终需接受全结肠切除术。囊袋炎是 术后最常见的并发症之一。其发病机制可能是肠道菌群过度生长导致的炎症反 应。目前抗生素已成为囊袋炎的主要治疗方法。其中甲硝唑和环丙沙星为治疗活 精品文档 . 动性囊袋炎的一线药物吲。 但甲硝唑的不良反应率较高， 部分患者明显发生恶心、 呕吐、腹部不适、头痛、皮疹等症状。有研究123l 发现环丙沙星治疗急性囊袋炎 的疗效较甲硝唑更显著，且毒性更低，不良反应发生少，更易耐受

17、。说明环丙沙 星治疗急性囊袋炎的疗效优于甲硝唑。囊袋炎复发率较高， 对反复复发的难治性 囊袋炎需行长期抗生素维持治疗。 此外， 联用抗生素亦可治疗慢性难治性囊袋炎。 四、伪膜性肠炎 伪膜性肠炎（ pseudomembranous enteritis, PME）是一种主要发生于结肠 黏膜的急性渗出坏死性炎症， 因受累黏膜表面常有伪膜形成而得名。常发生于应 用抗生素和腹部手术的病人，主要表现为腹泻、腹痛、腹胀、发热，可并发低蛋 白血症、中毒性休克， 甚至死亡。 现已证实绝大多数病人是由难辨梭状芽胞杆菌 （clostridium difficile, Cd）感染引起，并将其列入医院内感染性疾病。 1

18、. 一般治疗 （1）停用相关抗生素一旦确诊， 应立即停用原有的抗生素。 对于因原发病 必须继续使用者，可改用针对性强的窄谱抗生素，如甲硝唑、万古霉素、磺胺或 磺胺增效剂，也可用庆大霉素等氨基糖甙族抗生素。轻症PME 属于自限性疾病， 停用相关的抗生素后多能自愈。 （2）床旁隔离粪便可污染周围环境， 引起医院内感染， 因此对患者应给予 床旁隔离。医护人员接触患者时应戴手套以免引起院内交叉感染。 （3）支持治疗 重症病例应积极对症处理，如纠正水、电解质紊乱，补充血 浆蛋白质等。 短期应用肾上腺皮质类固醇可减轻中毒症状。解痉药不利于毒素排 出且有诱发中毒性巨结肠的可能，因此尽量避免应用。 2. 抗生

19、素的应用 （1）万古霉素（ Vancomycin） 是治疗本病的首选药物。成人剂量为 125250mg ，口服每日 4 次，儿童 500mg/1.73m 2，口服，每 6 小时1 次。此剂量 下粪便中药物浓度是杀死Cd 需要浓度的几百倍。几乎所有患者在服用后2448 小时内症状改善， 如腹泻停止， 患者粪便中毒素消失， 1 周后全部症状和结肠病 变征象消失。疗程 12 周。该药口服后很少吸收，因此无全身反应。无需肠道外 给药。因为肠道外给药可致肠内容物药物浓度很低达不到杀灭Cd 作用。万古霉 素治疗失败病例是很少见的，还未有万古霉素对Cd 产生耐药性的报道。但有时 精品文档 . 在用万古霉素治

20、疗过程中， 粪便仍能培养出 Cd ，这是由于粪便中有活力的孢子存 在。 现在有人担心广泛或反复口服万古霉素总有一天会导致Cd 对万古霉素耐药， 尤其变为万古霉素耐药性肠球菌属。 基于这种理由有人推荐用甲硝唑作为治疗Cd 性腹泻的首选药物，而口服万古霉素治疗Cd 性腹泻仅用于在甲硝唑治疗不能耐 受者或对甲硝唑治疗失败者或严重急症患者。 （2） 甲硝唑（Metronidazole ） 成人可口服 400mg ， 每8 小时1 次，持续714 天。儿童因无满意剂量标准， 一般不用甲硝唑。 不能耐受口服治疗者可静脉给药， 每次0.5g ，每日 2 次。甲硝唑与万古霉素一样对Cd 有强效的抑制作用。但与

21、万 古霉素不同的是口服后， 甲硝唑在上消化道大部分被完全吸收，健康受检者粪便 中仅有很少量被检出。 在PME 患者中，甲硝唑到达肠腔是通过血液渗透到炎性结 肠黏膜。甲硝唑药源广泛，其不良反应较少，价格仅为万古霉素的十分之一。 （3）杆菌肽（ Bacitracin） 成人口服每次 2.5 万u，每日 4 次，710 天， 有效率达 78% 。杆菌肽是另一类抗生素此药特性同万古霉素，很少从肠道吸收。 对大多数革兰阳性球菌有效。因价格昂贵，限制了其临床使用。 （4）替考拉宁（ Teicoplanin, Targocid） 为新型糖甙类抗生素，其抗菌 谱、抗菌活性与万古霉素相似； 本品对耐 Methi

22、cillin 金黄色葡萄球菌和其他革 兰阳性菌都敏感， 对梭状芽胞菌属有高效； 在欧洲已成功地用于治疗艰难梭状芽 胞杆菌所致 PME ，剂量 100mg ，每日 2次口服；疗效可与万古霉素500mg 每日4 次 媲美，不良反应发生率低于万古霉素。 五、细菌性肝脓肿 细菌性肝脓肿是发生于肝脏的一种继发性感染，在临床上并不少见， 有时还 是致命的近一个世纪以来，由于原发疾病的有效控制，抗生素的应用，影象检 查的发展以及治疗方法上的进步，肝脓肿无论是在病因、 病程及预后上都有了很 大的变化。肝脏接受肝动脉、门静脉双重血供，与胆道、肠道相通，又是腹部较 易受伤的实质性脏器， 因而受细菌感染机会较高 引

23、发肝脓肿的细菌来源大致可 分为以下几条途径： 由胆道疾病所引发； 门脉途径的感染直接坏死继发感 染或直接扩散引发的感染肝脏的开放或闭合性损伤肝动脉途径的感染，全身 性的菌血症、败血症和脓毒血肿症可经肝动脉途径感染肝脏产生肝脓肿隐原性 脓肿。引发肝脓肿的主要病原菌是大肠埃希杆菌、克雷白杆菌、链球菌、金黄色 精品文档 . 葡萄球菌、 厌氧菌和真菌等， 约有20的病例是几种细菌的混合性感染，有的高 达444。 治疗： 1. 支持疗法肝脓肿的患者由于病程长期高热消耗、厌食等因素，多 数存在严重营养不良、贫血、低蛋白血症、水肿和电解质紊乱等，应及时给予纠 正足够的热量及多种维生素供给是必要的，同时注意补

24、充清蛋白、 氨基酸及微 量元素严重贫血者注意多次少量输入新鲜血2. 抗生素治疗抗生素的应用应 做到早期、大剂量在未明确病原菌的前提下，可根据感染源的分析，选用相应 的抗生素，头孢二代类抗生素和抗厌氧菌药物一般是首选药物在有了细菌培养 和药物敏感性测定结果后， 应根据此结果来选择抗生素 常用于对抗厌氧菌的药 物有甲硝唑、 替硝唑及氯林可霉素等 抗生素的应用途径除了静脉注射外，近来 常与其他外科性疗法相配合， 如经导管注入脓腔并作脓腔冲洗等如发现有真菌 感染，应使用抗真菌的药物 抗生素能阻抑脓肿的形成和发展，但并不能代替必 要的外科手术 3. 经皮穿刺引流术目前认为经皮肝脓肿穿刺抽脓或置管引流术

25、加早期抗生素是治疗肝脓肿的主要选择经皮肝脓肿穿刺引流技术的发展得益于 近20多年来 B超和CT 的广泛应用，清晰的影象技术使肝脓肿得以精确定位，并使 其与周围脏器的关系得到明确，在B超或Cr定位下行经皮肝脓肿穿刺引流，可保 证较高的成功率、 较低的并发症和死亡率 大多数单发脓肿、 多发性脓肿中较大 的脓肿 ( 经过仔细选择 )适宜于穿刺引流， 成功率在 80以上甚至有人认为不管 脓肿的大小和数目如何， 经皮穿刺均作为一线手段 由胆道梗阻而发生的多发性 肝脓肿，可通过经皮胆道穿刺引流来处理对较大的脓肿， 置管引流比单纯穿刺 抽脓效果要好，置入的导管种类可根据脓液的性质、部位来决定 第三部分消化科

26、内镜预防性应用抗生素 一、消化内镜检查和感染并发症的风险 预防性应用抗生素的目的是减少发生严重的感染并发症然而可能永远都不 会有这方面的随机、 双盲、安慰剂对照的临床研究。 能从文献中得到的是已报道 的与日常内窥镜操作有关的感染并发症的数量和菌血症的发生率。 尽管每年有大量的内窥镜检查，但操作后并发细菌性心内膜炎的报道非常 少。15例并发心内膜炎的患者中有4例与引起菌血症的高风险操作有关，如食管 扩张、食管硬化剂注射治疗，剩余11例发生在胃镜、乙状结肠镜和结肠镜检查。 精品文档 . 其他与食管硬化疗法和扩张治疗有关的罕见感染并发症包括细菌性腹膜炎、中枢 神经系统感染和肾周脓肿。 高风险操作是指

27、菌血症发生率高的操作。尽管菌血症有可能发生而且被认为 是感染性心内膜炎潜在的危险因素，临床上严重感染罕见 食管狭窄扩张治疗和 曲张静脉硬化治疗的菌血症发生率最高。原先估计食管扩张和硬化治疗的菌血症 发生率分别是 45和31，是分别综合了四项研究的 59例和61例病例的结果 血 培养分离出的病原菌主要是口腔共生菌，如草绿色链球菌 然而一项针对探条扩 张术的研究表明菌血症似乎源于扩张器上的病原菌而非口腔共生菌。因为各种研 究的方法不同，菌血症真实的发生率可能被高估了。 最近有 3项前瞻性研究可能更准确评估了食管探条扩张术后菌血症的发生 率，即1222。在第1项研究中， 103例无心瓣膜病的患者在食

28、管狭窄扩张前后 做了血培养， 对照组为 50例接受内镜检查但未扩张的患者，菌血症的发生率分别 是2l 和2。24例血培养阳性的标本中 19例分离出草绿色链球菌，其中又有2 例(10) 菌血症持续近 30 min 。没有感染并发症的发生。第2项研究包括 86例患 者共完成了 100次扩张， 22术后血培养阳性，其中恶性狭窄菌血症的发生率高 于良性狭窄，多次扩张高于单次扩张。 血培养得到的病原菌并非来源于扩张器亦 无感染并发症的发生。第3项研究目的是调查口服抗生素洗液的疗效。59例良恶 性食管狭窄扩张后菌血症总的发生率是12。分离到的细菌都是口腔共生菌 无 感染并发症发生。 食管曲张静脉套扎术 (

29、EVL)因为疗效好、并发症少通常可替代食管硬化治疗。 6项关于 EVL 的研究报道该操作菌血症的发生率为125，平均 8.8%。对通常被 认为是低风险的内窥镜操作也作了菌血症发生率的评估胃镜(取或未取活检 ) 菌血症发生率为 0一8，平均 4.4 ，通常持续时间短 ( 不到30 min) ，不会发生 任何感染并发症两项研究报道可曲式乙状结肠镜菌血症发生率很低，分别为0 和1。结肠镜相关的菌血症发生率是0一25，平均为 4.4 。 迄今无研究证实预防性应用抗生素能有效减少内窥镜操作过程中感染并发 症的发生。另外，接受内窥镜操作的患者预防性应用抗生素也并不总能成功地防 止发生感染性心内膜炎。 一项

30、病例对照研究还提示预防性应用抗生素可能并不影 响操作后心内膜炎的发生率。其他研究则表明现有预防方案的依从性差。 精品文档 . 预防性应用抗生素以防止心内膜炎的发生应用于有感染高风险的患者( 表 1) 不主张在消化内镜操作过程中无选择地应用抗生素，因为其增加了不必要的 费用和潜在的不良反应。 二、消化内镜预防性应用抗生素的共识 1. 预防感染性心内膜炎 1.1 发生感染性心内膜炎高风险的心脏病变 (1) 心脏瓣膜修补，包括生物瓣 膜和同种移植瓣膜； (2) 既往有细菌 | 生心内膜炎病史； (3) 手术重建肺体分流； 精品文档 . (4) 复杂的紫绀型先天性心脏疾病( 如单心室、大动脉错位、 F

31、allot 四联征 ) 1.2 与普通人群相比，不会增加感染性心内膜炎风险的心脏病变 (1) 冠状 动脉搭桥术； (2) 安装有心脏起搏器或植入式除颤器；(3) 二尖瓣脱垂或既往有风 湿热病史但无瓣膜功能不全或反流； (4) 单纯原发孔房间隔缺损； (5) 房间隔缺损、 室间隔缺损、动脉导管未闭； (6) 生理性、功能性或无病理意义的心脏杂音；(7) 有川崎病病史但不伴有瓣膜功能不全。 1.3 与普通人群相比，增加感染性心内膜炎的风险但程度低于高风险的心脏 病变 (1) 其他多数先天性心脏畸形 ( 除上述列举之外 )；(2) 获得性瓣膜功能不全 ( 如风湿性心脏病 ) ；(3) 肥厚性心肌病；

32、 (4) 二尖瓣脱垂伴瓣膜反流和或叶瓣增 厚 1.4 建议(1) 对于多数内窥镜操作，如上消化道内镜、乙状结肠镜、结肠镜， 无论是否做黏膜活检、 息肉切除和或非曲张静脉止血：与普通人群相比有中度 风险以及无风险的患者不主张预防性应用抗生素，例如对于二尖瓣脱垂患者无论 是否伴有反流在接受上述操作时无须预防性应用抗生素；有不充分的依据推荐对 于高风险患者应常规预防性应用抗生素内镜医生应根据具体病例分析决定(2) 增加一过 f 生菌血症机会的内窥镜操作包括食管狭窄的扩张、曲张静脉硬化治疗 以及对明确有或可能有阻塞的胆管行逆行胆管造影：高风险患者主张预防性应用 抗生素；无风险的心脏病患者不主张应用，然

33、而所有明确有或怀疑有胆管阻塞的 患者接受 ERCP 操作前，主张预防性应用抗生素； 有不充分的依据推荐中等风险的 心脏病患者常规预防性应用抗生素。内镜医师应根据具体情况分析决定。 1.5 方案 (1) 标准常规预防方案：操作前1 h 口服阿莫西林 2.0 g( 成人)或50 mg ，kg( 儿童) 。不能口服者的替代方案为操作前30 min内氨苄青霉素 2.0 g静推 肌注( 成人) 或50 mg/kg静推肌注 (儿童) 。(2) 青霉素过敏者：操作前 1 h口服氯 林可霉素 600 mg(成人)或20 mg/Kg( 儿童) 。替代方案：操作前 1 h 口服先锋霉素 IV或头孢羟氨苄 20 g

34、( 成人) 或50 mg/kg(儿童) ；阿奇霉素或克拉霉素操作前1 h 口服500 mg(成人) 或15 mg kg( 儿童)。(3) 青霉素过敏但无法口服的患者：操作 前30 min 内氯林可霉素 600 mg静推( 成人) 或20 mgkg静推(儿童) 。替代方案： 操作前 30 min 内先锋霉素 V 1.0 g 静推肌注 ( 成人) 或25 mgkg静推肌注 (儿 童)。万古霉素 1.0 g 静推(成人) 或1 0 20 mgkg( 儿童) 。 精品文档 . 2. 人造血管移植术后患者人造血管的移植材料感染有着可怕的发病率和死亡 率，但移植物感染的风险随时间的推移会下降。肾下动脉聚脂

35、纤维移植术后的狗 接种金黄色葡萄球菌，术后l mo 内的狗全部获得感染，术后1 a 狗感染数目明显 减少。单次初始剂量的抗生素显著降低了感染率。当全部的假内膜被覆盖后就不 会发生感染，因此有理由推测假内膜覆盖在l a 内完成。建议：人造血管移植术 后1 a 内的患者接受食管狭窄扩张、曲张静脉硬化治疗或在明确有或怀疑有胆管 阻塞情况下行逆行胆管造影时，应预防性使用抗生素。 对于其他内镜操作， 常规 应用抗生素的依据尚不充分。内镜医生应根据具体情况分析决定。 3. 安装了人造关节或整形假体的患者内镜操作后医源性人造关节感染极其罕 见与内镜操作 (Nd：YAG 激光治疗已失去手术机会的食管癌) 相关

36、的感染并发症 ( 化脓性膝关节炎 ) 仅见1例报道。在感染性疾病培训基金的项目主管问进行一次 调查，询问他们关于带有整形假体的患者接受消化内镜操作时是否需要预防性应 用抗生素的意见。 然而针对假体安装 6 mo 内患者接受结肠息肉电切术时是否应使 用抗生素意见都有分歧。 建议：有尚不充分的依据主张带有人造关节或整形假体 患者接受消化道内镜操作时应预防性使用抗生素。 4. 伴胆管阻塞、胰腺假性囊肿或需行细针抽吸术(FNA)的胰腺囊性病灶患者胆 管炎和败血症是已知的逆行胰胆管造影(ERCP)的并发症，发生率接近 30。 胆管阻塞和不恰当的引流会增加临床严重感染的风险。这类患者身上有许多病原 菌都能

37、导致感染。胆汁培养液的抗生素测试证实多数病原菌对氟喹诺酮类药物敏 感门。一项近期的荟粹分析表明这类患者预防性应用抗生素有减少菌血症发生的 趋势。然而败血症的发生率无显著差异。最近另一具有决定性意义的分析表明预 防性使用抗生素能降低胆管炎的发生率并减少患者费用。与上述发现一致， 尽管 似乎对胆管引流不畅 ( 如胆石症、恶性肿瘤等 ) 的患者预防性应用抗生素是有意义 的，许多临床随机对照试验的结果相互矛盾 41假性囊肿逆行胰管造影、可能还有超声内镜引导的FNA 都会造成假性囊 肿的感然。明确的治疗措施是减压和引流。 尚没有随机对照研究比较预防性应用 抗生素和安慰剂的疗效。 然而考虑到感染的风险，

38、预防性应用抗生素显然是慎重 的。 42 EUS引导的实性或囊性病灶的FNA一项评价 EUS 引导下的占位陛病灶 FNA 精品文档 . 疗效的研究中没发现发生临床有意义的菌血症。随机对照研究尚未明确EUS 引导 下胰腺囊肿 FNA 中预防性应用抗生素的意义 一项分组分析表明胰腺囊肿FNA 发生 感染并发症的风险是 14。建议：所有明确有或怀疑有胆管阻塞的患者、胰腺假 性囊肿的患者在行 ERCP 检查前应预防性应用抗生素， 并同时对阻塞的胆管或囊肿 行恰当的引流内镜下胰腺假性囊肿的透壁引流同样可能会导致腔内感染另外， EUS 引导下的胰腺囊性病灶的FNA 也有这种可能性。尽管尚未被随机对照研究所证

39、 实，仍主张在引流假性囊肿或类似的胰腺病灶前预防性使用抗生素推荐使用抗 菌谱覆盖胆道细菌菌落如肠革兰氏阴性菌，肠球菌和假单孢杆菌的抗生素。 实性 占位性病灶行 FNA 不需要预防性应用抗生素。 5内镜下经皮放置胃管多项前瞻性随机对照研究表明在经皮胃切开置管前30 min预防性使用抗生素能显著减少胃周伤口的感染。然而也有一些随机研究得 到相反的结果。最近对 7项研究 (其中3项未采用盲法 ) 的荟粹分析证实接受抗生素 预防的患者其胃周伤口感染率显著低于未使用者( 分别是6.4 、24)。建议： 所有接受内镜下经皮置胃管术的患者均应预防性使用抗生素以预防软组织感染。 应在操作前 30 min 胃肠

40、外给予先锋霉素 V或抗菌谱相同的其他抗生素。如患者已 使用了等效抗生素，那么不需要另外预防性应用抗生素。 6肝硬化、腹水及免疫功能受损患者除个案报道和回顾性研究之外，几乎没有 资料可用来明确肝硬化、 腹水和免疫功能受损患者常规内镜操作前是否需预防性 应用抗生素。 61 注射硬化剂硬化治疗菌血症的发生率接近50。临床试验中接近 5患 者有明显发热和或细菌性腹膜炎。 已报道的其他并发症还包括中枢神经系统的 感染和肺部浸润一项研究报道胃曲张静脉的硬化治疗菌血症发生率接近32， 其中大约 13患者有发热， 50的患者接受了抗生素治疗。 一些随机对照研究支 持硬化治疗前使用抗生素， 然而研究者未采用安慰

41、剂对照的盲法研究有一随机 试验表明预防性应用头孢氨噻患者硬化治疗后腹膜炎的发生率减低。 6.2 内镜下曲张静脉套扎治疗据报道套扎后菌血症的发生率近25， 腹膜炎 的发生率不到 5。尚无这方面随机双盲安慰剂对照的有关预防性应用抗生素的 临床研究。 6.3 消化道出血肝硬化因消化道出血而收治入院者感染( 尤其是细菌性腹膜 精品文档 . 炎)的风险大大增加。目前消化道出血被认为是肝硬化患者发生感染的独立的危 险因子。抗生素的使用能减少感染并发症并降低死亡率。 6.4 狭窄扩张在免疫功能正常患者中的情况前面已经讨论过了，免疫功能受 损患者食管扩张导致临床有意义菌血症的比率有待明确。 建议：肝硬化及其他

42、免疫功能受损患者易因一过性菌血症而发生感染，接受 侵人性操作时风险更高。 内镜医师应根据具体病例分析决定在进行高风险操作如 食管硬化治疗和狭窄扩张时是否使用抗生素。但所有消化道出血的肝硬化患者均 应预防性使用抗生素。 对于其他内镜操作包括预防性曲张静脉套扎术，不主张常规使用抗生素然 而亦应根据具体情况来分析决定。肝硬化腹水患者有发生感染的较高的潜在风 险。移植患者大量使用非甾体药物也增加了感染易感性，抗生素的选择应根据特 定的情况分析决定。 总之， 高风险心脏疾病患者接受一过性菌血症发生率高的内窥镜操作时主张 预防性应用抗生素以防止发生感染性心内膜炎（专家意见 )。人造血管移植术后 1 a内的

43、患者在接受高风险内镜操作时应预防性使用抗生素（专家意见 )。安装了人 造关节或整形假体的患者接受任何内镜操作时预防应用抗生素的意义还不明确 或未达成共识 ( 专家意见 ) 。 所有明确或怀疑有胆管阻塞患者以及胰腺假性囊肿患 者在接受 ERCP 检查前应使用抗生素并辅以恰当的对阻塞胆管( 前瞻性对照临床研 究)或囊肿的引流 ( 专家意见 ) EUS 引导下胰腺囊性病灶细针抽吸术前主张预防性 应用抗生素， 对胰腺实性病灶则不需要 ( 专家意见 ) 所有接受内镜下经皮置胃管 术的患者应预防性使用抗生素以限制软组织感染的风险(前瞻性对照临床研 ) 。 所 有消化道出血的肝硬化患者应预防性使用抗生素以降低感染并发症及死亡率(前 瞻性对照临床研究 )。 参考文献 : 1.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告中华消化杂志 2012:32(10):655-661 2. 何小平，江学良，李兆申 . 消化内镜预防性使用抗生素指南世界华人消化杂 2004 ： 12(1 1)： 27072712 3.夏庆，黄伟，杨晓楠. 重症急性胰腺炎预防性使用抗生素的认识和评价世界华人消化杂 志2008；16(13) ： 1446-1451