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1、精品文档 . 病例摘要女性， 49 岁，大便次数增加、带血3个月 3 月前无明显诱因，排便次数增多，3-6 次/ 天，不成形，间断带暗红色血迹。有 中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下 降约 4kg。为进一步诊治收入院。 既往体健，家族中无类似疾病患者。 查体：T37.2， P78次/ 分，R18次/ 分，BP120/80mmHg 一般状况稍差， 皮肤无黄染， 结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。 心肺无明确病变。 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似 可及约 48cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致 正常
2、，直肠指诊未及异常。 辅助检查：大便潜血（ +），血 WBC4.6 109/：， Hb86g/L，入院后查血 CEA42n g/mL。 分析 一、诊断及诊断依据（ 8 分） （一）诊断结肠癌 （二）诊断依据 1. 排便习惯改变，便次增加 2. 暗红色血便，便潜血（ +） 3. 右下腹肿块 4. 伴消瘦、乏力 二、鉴别诊断（ 5分） 1. 炎症性肠病 2. 回盲部结核 3. 阿米巴痢疾 三、进一步检查（ 4 分） 1. 钡剂灌肠造影 精品文档 . 2. 结肠镜检 3. 腹部 B超 四、治疗原则（ 3分） 1. 病理证实后行根治性手术 2. 辅助化疗 病例分析 16 病例摘要男性， 53 岁，无痛
3、性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院 半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无 明显纳差、 腹痛及发热等表现， 因既往有胆石症病史， 故自行服用消炎利胆片及 头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查： ALT145IU/L，AST105IU/L，ALP355IU/L，GGT585IU/L ，Tbil80 mol/L ， Dbil68 mol/L ，Glu7.80mmol/L ，B超提示肝内胆管扩张，胆囊1386cm3 ，肝外胆 道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病 史，否认药物过敏史 查体：T36.8
4、，P70次/ 分，Bp110/79mmHg ，发育良好，营养中等，全身皮肤黄 染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲 状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹 平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不 适，肠鸣音 3-5 次/ 分。 辅助检查： Hb102g/L，WBC10.5 109/L，中性 73% ，淋巴 24% ，单核 3% ，尿胆红 素（+），尿胆原（+），便 Rt（- ），HbsAg （-），肝功能、B超检查已如上述。 分析 一、诊断及诊断依据（ 8 分） （一）诊断梗阻性黄疸：胰头或壶腹周
5、围癌可能性大 （二）诊断依据 1. 无痛性进行性黄疸，伴体重下降 2. 尿胆红素阳性， DbiL 及 GGT 均增高 3. 右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张 二、鉴别诊断（ 5分） 精品文档 . 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2. 胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现 3. 少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等 三、进一步检查（ 4 分） 1.CT，重复 B超检查：胆道及胰头部情况 2. 十二指肠镜，有条件时作：ERCP 3.PTC（经皮经肝胆道造影） 四、治疗原则（ 3分） 1. 手术减黄 2. 手术切除肿瘤 王先生，26 岁，胸部外伤致左侧第六肋骨折并发气胸，
6、呼吸极度困难， 发绀，检查： 血压 75/50mmHg,气管向右移位，左胸廓饱满，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失，颈胸 部有广泛皮下气肿等。医生采用胸膜腔闭式引流治疗。 问：1、造成病人呼吸困难、发绀的最可能的原因是什么？2、如在现场，如何急 救? 3、阐述胸膜腔闭式引流的护理措施。 失血性休克，血气胸护理要点（1） 引流装置的位置固定，防止脱出；胸腔闭式 引流主要是靠重力引流，水封瓶应置于病人胸部水平下60100cm ，防止被踢倒 或抬高。引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。 （2） 保持管道的密闭和无菌：检查各部位完好、无破损且密闭，衔接部位牢固。 如水封瓶被打破，应
7、立即夹闭引流管，更换一水封瓶。然后松开止血钳，鼓励病人 咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔内的空气和液体。搬运病人时，先用两把止血钳双重夹 住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运后，先把引 流瓶放在低于胸腔的位置，再松止血钳。更换引流瓶时，先双重夹住胸腔引流管， 精品文档 . 各项操作应遵守无菌原则，换瓶时拔出的接头要用无菌纱布包裹，水封瓶内需装无 菌蒸馏水或生理盐水。（3） 保持引流通畅：病人通常为半卧位，鼓励病人咳嗽、 深呼吸运动，使积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺充分扩张。密切观察引流管是否 通畅，防止受压、扭曲、堵塞和滑脱。检查引流管是否通畅的方法是观察是否有气 体排出和长
8、管内水柱的波动。正常的水柱上下波动46cm 。若波动停止，表明该 系统有堵塞或肺已完全膨胀。如发现气胸或张力性气胸 的早期症状，应怀疑引流管 被血块堵塞，设法挤压引流管。（4） 引流量的观察与记录：密切观察引流量和性 质。引流量多且为血性时，应考虑出血的可能，应立即通知医生。引流量过少，应 查看引流管是否通畅。同时观察病人的呼吸和全身情况，有无发绀、缺氧和胸痛。 （5） 胸腔引流管的拔除及注意事项：如查体及胸片证实肺已完全复张，无气体排 出，病人无呼吸困难，可拔胸腔引流管。拔管前需夹闭引流管24 小时，若病情稳 定方可拔管。拔管时病人应取半卧位或坐在床沿，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹 闭，嘱病
9、人深吸一口气后屏住再拔管。拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和 皮下气肿。检查引流口覆盖情况，是否继续渗液。现场急救：立即排气，降低胸 腔内压力，紧急情况下可用以粗针头在伤侧第2 肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，并外 界单向活瓣装置（让医生做吧），迅速送医院。 1 男性， 52 岁。6 个月前发现进食哽噎感，其后症状逐渐加重，近3 周只能进全流 质，体重减轻，体力下降。查体：脉搏80次/ 分，血压 17/12kPa，体温 36.5 ，消 瘦，颈、锁骨上淋巴结未触及，化验正常，食管钡剂造影，于食管中、下段见8cm 狭窄，粘膜破坏，其诊断是E A贲门失弛缓症 B食管良性肿瘤 C腐蚀性食管灼伤 D食管炎
10、 E食管癌 2 病人， 22 岁。吞咽不畅，胸骨后沉重不适，症状时轻时重，时有呕吐，吐出食管 潴留的食物，病史2 年，用药症状无缓解，作食管钡剂造影，食管下端呈鸟嘴样狭 窄，该病人诊断是C A食管癌 精品文档 . B食管良性肿瘤 C贲门失驰缓症 D食管炎 E食管憩室 3 男性， 54 岁，进行性吞咽困难已半年，食管钡透见中段食管有6cm长狭窄，管壁 僵硬，粘膜破坏，最适宜的治疗方法D A放射疗法 B化学疗法 C激光疗法 D放疗和手术切除 E胃造瘘术 4、男性， 50 岁，吞咽困难 6 个月。食管 X线吞钡检查可出现“半月征”压迹，食 管镜检查可见肿瘤表面光滑，正常，最可能的诊断是C A食管癌
11、B贲门失弛缓症 C食管良性肿瘤 D食管炎 E食管静脉曲张 5、男性， 70 岁。吞咽困难 3 个月。食管钡透：中段有3cm的不规则食管充盈缺损， 取活体组织病检为鳞癌。心电图有ST段下降， T 波倒置，肺功：严重障碍，其治疗 方法为 D A药物疗法 B根治性手术切除 C姑息性手术 D放射治疗 E胃造瘘术 病历摘要：患者男性，28 岁。施工时不慎从4 米高处跌下，半小时后被送入急诊室。体检；血 压 42kPa （30 15mmHg) ，神清，气促，面色苍白，四肢发凉，脉细弱，左侧胸压痛明显、 胸廓塌陷、有骨擦感及反常呼吸征，左胸有一22.5cm 创口，可听到气体出入创口响声，左侧 呼吸音消失，右
12、侧呼吸音减低。 提问：根据病历摘要可以明确下列哪些诊断？ A多发性肋骨骨折 B开放性气胸 精品文档 . C血胸 D张力性气胸 E外伤性隔疝 F心包填塞 G创伤性休克 H颅脑损伤 提问：最紧急的处理应该是： A快速输血输液 B给氧 C气管切开 D开胸探查 E左胸闭式引流 F“ 浮动胸壁 ” 加压包扎 G半坐卧位 H左胸封闭开放性伤口 提问：询问伤情时还应重点了解哪些情况？ A昏迷 B呕吐 C咳血 D小便 E受伤体位 F搬动方式 G伤前健康状况 H家族遗传病史 提问：体格检查时，还应重点检查哪些项目？ A瞳孔 B气管 C胸壁 D心、肺 E肝、脾 F脊柱 G四肢 H膝腱反射 I病理反射 J颈静脉 提
13、问：你认为急诊应优先申请哪些辅助检查？ A站立位胸片 B肝、肾功能 C肺功能 D血气分析 E心电图 F尿常规 G血常规及血型 H全身 CT 精品文档 . I超声心动图 提问： “ 反常呼吸征” 的胸廓改变是： A吸气时受伤胸廓塌陷 B呼气时受伤胸廓塌陷 C吸气时受伤胸廓隆起 D呼气时受伤胸廓隆起 E吸气时受伤胸廓无改变 F呼气时受伤胸廓无改变 提问：开放性气胸时纵隔的位置变化是： A吸气时偏向患侧 B呼气时偏向患侧 C吸气时回至原位 D呼气时回至原位 E吸气与呼气时均偏向患侧 F吸气与呼气时均偏向健侧 G吸气时偏向健侧 H呼气时偏向健测 提示：伤后无昏迷、呕吐，曾咳血两口，瞳孔正常，颈静脉无怒
14、张，气管右移，左胸壁少量皮下 气肿，心浊音界右移，心率120 次分，律齐，心音弱，无杂音；腹不胀，无压痛，肝浊音界 存在，肠鸣音存在；Hb70g L，仰卧位胸部X 线照片报告为左侧中等量血胸，双肺可疑肺挫伤， 左侧多根多处肋骨骨折。 提问：根据胸片报告及提示，你认为胸片的表现是。 A纵隔向右移位 B左下胸外高内低弧形致密阴影 C多根多处肋骨骨折 D双侧膈影清晰 E右肺散在密度不均阴影 F双肺大片毛玻璃样阴影 G左胸可见气液平面 H心影增大各弧度清晰可见 提示：入院第一天，经胸部加压包扎，固定浮动胸壁，左胸闭式引流，封闭胸部开放性创口及快 速补足血容量后，血压逐渐升高， 并稳定在9660mmHg
15、 （12.8 8kPa)以上， 心率 124 次分， 但呼吸困难依存，呼吸24 次分，有时咳血痰，动脉血气分析报告：PH7.45 ，PCO2.gif3.5kP a，PO2.gif9kPa，BE3mmol L，SO2.gif94 。 提问：此时呼吸困难的最可能原因是： A“ 连枷胸 ” 处理不理想 B肺挫伤 C呼酸 + 代酸 D血气胸未消除 E心包填塞 F感染 G休克未纠正 提问：此时合理的处理是： A肋骨断端牵引固定 精品文档 . B使用呼吸兴奋剂 C联合大量抗生素 D加快输血输液速度 E纠正呼吸性酸中毒 F心包引流 G使用呼吸机 提问：该伤员确诊为肺挫伤，下列什么措施是合理的？ A尽快补充胶
16、体液（以白蛋白为主) B应用大量激素 C加强抗生素 D应用呼吸机，但不宜用PEEP，以免造成气胸 E定期使用两种以上呼吸兴奋剂 F定期肺灌洗，清除血块及分泌物 提示：施行气管切开，应用呼吸机治疗（容量控制方式)，VT550ml ，R16 次分， PEEP8cmH2. gifO ，FiO2.gif60，两天后复查动脉血气分析：pH7.24 ，PO2.gif12kPa，PCO2.gif8kPa ， BE+6mmol L，SO2.gif96。 提问：根据血气分析报告，此时最大的可能是： A代谢性酸中毒 B代谢性碱中毒 C呼吸性酸中毒 D呼吸性碱中毒 E代酸 + 呼碱，以代酸为主 F呼酸 + 代碱，以
17、呼酸为主 G呼酸 + 代酸 提问：如何调整呼吸机？ A加快呼吸次数 B加大潮气量 C加大 PEEP D加大 FiO2.gif E延长吸气时间 F延长呼气时间 G延长停顿时间 H改换呼吸方式（如压力控制) 根示：呼吸机治疗五天后，病情稳定，顺利脱离呼吸机并拔除气管导管。患者咳嗽乏力，开始进 食后次日突发呼吸困难，鼻翼煽动。T38.8 ，气管左偏，左侧呼吸音消失。 提问：最大可能是发生了什么情况？ A肺出血 B伤口感染 C心力衰竭 D左肺不张 E左侧自发性气胸 F呼吸机依赖（戒断现象) 提问：积极的处理应是： A压迫气管刺激咳嗽排痰 精品文档 . B鼻导管吸痰 C经气管切口导管吸痰或纤支镜吸痰 D
18、肺灌洗 E加强抗生素 F停止进食 G静脉高营养 答题思路 病历摘要：患者男性，28 岁。施工时不慎从4 米高处跌下，半小时后被送入急诊室。体检；血 压 42kPa （30 15mmHg) ，神清，气促，面色苍白，四肢发凉，脉细弱，左侧胸压痛明显、 胸廓塌陷、有骨擦感及反常呼吸征，左胸有一22.5cm 创口，可听到气体出入创口响声，左侧 呼吸音消失，右侧呼吸音减低。 1.提问：根据病历摘要可以明确下列哪些诊断？ A多发性肋骨骨折 B开放性气胸 C血胸 D张力性气胸 E外伤性隔疝 F心包填塞 G创伤性休克 H颅脑损伤 答案： ABG 解题思路：这里应特别注意“ 明确 ” 两字。因为伤员从高处坠落，
19、全身各处均可能受伤，而这一问 是指从摘要中提供的现有资料可以明确诊断，凡是“ 可能 ” ， “ 怀疑 ” ，“ 应考虑 ” 的诊断都不包括在 其中。显然第1、2、 7 项诊断是明确的。选择第1 项是根据左胸塌陷、骨擦感及反常呼吸征而 确立，因为只有多根多处肋骨骨折，才会引起胸壁塌陷，出现反常呼吸运动，这是特征。第2 项是根据左胸创口有气体出入而确立的。第7 项是根据伤员面色苍白、四肢凉、脉细弱、血压 低、既有休克的动因，又有休克的表现，故可确诊。如果通过逻辑推断，血胸也应该成立，因为 只要有胸壁穿透伤，几乎无一例外地有血胸发生，只是积血量有多有少而巳，而多根肋骨骨折， 更使血胸几乎是绝对存在的
20、，但要确诊血胸，只有从胸腔内抽出或引流出血液，胸片、 超声等征 实有胸腔积液的证据，才能下结论，而摘要中并没有提供，因此血胸诊断作为无效答案，而其余 几项均只是可能而未能确立。 2.提问：最紧急的处理应该是： A快速输血输液 B给氧 C气管切开 D开胸探查 E左胸闭式引流 F“ 浮动胸壁 ” 加压包扎 G半坐卧位 H左胸封闭开放性伤口 答案： ABFH 解题思路：这是考察考生的应急处理能力，这一问要抓住“ 最紧急 ” 的处理。什么是最紧急的？凡 危及生命的伤情都是最紧急的，必须最紧急地处理。该伤员存在 “ 连枷胸 ” 的反常呼吸运动和开放 性气胸产生的纵隔摆动和休克都是危及生命的征象，而且前二
21、者又是后者的动因或危险由素，因 精品文档 . 此第 6、8 两项是最紧急的处理措施。第1、2 两项也是紧急处理措施。这是因为，加压包扎浮 动胸壁纠正其反常呼吸运动和用敷料或不透气胶垫包扎开放性伤口，变开放性气胸为闭合性气 胸，防止纵隔摆动引起循环呼吸障碍是最简单而有效的措施。这二步处理好了，有利于呼吸循环 的改善，防止休克继续恶化。另外，考虑到创伤、休克几乎互相关联和在休克情况下缺氧的必然 性，快速输血、输液、吸氧是非常必要而又紧急的抢救措施，相对于此，左胸闭式引流则是第二 步，气管切开、 开胸探查更是以后对病情进一步了解后确定属于必要时才考虑的，而半坐卧位对 休克病人是不允许的。 3.提问：
22、询问伤情时还应重点了解哪些情况？ A昏迷 B呕吐 C咳血 D小便 E受伤体位 F搬动方式 G伤前健康状况 H家族遗传病史 答案： ABCD 4.提问：体格检查时，还应重点检查哪些项目？ A瞳孔 B气管 C胸壁 D心、肺 E肝、脾 F脊柱 G四肢 H膝腱反射 I病理反射 J颈静脉 答案： BCDEFJ 解题思路：作为医生，即使在急诊室，对于胸部外伤，只掌握病历摘要中的资料是不够的。在做 完紧急处理后或在处理的同时，应了解更多与伤情密切相关的情况，但又不是漫无边际的撒大网， 而是重点突出、有的放矢，应围绕着摘要中几个特点，简要、准确而又相对全面地询问和检查。 该伤者从4 米高处跌下和有明显呼吸循环
23、障碍是其两大特点。询问伤情应围绕这两方面，一是 要相对全面，不致使重要伤情遗漏。二是对重要的症状、体征应更深入地了解。这样，询问伤者 有无昏迷、呕吐、咳血及小便情况，查气管有无偏移，胸壁有无气肿，心肺肝脾的四诊以及颈静 脉充盈情况，以排除有无头颅、腹部脏器、泌尿系损伤、脊柱骨折和进一步了解胸部伤情都应该 的，只要抓住急诊室这个特定环境和提问中“ 重点 ” 二字的限制，便不难做出以上选择。 5.提问：你认为急诊应优先申请哪些辅助检查？ A站立位胸片 B肝、肾功能 C肺功能 D血气分析 E心电图 F尿常规 精品文档 . G血常规及血型 H全身 CT I超声心动图 答案： G 解题思路：简单、准确的
24、询问和重点体格检查固然重要，但现代科学的发展，使得医学上能借助 多种辅助检查让临床工作者更快速准确地判断伤情。作为急诊，原则上应优先选择快速、简便、 有特异性、费用少、可行的检查，而不是大包围，什么检查都一起上，既花冤枉钱又延误诊断时 间甚至殃及生命。 这一问便是考察这一能力。对高处跌下的伤员，全身各个脏器都可能受伤，但你不可能每个脏器 都要用辅助检查排除之，而是要紧紧联系你所考虑的诊断且急需通过辅助检查证实的那些项目， 另外还应考虑到，你马上要采取的抢救措施中，需要做的一些准备项目。具体到本伤员，表现的 是急性呼吸循环障碍，胸部伤突出，X 线平片是必不可少的；但病人处于休克状态，不能站立位
25、照片。血型和血常规应优先检查，因为对一个创伤性休克者少不了要输血，应该优先准备。尿常 规是简单而又重要的排除泌尿系创伤的项目，但作为优先考虑则不必，因为若严重损伤则肉眼血 尿是直观的指标。血气分析、心电图对掌握伤情都有很大帮助，在大医院这是必须做的，但限于 条件，在小医院有时难于办到，因此这两项选择可作为无效答案。至于肝、 肾功能， 肺功能测定， 全身 CT 检查，超声波检查，则是不必优先考虑的，有些甚至是根本不可能做到的（病人已呈休 克状态 )。 6.提问： “ 反常呼吸征 ” 的胸廓改变是： A吸气时受伤胸廓塌陷 B呼气时受伤胸廓塌陷 C吸气时受伤胸廓隆起 D呼气时受伤胸廓隆起 E吸气时受
26、伤胸廓无改变 F呼气时受伤胸廓无改变 答案： AD 7.提问：开放性气胸时纵隔的位置变化是： A吸气时偏向患侧 B呼气时偏向患侧 C吸气时回至原位 D呼气时回至原位 E吸气与呼气时均偏向患侧 F吸气与呼气时均偏向健侧 G吸气时偏向健侧 H呼气时偏向健测 答案： DG 解题思路： 这两问是考察胸心外科专业的一般基础知识，回答这两道题不难。前一问 “ 反常呼吸 ” ， 顾名思义， 这是相对正常呼吸而言的，只要懂得正常呼吸时胸廓在吸气和呼气状态时的改变，便 能知道 “ 反常呼吸 ” 时胸廓之改变，显然选择第1、 4 项是对的。至于后一问，开放性气胸时纵隔 的位置变化， 必须熟悉开放性气胸发生后，在吸
27、气或呼气状态下两侧胸腔压力的变化和与外界压 力的关系。 吸气时健侧胸膜腔内负压增加，伤侧胸膜腔因有伤口和外界相通，其压力仍为大气压， 两侧胸膜腔内压力不平衡，纵隔被推向健侧；呼气时，健侧胸膜腔内压力增高，而伤侧胸腔内压 力变化不大， 纵隔又返回原位。因伤侧胸膜腔压力最小也只能等于大气压，故纵隔仅能回至原位。 这一问很容易选择呼气时纵隔移向患侧这一项，这是对上述关系不够了解的缘故。 精品文档 . 8.提示：伤后无昏迷、呕吐，曾咳血两口，瞳孔正常，颈静脉无怒张，气管右移，左胸壁少量皮 下气肿，心浊音界右移，心率120 次分，律齐，心音弱，无杂音；腹不胀，无压痛，肝浊音 界存在，肠鸣音存在；Hb70
28、g L，仰卧位胸部X 线照片报告为左侧中等量血胸，双肺可疑肺挫 伤，左侧多根多处肋骨骨折。 提问：根据胸片报告及提示，你认为胸片的表现是。 A纵隔向右移位 B左下胸外高内低弧形致密阴影 C多根多处肋骨骨折 D双侧膈影清晰 E右肺散在密度不均阴影 F双肺大片毛玻璃样阴影 G左胸可见气液平面 H心影增大各弧度清晰可见 答案； ACE 解题思路： 这一问是考察考生实际读片能力。提示中已下了胸片的结论，而要求考生反过来思考 其 X 线表现，答题时应注意几点：照片时体位是仰卧位而不是站立位；左侧中等量血胸； 肺挫伤可能；左侧多发性肋骨骨折。答题时应同时考虑上述几点在X 线上的表现及其相互 影响。八项选择
29、中第1、3、5 项是正确的。第2、7 项是忽视了伤者照片时的体位，因为血胸或 血气胸在仰卧位照片时是不能显示这两项特征的。第4、8 项则忽视了左侧血胸对膈面和心影显 示的影响，而第6 项是未区分单纯性肺间质水肿和并有肺损伤出血以及血胸掩盖时的X 线征象， 单纯性肺间质水肿，肺呈毛玻璃样改变，但肺挫伤时，则是散在的密度不均的阴影，而且受左侧 血胸的影响不可能显示左肺有无挫伤或间质肺水肿的X 线征象。 提示：入院第一天，经胸部加压包扎，固定浮动胸壁，左胸闭式引流，封闭胸部开放性创口及快 速补足血容量后，血压逐渐升高， 并稳定在9660mmHg （12.8 8kPa)以上， 心率 124 次分， 但
30、呼吸困难依存，呼吸24 次分，有时咳血痰，动脉血气分析报告：PH7.45 ，PCO2.gif3.5kP a，PO2.gif9kPa，BE3mmol L，SO2.gif94 。 9.提问：此时呼吸困难的最可能原因是： A“ 连枷胸 ” 处理不理想 B肺挫伤 C呼酸 + 代酸 D血气胸未消除 E心包填塞 F感染 G休克未纠正 答案： AB 10.提问：此时合理的处理是： A肋骨断端牵引固定 B使用呼吸兴奋剂 C联合大量抗生素 D加快输血输液速度 E纠正呼吸性酸中毒 F心包引流 G使用呼吸机 精品文档 . 答案： AG 解题思路： 提问前有一提示，说明经初步急救处理后的病情变化：胸部加压包扎纠正了反
31、常呼 吸运动；左胸闭式引流排尽了血气胸；开放性胸部伤口封闭则去除了纵隔摆动对循环的影响； 血容量已补足；循环基本稳定，脉压差不小；呼吸困难是突出表现；血痰；血气分析 显示低氧血症和过度通气。显然这些提示表明目前的呼吸困难与接诊时的开放性气胸、血胸、 创 伤性休克无直接关系，循环功能稳定、脉压不小表明心包填塞可能性不大，因伤后第一天，感染 还不至于发生， 至少还不可能是呼吸困难的主要原因。而呼酸、 代酸根本不存在，因此应考虑 “ 连 枷胸 ” 处理不当和肺挫伤的可能，这正是前一问的正确答案。对“ 连枷胸 ” 的处理一般有三种措施： 以牵引为主的各种外固定（对浮动胸壁加压包扎是其中一种，但可使胸壁
32、运动受限，胸腔容积 缩小，因此只是在紧急之时采用的权宜措施，对不合并肺挫伤者它是可行的。)；呼吸机正压 辅助呼吸的内固定；开胸手术，骨折处肋骨断端内固定。对于本例， 其合理的处理应是后一问 的第 1、7 项，特别是呼吸机应用，正压呼吸既起内固定作用，又可以解除胸部加压包扎，使浮 动胸壁隆起， 增加肺容积， 且肺挫伤又是使用呼吸机的适应证。对肺挫伤要限制入水量而不应加 快输液速度。因此，第2 至 6 项都是不必要或者是错误的。 11.提问：该伤员确诊为肺挫伤，下列什么措施是合理的？ A尽快补充胶体液（以白蛋白为主) B应用大量激素 C加强抗生素 D应用呼吸机，但不宜用PEEP，以免造成气胸 E定
33、期使用两种以上呼吸兴奋剂 F定期肺灌洗，清除血块及分泌物 答案： C 解题思路：关于肺挫伤，在胸外伤救治中这是一大难题，处理不当很容易演变为ARDS。而且在 胸外伤中又往往被气胸、血胸、连枷胸和心包积液（填塞)等伤情掩盖而漏诊，以致延误治疗。 对肺挫伤的处理一向分歧较大，但有几点是肯定的，呼吸机的应用，PEEP 是绝对适应证； 预防或治疗感染；限制输入水量，特别是输液速度不能太快。而是否使用激素和白蛋白仍未定 论，掌握了这些原则，就能选择合理的答案。 12.提示：施行气管切开，应用呼吸机治疗（容量控制方式)，VT550ml ，R16 次分， PEEP8cm H2.gifO ，FiO2.gif6
34、0，两天后复查动脉血气分析：pH7.24 ，PO2.gif12kPa，PCO2.gif8k Pa， BE+6mmol L，SO2.gif96 。 提问：根据血气分析报告，此时最大的可能是： A代谢性酸中毒 B代谢性碱中毒 C呼吸性酸中毒 D呼吸性碱中毒 E代酸 + 呼碱，以代酸为主 F呼酸 + 代碱，以呼酸为主 G呼酸 + 代酸 答案： C 解题思路：此问考察考生对血气分析的判断能力。一般而言，按以下顺序进行分析：首先看p H 值，判断是否存在失代偿性的酸、碱中毒。PH7.45为碱中毒；看PC O2.gif 和 BE，判断是呼吸性抑或代谢性酸、碱失衡。前者为呼吸性指标，后者为代谢性指标， PC
35、O2.gif 正常为 4.66.1kPa ，一般以 5.3kPa 为准， BE 正常为全 3mmol L；pH 与 PCO2. 精品文档 . gif 、HCOz3-.gif 结合分析判断原发性因素。有两条定律很有帮助。定律1：PCO2.gif 10 mmHg （ 1.33kPa) ，pH 0.08 单位。以pH7.40 、PCO2.gif40mmHg（5.3kPa) 为参照指标。 定律： pH 0.15 单位，都是碱10mmol L 的结果。如何应用？就本例而言，血pH7.2 4（5cm ） E发生于50 岁以上男性的肺癌 显示答案正确答案： D 73. 闭合性肋骨骨折，说明肺或支气管有损伤的
36、一项是：() A伤侧肺呼吸音减弱 B伤侧肺有啰音 C伤侧皮下气肿 D透视伤侧胸腔积液 E发生于50 岁以上男性的肺癌 显示答案正确答案： C 74. 在多发性损伤的急救处理中，应首先处理的紧急情况是：() A张力性气胸 精品文档 . B四肢骨折 C肺挫伤 D肋骨骨折 E发生于50 岁以上男性的肺癌 显示答案正确答案： A 75. 胸膜下界在锁骨中线处相交于：() A第六肋 B第八肋 C第十肋 D第九肋 E发生于50 岁以上男性的肺癌 显示答案正确答案： B 76. 胸部损伤中对呼吸和循环生理危害最显著的是：() A开放性气胸 B纵隔及皮下气肿 C张力性气胸 D闭合性气胸 E发生于50 岁以上男
37、性的肺癌 显示答案正确答案： C 77. 急性全脓胸闭式引流的最佳部位是：() A锁骨中线第二肋间 B胛线第七肋间 C腋前线第六肋间 D腋中后线第七或八肋间 E发生于50 岁以上男性的肺癌 显示答案正确答案： D 78. 早期中央型肺癌诊断率最高的检查方法是：() A纤维支气管镜检查 B纵隔镜检查 C转移灶活组织检查 D胸水检查 E发生于50 岁以上男性的肺癌 显示答案正确答案： A 79.Pancoast瘤是指： () A癌肿位于肺门处 B癌肿侵犯喉返神经 C癌肿产生某些内分泌物质 D癌肿引起肌无力 精品文档 . E癌肿位于上叶顶部胸廓入口处 显示答案正确答案： E 80. 贲门失弛缓症在消
38、化道钡餐上的典型征象是：() 让我再想想！ A食管高度扩张 B有液平面 C有充盈缺损 D下段呈鸟嘴状 E癌肿位于上叶顶部胸廓入口处 显示答案正确答案： D 81. 女性， 40 岁，不慎跌倒摔伤胸部，诉胸痛。查体：左侧胸壁局部压痛，未见其他阳性体 征。胸片示左侧第6 肋骨骨折，对位良好，未见肺压缩，两侧肋膈角清晰。合适的处理为 A抗感染治疗 B气管切开术 C胸腔闭式引流术 D对症处理，定期复查胸片 E气管前筋膜切开引流 显示答案正确答案： A 82. 有关食管憩室，下列描述中错误的是哪一项 AZenker 憩室好发于Killian三角 B膨出型憩室多有食物存留 C食管中段憩室大多无症状 D含有
39、食管壁全层结构的称为假性憩室 E牵引型憩室好发于气管隆突水平 显示答案正确答案： A 83. 肋软骨炎是指 A肋软骨结核 B肋软骨化脓性炎症 C非特异性肋软骨炎 D肋骨骨髓炎累及肋软骨 E肋软骨退行性病变 显示答案正确答案： D 84. 女性， 30 岁，主因胸闷、胸痛伴声音嘶哑2 个月来医院就诊。查体：甲状腺下极不能扪 及。胸片示上纵隔影增宽。最可能的诊断是 A淋巴瘤 B神经源性肿瘤 C支气管囊肿 D食管囊肿 E胸骨后甲状腺肿 精品文档 . 显示答案正确答案： E 85. 小细胞肺癌的特点是 A常见于男性 B是发病率最高的肺癌病理类型 C多为周围性肺癌 D是恶性程度最高的肺癌 E对放疗和化疗
40、不敏感 显示答案正确答案： D 86. 男性， 32 岁，反复咳脓痰10 余年。胸部CT示左下肺背段、后基底段及左上肺舌段柱状 支气管扩张，经抗生素治疗及体位排痰，现体温、血象正常，痰量30mld。下一步治疗应 选择 A继续抗生素治疗 B雾化吸入 C继续体位排痰 D应用祛痰剂 E手术治疗 显示答案正确答案： A 87. 开放性胸外伤的诊断依据是：() A仅胸壁有创口 B支气管断裂 C多发性肋骨骨折 D胸壁有创口并伴有呼吸困难. 紫绀及休克 E发生于50 岁以上男性的肺癌 显示答案正确答案： D 88. 胸腔积液时放置胸腔闭式引流管常见的部位是：() A锁骨中线第2 肋间 B锁骨中线第1 肋间
41、C腋中后线第68 肋间 D肩胛下角线第8 肋间 E发生于50 岁以上男性的肺癌 显示答案正确答案： C 89. 一患者在人群拥挤时跌倒，遭到踩踏致伤。检查发现头. 颈. 上胸部点状出血，考虑：() A皮肤挫伤 B肺挫伤 C肺爆震伤 D创伤性窒息 E发生于50 岁以上男性的肺癌 精品文档 . 显示答案正确答案： D 90. 诊断张力性气胸最充分的证据是：() A呼吸困难伴有严重皮下气肿 B伤侧胸部呈高调鼓音 C伤侧呼吸音消失 D胸膜腔抽出高压气体 E发生于50 岁以上男性的肺癌 显示答案正确答案： D 91. 周围型肺癌最常见的病理类型是：() A鳞癌 B腺癌 C小细胞癌 D大细胞癌 E发生于5
42、0 岁以上男性的肺癌 显示答案正确答案： B 92. 患者，女， 20 岁，心尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的隆隆样杂音，伴有 第一心音增强； 心律表现为节律不规则，第一心音强弱不一致，心率大于脉率现象。提示该 患者的风湿性心脏瓣膜病是：() A二尖瓣狭窄 B二尖瓣关闭不全 C二尖瓣狭窄并关闭不全 D二尖瓣狭窄并心房颤动 E发生于50 岁以上男性的肺癌 93. 关于脓胸下列哪一项是错误的？() A脓胸多为继发性感染 B结核性脓胸多属慢性脓胸 C脓胸的病程分早. 中. 晚三期 D脓胸的主要症状是高烧. 胸痛 E发生于50 岁以上男性的肺癌 显示答案正确答案： C 94. 除手术外，上段
43、食管癌最有效的治疗方法是：() A化疗 B放疗 C免疫治疗 D放置食管支架 E发生于50 岁以上男性的肺癌 精品文档 . 显示答案正确答案： B 95. 如食管癌病人的进行性吞咽困难症状突然消失，提示：() A食管癌穿孔 B食管痉挛解除 C部分癌肿坏死脱落 D食管水肿消退 E发生于50 岁以上男性的肺癌 显示答案正确答案： C 96. 周围型肺癌最常见的X线表现是： () A薄壁空洞 B肺野周围孤立性圆形块影 C肺叶不张 D肺野周围小片轮廓模糊影 E发生于50 岁以上男性的肺癌 显示答案正确答案： B 97. 血胸时放置胸腔闭式引流后，什么情况考虑有胸腔内进行性出血需开胸探查：() 让我再想想
44、！ A引流量连续4h，每小时超过100ml B引流量连续3h，每小时超过200ml C引流量连续2h，每小时超过100ml D引流量1h，超过 200ml E发生于50 岁以上男性的肺癌 显示答案正确答案： B 二、多选题 (X) 每道题有一个题目和四个以上备选答案, 答题时只许从给出的备选答案中选 择两个或更多的选项作为正确答案. （共 23 题） 98. 血胸时放置胸腔闭式引流后，什么情况考虑有胸腔内进行性出血要开胸探查：（） A引流量连续4h，每小时超过100ml B引流量连续3h，每小时超过200ml C引流量连续2h，每小时超过100ml D一次性引流超过1000ml 显示答案正确答
45、案： BD 99. 早期肺癌常见的症状有：（） A刺激性干咳 B胸闷气促 精品文档 . C胸痛 D痰中带血 显示答案正确答案： ABCD 100. 食管癌病理可分为： （） A髓质型 B蕈伞型 C溃疡型 D缩窄型 显示答案正确答案： ABCD 101. 肺小细胞癌的特点是： （） A肿瘤细胞生长快 B恶性程度高 C较早发生淋巴. 血行转移 D预后较差 显示答案正确答案： ABCD 102. 心肌保护液的灌注途径有：（） A升主动脉顺行灌注 B冠状静脉窦逆行灌注 C右房逆行灌注 D经血管桥灌注 显示答案正确答案： ABCD 103. 食管癌的诊断手段有： （） A食管拉网脱落细胞检查 B食管 X
46、线钡餐检查 C纤维胃镜检查 DCT检查 显示答案正确答案： ABCD 104. 早期食管癌的症状是： （） A吞咽哽噎感 B进行性吞咽困难 C胸骨后烧灼感 D食管内异物感 显示答案正确答案： ACD 精品文档 . 105. 慢性脓胸的治疗原则正确的是：（） A改善全身情况，消除中毒症状和营养不良 B消除致病原因和脓腔 C尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能 D胸膜腔反复穿刺抽脓 显示答案正确答案： ABC 106. 急性脓胸的直接感染可来自：（） A肝脓肿 B纵隔脓肿 C脓毒血症 D胸部穿透伤 显示答案正确答案： ABCD 107. 关于急性脓胸的治疗方法，下列哪项是正确的：（） A选用有效抗生素
47、 B胸腔穿刺抽脓液 C开放引流术 D全身支持疗法 显示答案正确答案： ABD 108. 需与肺癌进行鉴别诊断的疾病有：（） A肺结核球 B支气管肺炎 C肺部良性肿瘤 D恶性淋巴瘤 显示答案正确答案： ABCD 109. 关于单纯肋骨骨折，治疗的重点是：（） A止痛 B固定 C胸腔闭式引流 D防止并发症 显示答案正确答案： ABD 110. 中. 晚期食管癌食管X线钡餐检查可见： （） A明显的不规则狭窄和充盈缺损 B狭窄上方食管扩张 精品文档 . C食管黏膜皱襞整齐 D充盈缺损 . 龛影和软组织块影 显示答案正确答案： ABD 111. 缺血再灌注损伤的发生机制主要与下列哪些因素有关：（） A无复流现象 B钙超载 C白细胞浸润 D氧自由基损伤 显示答案正确答案： ABCD 112. 下列哪项是张力性气胸的临床表现：（） A胸部广泛皮下气肿 B胸壁反常呼吸运动 C气管内健侧移位 D极度呼吸困难 显示答案正确答案： ACD 113. 支气管扩张的主要临床表现有：（） A反复发作的咳嗽 B咳黏液脓性痰 C咯血 D发热 显示答案正确答案： ABCD 114. 下列哪项是开放性气胸的临床表现：（） A气促 . 呼吸困难 B听诊呼吸音减弱 C气管内健侧移位 D呼吸时听到吹瓶音 显示答案正确答案： ABCD 11